Десятиліттями відомо, що антикоагулянтну терапію застосовують при венозній тромбоемболії. Однак з точки зору деталей застосовувати це правило в клінічній практиці далеко не просто з ряду об’єктивних та суб’єктивних причин.

визначають

Мета цього дослідження вивчення цих причин, і консультування для практикуючого лікаря, хто не повинен орієнтуватися в лабіринті відповідної літератури. Я здебільшого намагаюся дати найбільш вірогідну відповідь на спірні питання, обґрунтовуючи причини, лише коротко згадаю менш суперечливі теми.

У будь-якому випадку, відбувається початкова терапія гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (тромболізис, тромбектомія, гепарин, новий прямий антикоагулянт тощо), тоді пацієнт повинен отримувати антикоагулянтну терапію. Існує загальна думка, що це повинно тривати принаймні 3 місяці у всіх випадках, особливо якщо оклюзія сталася в проксимальних венах (v. Iliofemoralis, v. Poplitea). Антикоагуляція може значно зменшити ризик рецидиву, полегшити процес реканалізації та, таким чином, пригнічувати розвиток посттромботичного синдрому. З цього приводу також є згода користь від лікування антикоагулянтами протягом 3 місяців перевищує його безсумнівний ризик, що відбувається переважно при епізодах кровотечі. Слід наголосити на згаданому співвідношенні користь/ризик, оскільки тоді ми завжди приймаємо рішення про продовження антикоагулянтного лікування на основі його розгляду.

Бувають випадки, в яких нам не потрібно багато важити. Якщо тромбоз повторювався кілька разів або є відоме основне захворювання, схильне до тромбозу, як от. антифосфоліпідний синдром (APS) або злоякісне утворення, антикоагулянтну терапію слід продовжувати. Для тромбозів зі злоякісним фоном застосовують гепарини з низькою молекулярною масою (НМГ) не тільки через часту клінічну резистентність до кумарину (тобто рецидив виникає при відповідному INR), але й тому, що гепарини можуть впливати на сам злоякісний процес прогресування також гальмується.

Однак якщо у нас не буде такого аргументу „однозначно продовжувати”, виникнуть проблеми. По-перше, тому що ми точно не знаємо, чи це справді перший тромбоз пацієнта, чи насправді не існує нерозпізнаної основної пухлини чи іншого схильного основного захворювання. Дані підручника показують, що тромбоз глибоких вен часто протікає без будь-яких характерних клінічних симптомів; в кращому випадку початкові симптоми посттромботичного синдрому, в гіршому випадку легенева емболія зі смертельним результатом може бути першою ознакою тромбозу глибоких вен. При злоякісних пухлинах тромбоемболія також передує рокам за клінічними ознаками, що безпосередньо свідчать про пухлину. Тому, якщо ми вирішимо продовжувати чи зупинятися, спочатку ми спробуємо з’ясувати це питання; шукати початкові симптоми посттромботичного синдрому, шукати пухлинний фон або інше основне захворювання. З їх допомогою, звичайно, ми можемо зробити це лише ймовірним, але ми не гарантуємо правильність свого рішення.

Сюди входять пацієнти з ранніми симптомами посттромботичного синдрому, які мають в анамнезі залишки тромбу в ураженій вені за допомогою інструментального обстеження і мають більший ризик рецидиву тромбозу через свою вагу та вік. Найбільшою допомогою у вирішенні проблеми є повторне визначення рівня D-димеру; збільшення рівня D-димеру, що свідчить про внутрішньосудинну коагуляцію після припинення антикоагуляції, вказує на те, що у пацієнта ймовірно розвинеться новий тромбоз, тому необхідна безперервна антикоагуляція (4).

Для продовження тривалої антикоагулянтної терапії антикоагулянти кумаринового типу (аценокумарин, варфарин) як і раніше є препаратами першої лінії проти нових антикоагулянтів прямої дії, головним чином через набагато нижчі ціни (5). Для лікування кумарином не недолік, але перевагою є можливість регулярного контролю, і з яких лише одним елементом є визначення INR, яке повинно проводитися з інтервалами. Пацієнт поруч (Точка догляду) протромбіновий час із простого зразка крові, взятого з кінчиків пальців пацієнта (INR) визначення, що приносить величезну користь не тільки для пацієнта, але й для суспільства в цілому, враховуючи зростаючу потребу в тривалій антикоагулянтній терапії. Однак розповсюдження цієї методики виходить за межі контролю лікування кумарином і може бути фактором розвитку медичного обслуговування в усьому світі (6).

На додаток до об'єктивних показань, що виправдовують тривалу антикоагуляцію, розглянемо її суб'єктивні умови. Бажання пацієнта співпрацювати, інтелект та інші здібності значною мірою впливають на рішення, про більшість з яких ваш лікар має достатньо інформації. Тому професіоналізм та співпереживання лікаря загальної практики є визначальним фактором якісної довгострокової антикоагуляції.

Література

  1. Kearon C. та співавт .: Антитромботична терапія при ВТЕ: антитромботична терапія та профілактика тромбозів. 9-е видання: Американський коледж лікарів з грудної клітини, що базується на фактичних даних. Скриня, 2012; 141 (2 додаткові): 419S-494S
  2. Лальмохамед А. та ін.: Тривале амбулаторне вживання антагоністів вітаміну К та ризик венозної тромбоемболії у пацієнтів із загальною заміною стегна або коліна. Дж. Тромб. Гемост., 2013; 11: 642-650
  3. Sas G. et al.: Пригнічення коагуляції при тромбозі вен. Н. Енгл. J. Med., 1991; 324: 1288-1289
  4. Cosmi B. та співавт .: D-димер та залишкова обструкція вен як фактори ризику рецидивів під час та після відміни антикоагулянта у пацієнтів із першим епізодом спровокованого тромбозу глибоких вен. Тромб. Гемост., 2011; 105: 837-845
  5. Анселл Дж.: Нові пероральні антикоагулянти не слід застосовувати як засоби першої лінії для запобігання тромбоемболії у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Тираж, 2012; 125: 165-170
  6. Яні IV. Та ін.: Як тестування на місці може допомогти інноваціям у глобальному здоров’ї. Н. Енгл. J. Med., 2013; 368: 2319-2324