Жолт ДУБРАВЦІК, Джула ПЕЦІ, Янош НОВАК
15 серпня 2011 р.
«Міжнародний симпозіум щодо ускладнень при ГІ-ендоскопії» вперше відбувся 25-26 червня 2009 р. У Ганновері. Девіз заходу - "Давайте поговоримо про це!" - поговоримо про це. Спікерами були всесвітньо відомі представники своєї справи. Далі наводиться короткий підсумок нашого досвіду.
Під ускладненням (також відомим як зворотна подія) в даному випадку мається на увазі небажана подія, пов'язана з ендоскопічною процедурою, яка є шкідливою для пацієнта. Це збільшує час обстеження і вимагає додаткових діагностичних або терапевтичних етапів. Це може бути передбачуваним або непередбачуваним. Ускладнення може виникнути до, під час або навіть після тесту.
На відміну від них, передбачувані, але несподівані події, які негайно розпізнаються та виправляються, просто називають інцидентами. У цьому випадку пацієнта не ставлять у невигідне становище і не виключає завершення запланованої ендоскопічної процедури, але це не обов'язково збільшує його час. Таким чином, це не досягає тяжкості ускладнення, але також рекомендується задокументувати це.
Документальна дисципліна та дотримання обов'язку надання інформації неодноразово піднімалися. Перед початком ендоскопічного обстеження пацієнт повинен бути проінформований (бажано письмово) про можливі ускладнення, покладаючись частково на літературу, а частково на особисту статистику. Підписання форми згоди в будь-якому випадку є юридичним обов’язком.
Юридична відповідальність за виникнення ускладнення також повинна розглядатися лише в тому випадку, якщо немає вагомої згоди або недбалість може бути виявлена під час догляду за пацієнтом. Нам потрібно повідомити пацієнта та його родичів про саме ускладнення та очікуване лікування, навіть якщо це сталося випадково. Важливим моментом є те, що ускладнення слід підготувати і визнати, щоб на початку можна було застосувати адекватне лікування.
У пацієнтів старшого віку частіше розвиваються ускладнення. Приблизно до половини основних ускладнень під час ендоскопії є серцево-легеневі події, які в першу чергу пов’язані із седацією через гіпоксемію. Пацієнти старше 60 років у 4,5 рази частіше роблять це. Слід очікувати цього більше у чоловіків, у 2,9 рази частіше. Не слід забувати і про супутні захворювання. Фактори ризику включають серцево-легеневу хворобу, ожиріння, коагулопатію, діабет та ниркову недостатність.
Роль високого кров'яного тиску цікава. Кровотеча після поліпектомії виявляється в 5,6 рази частіше у пацієнтів з гіпертонічною хворобою протягом 2 тижнів після втручання, ніж у нормотензивних пацієнтів.
Звичайно, загалом, чим інвазивніше обстеження, тим більша ймовірність ускладнення.
Найбільш відомими ускладненнями колоноскопії є кровотечі та перфорація. Вони трапляються менше 1-2 частин на тисячу, однак, якщо також проводиться поліектомія, це співвідношення збільшується: перфорація відбувається в 0,01-0,2%, а кровотеча в 0,9-2,7%. В останньому випадку лікування повинно бути переважно консервативним, включаючи підтримку кровообігу, корекцію умов згортання крові та ендоскопічну або навіть ангіографічну кровотечу.
Виконуйте хірургічне втручання лише в крайньому випадку. У разі перфорації ми повинні розрізняти негайну перфорацію, коли отвір закривається негайно, під час сеансу з поліектомією, ендоскопічно. У таких випадках на додаток до призначення антибіотика широкого спектру дії необхідний ретельний моніторинг стану пацієнта. Нам потрібно повідомити хірурга, але просто повідомити його, щоб він був у режимі очікування, якщо він все одно йому це потрібно.
Ситуація інакша, якщо перфорацію закрити неможливо або якщо вона виникає пізно (через 1-5 днів). У таких випадках слід звернутися за хірургічною допомогою до місцевого перитоніту, який вже розпочався або розвинувся. Для його профілактики важливо використовувати добру та спокійну техніку, оволодіти та застосовувати контрольовані рухи правою/лівою рукою, щоб уникнути надмірного надходження повітря та сили.
Окремий випадок - подвійна балонна ентероскопія. Загалом тут також можна сказати, що ускладнення набагато менше у випадку простого діагнозу, ніж у випадку терапевтичної ентероскопії (1,1 проти 4,3%). У той же час можна констатувати, що у зв'язку з терапевтичною ентероскопією частота ускладнень набагато вища, ніж у терапевтичної колоноскопії (4,3% проти 1,2%). Також видається впевненим, що метод подвійного балона в цьому відношенні є більш вигідним, ніж метод одного балона (1,1 проти 2,5%).
На додаток до загальних ускладнень ендоскопічних процедур, згаданих вище, підвищення рівня амілази та панкреатиту тут відносно поширені. Щоб цього не сталося, рекомендується звести час випробування до мінімуму, перевірити маневри втягування під час відсіву, уникнути надмірного укорочення та розпочати надування повітряних куль лише під стрічкою Трейца.
Ендоскопічне ультразвукове дослідження (EUS) розглядалося окремо. Специфічні для тесту ускладнення включають такі загальні, як перфорація, кровотеча та гострий панкреатит, і рідкісні, такі як інфекція, проліферація пухлинних клітин, жовчний перитоніт та холангіт. Під час діагностичного EUS очікується майже лише перфорація (0,018-0,15%). Звичайно, це може траплятися і при терапевтичному EUS. Взагалі, ендосонографія представляє більш високий ризик з кількох причин. З одного боку, інструмент товщі, кінець довший і багатший, ніж у гастроскопа, а у випадку лінійного ультразвуку оптика також виглядає боком, крім того, час огляду довший і досвіду зазвичай менше з цим. Кровотеча (0,19-6,0%) та гострий панкреатит (0,4-2,35%) практично виникають лише при EUS-FNA (аспірація тонкої голки).
Ретельний підбір пацієнта, обстеження за відповідними показаннями, профілактична гастроскопія, адекватна седація, обережна техніка та належна перевірка, корекція коагулопатії перед FNA та профілактичні антибіотики при кістозних ураженнях та профілактичні антибіотики під час FNA є важливими для їх профілактики. контроль.
Як один з найбільш інвазивних методів, ендоскопічна резекція слизової оболонки (ЕМР) та ендоскопічна підслизова дисекція (ЕРС) несуть потенціал для більшості ускладнень. Найпоширенішими є кровотеча, перфорація та стриктура. Негайна кровотеча під час дослідження трапляється у 20% випадків, які, як правило, контролюються ендоскопічно, але пізня кровотеча трапляється і до 0-9%. Перфорація - не рідкість, 3-5%. Подібно до згаданого при колоноскопії, тут також спершу слід спробувати консервативне лікування.
Ще однією значною небезпекою, яку слід згадати, є розвиток стриктури (0-90%). Цього можна запобігти, уникаючи кругової резекції. Дуже важливо набути правильних навичок, а також правильного вибору екіпіровки (гачок-ніж рекомендується для початківців) та спокійної техніки (не поспішати).
Одним з найбільш суперечливих, найменш консенсусних, але більш технічних досліджень є ERCP (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія). Найбільш частими ускладненнями є панкреатит, кровотеча та перфорація, і все це найчастіше можна лікувати консервативно. Найважливіший момент - це правильний навик. У тих, хто виконує 1 або менше папіллотомій на тиждень, спостерігається більш високий рівень ускладнень як загального показника (11,1 проти 8,4%), так і серйозних ускладнень (2,3 проти 0,9%) і невдалого дренажу жовчних шляхів (5,4 проти 1,2%).
Тут слід зазначити важливість ендоскопічного тренінгу. Усі погоджуються, що це дуже важливо, але немає єдиної думки щодо найкращого методу навчання, показників та форми навчання для засвоєння нових навичок. Це, безумовно, двоступеневий процес: з одного боку, набуття навичок та належної кваліфікації, а з іншого боку, підтримка цих навичок.
Зовсім недавно недостатньо довести свою майстерність простими «цифрами». Все частіше на перший план виходить той факт, що нам потрібно зосередитись на «результаті», тобто нам потрібно контролювати успішність дослідження та ускладнення. Ось чому важливо знати та документувати ускладнення.
І останнє, але не менш важливе, слід також згадати ендоскопічних асистентів. Вони також повинні знати про ендоскопічні процедури, їх можливі ускладнення та способи їх запобігання та лікування. По суті, це починається з седації. Вони повинні знати використовувані препарати, їх побічні ефекти, їх антидоти. Вони також повинні бути знайомі з реанімацією. Інструменти, необхідні для обстеження, включаючи ті, що необхідні для профілактики та лікування можливих ускладнень, повинні бути належним чином підготовлені. Командна робота важлива для ефективної та неускладненої ендоскопії.
Підсумовуючи, багато статистичних даних уже відомо, але є ще багато деталей, які потрібно уточнити та уточнити. Адекватне навчання, тестування на основі суворого дотримання показань, попередня оцінка та корекція факторів ризику, а також застосування розважливих і точних методів є важливими для профілактики ускладнень. І якщо це відбувається небажано, нам слід знати шляхи, межі та обмеження лікування. Командна робота є важливою, до прийняття рішення повинні бути залучені хірурги, але ми можемо контролювати все нові і нові ускладнення консервативним способом.
Іншим важливим моментом є інформація, як до слідства, так і після будь-якого ускладнення. І нарешті, точна, якомога детальніша документація, а також обговорення та аналіз зібраних даних також мають вирішальне значення. Ускладнення слід не приховувати, а вчитися на них. "Ендоскопічна лабораторія, яка не має ускладнень або не працює, або не говорить правду (Х. Д. Аллешер)".
Д-р Жолт Дубравчік
Лікарня місцевого самоврядування Бач-Кішкун, Кечкемет
Доктор Джула Печі
Лікарня Кароліна, Мошонмадьяровар
Доктор Янош Новак
Лікарня Панді Калмана, округ Бекес, Дьюла