Синдром антифосфоліпідних антитіл (АФС) - це одна з найпоширеніших набутих гемофілії, при якій тромбоз може розвинутися як в артеріальній, так і в венозній областях.

антикоагулянтна

Синдром антофосфоліпідних антитіл (АФС) - це аутоімунне захворювання, що характеризується наявністю клінічних ознак тромбозу або ускладнень вагітності на додаток до антифосфоліпідних антитіл у плазмі крові. APS - одна з найпоширеніших набутих гемофілії, при якій тромбоз може розвинутися як в артеріальній, так і в венозній областях. Якщо симптоми виникають у випадках, коли відсутні клінічні дані про інші аутоімунні захворювання, ми говоримо про первинний АФС, тоді як інші аутоімунні захворювання (найчастіше системний червоний вовчак [СКВ]) вважаються вторинними АФС у фоновому режимі.

Антифосфоліпідні антитіла можна розділити на дві групи: 1) антикардіоліпінові антитіла та 2) антикоагулянтні вовчакові антитіла.

Клінічна картина

Венозний або артеріальний тромбоз

Загалом, тромбоз глибоких вен (ТГВ) є найпоширенішим проявом, із частотою захворюваності від 29 до 55% на основі середнього спостереження приблизно 6 років. Крім ТГВ, рівень легеневої емболії може досягати 50%. Крім того, можуть бути уражені кровоносні судини ока, нирок, селезінки, печінки та брижі.

Найпоширенішими наслідками артеріальної оклюзії є інсульт та ТІА (транзиторна ішемічна атака), на які може припадати до 23% усіх тромботичних подій, пов’язаних з АФС. Тромбоз артерій може також виникати в коронарних артеріях серця, а також у брижових та периферичних судинах.

Критерій класифікації антифосфоліпідного синдрому (критерії Саппоро)

Клінічні критерії: 1) судинний тромбоз (клінічні епізоди тромбозу артеріальних, венозних або дрібних судин будь-якої тканини чи органу) та 2) гестаційна захворюваність (одна або більше смертей невідомого походження у морфологічно здорових плодів на 10 тижні вагітності або поза ним; одне або кілька передчасних пологів у разі морфологічно здорового плоду на 34 тижні вагітності або після нього, або принаймні три викидні поспіль до 10 тижня гестації).

Лабораторні критерії: 1) антифосфоліпідні антитіла (наявність антикардіоліпінового IgG та/або изотипа IgM в крові при помірному та високому титрі; позитивний результат два і більше разів, з інтервалом не менше 6 тижнів); 2) вовчаковий антикоагулянт (наявність вовчакового антикоагулянта в крові 2 і більше разів з інтервалом не менше 6 тижнів; виявлення відповідно до рекомендацій Міжнародного товариства з тромбозів та гемостазу).

Наявність синдрому антифосфоліпідних антитіл можна чітко встановити, якщо виконано принаймні 1-1 клінічних критеріїв та лабораторних критеріїв.

Ретроспективні клінічні випробування при лікуванні синдрому антифосфоліпідних антитіл

Дослідження показали, що інтенсивна терапія варфарином (± низькі дози аспірину) з INR ˃3,0 у пацієнтів з АФС є більш ефективною для запобігання рецидивуючим венозним або артеріальним тромбозам, ніж низькі дози варфарину або аспірину окремо. На додаток до APS, існує більший ризик повторного тромбозу. Часта поява подій протягом 6 місяців після припинення лікування варфарином свідчить на користь тривалої терапії варфарином на користь АФС або тромбозу в анамнезі.

Показано, що помірне та інтенсивне лікування варфарином є більш ефективним у запобіганні повторним тромботичним подіям у пацієнтів з АФС, ніж варфарин або аспірин із низьким та середнім ступенем.

Інше дослідження показало, що лікування варфарином було більш ефективним у запобіганні повторним тромбозам артерій та вен, а інша тромботична подія була рідкістю у випадках, коли співвідношення протромбіну падало між 1,5 та 2,0. Це свідчить про те, що цільове значення для INR слід вибирати між 2,5 і 3,0.

Коли цільове значення для антикоагулянтної терапії після попереднього тромбозу було встановлено на рівні 3,5 у пацієнтів з АФС, не спостерігалося збільшення частоти внутрішньочерепних та летальних кровотеч. В одному дослідженні зростаючий ризик тромботичних подій з часом підтверджує необхідність підтримувати антикоагулянтну терапію протягом невизначеного періоду у випадках АФС з тромбозом в анамнезі. У випадку підтвердженого APS та попереднього тромбозу, варфарин слід розпочинати з цільовим показником INR 3,5. Єдиними винятками з цього можуть бути пацієнти, які раніше мали лише венозну подію або мають високий ризик кровотечі. В останніх випадках слід розглядати антикоагулянтну терапію меншої інтенсивності.

Перспективні клінічні випробування при лікуванні синдрому антифосфоліпідних антитіл

Високоінтенсивна терапія варфарином не є більш ефективною для запобігання повторним тромбозам у хворих на АФС, ніж варфарин середньої інтенсивності. Коли цільовий INR для терапії варфарином становить від 2,0 до 3,0, частота повторних тромбозів є низькою. Помірний варфарин є відповідним вибором для пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом.

У пацієнтів з APS високоінтенсивне лікування варфарином (3,0-4,5 INR) не є більш ефективним у запобіганні рецидивуючим тромбозам, ніж звичайна антикоагулянтна терапія, проте спостерігається більша частота незначних кровотеч (хоча частота ускладнень основних кровотеч не збільшується).

Потенційні фактори впливу

У групі пацієнтів з ішемічним інсультом наявність антикоагулянта вовчака або антикардіоліпінових антитіл під час 2-річного подальшого дослідження не підвищувало ризик тромботичних явищ та не змінювало реакцію на лікування варфарином або аспірином.

Підвищений титр антикардіоліпінових антитіл передбачав повторний епізод через 6 місяців після венозного тромбоемболічного епізоду. Пероральна антикоагулянтна терапія виявляється корисною при наявності супутніх антикардіоліпінових антитіл та венозної тромбоемболії.

Наявність антикоагулянта вовчака може впливати на протромбіновий час. Тому значення INR не відображають достовірно справжній ступінь антикоагуляції.

Наявність вовчакового антикоагулянта є сильним фактором ризику тромбоутворення, незалежно від місця та типу тромбозу. Антикардіоліпінові антитіла не вважаються настільки сильним фактором ризику тромбозу, як антикоагулянт вовчака. Титр антикардіоліпіну пов'язаний із співвідношенням шансів на тромбоз.