Fleseriu M, Hashim IA, Karavitaki N, et al. Гормональна заміщення при гіпопітуїтаризмі у дорослих: Керівництво з клінічної практики ендокринного суспільства. J Clin Ендокринол Метаб. 2016 листопад; 101 (11): 3888-3921. Epub 2016, 13 жовтня. PubMed PMID: 27736313.
Molitch ME, Clemmons DR, Malozowski S, Merriam GR, Vance ML; Ендокринне товариство. Оцінка та лікування дефіциту гормону росту у дорослих: керівництво клінічної практики Ендокринного товариства. J Clin Ендокринол Метаб. 2011 червня; 96 (6): 1587-609. doi: 10.1210/jc.2011-0179. PubMed PMID: 21602453.
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ
Це сукупність симптомів, ознак та лабораторних змін, спричинених дефіцитом одного або декількох гормонів гіпофіза. Дефіцит усіх гормонів називається пангіпопітуїтаризмом.
1) Новоутворення, розташовані в гіпофізі (аденоми, кісти), гіпоталамусі (краніофарингіома, гермінома), в області хіазми зорового нерва (менінгіома, гліома), метастази (переважно від раку молочної залози)
2) травми голови та ятрогенні ураження (інтраопераційні або вторинні після опромінення) гіпоталамуса, гіпофіза або його стовбура
3) розлади судинного походження, такі як післяродовий некроз гіпофіза (синдром Шихана), інсульт гіпофіза або аневризма внутрішньої сонної артерії
4) запальні ураження та інфільтрації типу гранульоми (саркоїдоз, туберкульоз, сифіліс, гістіоцитоз клітин Лангерганса, гранулематозний поліангіїт [гранулематоз Вегенера]), лімфоцитарний гіпофізит (аутоімунний), енцефаліт або менінгіт
5) вроджені порушення, пов’язані з розвитком (гіпоплазія, аплазія гіпофіза)
6) Дефіцит ізольованих гормонів: може впливати на ГР або гонадотропіни (при синдромі Каллмана: Дефіцит ГнРГ → гіпогонадотропний гіпогонадизм з аносмією). Ізольовані дефіцити АКТГ, ТТГ або PRL дуже рідкісні.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх
Клінічна картина залежить від віку початку гіпопітуїтаризму, етіології, тривалості захворювання та конкретного гормонального дефіциту → Таблиця 3-1.
У разі геморагічної апоплексії гіпофіза клінічна картина пов’язана з величиною крововиливу: головний біль з раптовою появою, що супроводжується нудотою, блювотою та порушеннями свідомості, пов’язана з підвищенням внутрішньочерепного тиску; порушення зору є наслідком стиснення хіазми зорового нерва; параліч окорухових м’язів свідчить про наявність гематоми в кавернозній пазусі. Існують симптоми внаслідок гострого гіпопітуїтаризму, серйозних неврологічних розладів у разі субарахноїдального або міжшлуночкового крововиливу, і навіть не виключено, що повне лікування аденоми відбувається в результаті її руйнування, що обумовлює послаблення вторинних симптомів надлишком гормонів.
Раптовий початок дефіциту АКТГ може бути викликаний руйнуванням гіпофіза в процесі інсульту, травми голови або нейрохірургічного втручання. Це пряма небезпека для життя (викликаючи наднирковий криз → розділ 11.1.3). Хронічний дефіцит АКТГ та вторинна адренокортикальна недостатність → Розділ. 11.1.2 може проявлятися підвищеною потребою в глюкокортикоїдах через стрес або запалення.
Симптоми посттравматичного гіпопітуїтаризму зазвичай розвиваються поступово, з чітким клінічним вираженням через рік після події.
30% пацієнтів, як наслідок травми голови, можуть постраждати від ураження гіпоталамусових супраоптичних ядер або задньої частки гіпофіза, що спричиняє дефіцит вазопресину, що в свою чергу призводить до розвитку нецукрового діабету → розд. 8.1.
Зверніть увагу на клінічні прояви вторинної недостатності периферичних залоз внутрішньої секреції (статевих залоз, щитовидної залози, надниркових залоз) або ознак, пов’язаних з дефіцитом гормону росту (у тих пацієнтів, які ще не закінчили зростання). первинної форми).
1. Лабораторні дослідження:
1) низький рівень гормонів периферичних залоз у сироватці у поєднанні зі зниженою концентрацією відповідних трофічних гормонів гіпофіза в сироватці крові
2) неадекватна секреторна реакція гормонів гіпофіза на різні подразники
3) при вторинній адренокортикальній недостатності електролітні зміни зазвичай не проявляються, на відміну від того, що відбувається при первинній (гіпонатріємія, гіперкаліємія та гіповолемія), оскільки секреція мінералокортикоїдів не змінюється, оскільки це залежить від системи ренін-ангіотензинової системи, а не від АКТГ .
2. МРТ селярної області: використовується для визначення причини ураження гіпофіза.
3. Поле зору: при підозрі на патологію в області хіазм зорового нерва.
Зниження секреції гормонів гіпофіза:
ТТГ та гонадотропіни: клінічні симптоми (гіпотиреоз та гіпогонадизм), зниження секреції периферичних гормонів, що не супроводжується підвищеною секрецією відповідного трофічного гормону гіпофіза.
АКТГ: базальна концентрація знижена або знаходиться в межах норми; Діагноз гіпопітуїтаризму свідчить про зниження концентрації кортизолу (концентрація АКТГ у плазмі крові у зразках крові, взятих одночасно вранці (основний симптом). Одним із методів скринінгу на вторинну недостатність надниркових залоз є визначення сироваткової концентрації кортизолу в вранці (з 8:00 до 9:00):
1) значення 414 нмоль/л (15 мкг/дл) виключає це
3) Значення в межах 83-414 нмоль/л (3-15 мкг/дл) вимагають проведення тесту ACTH; якщо потрібні подальші тести, щоб оцінити, чи достатня секреція АКТГ у відповідь на стрес → Розділ. 11.1.2 .
GH: Концентрація GH не збільшується ≥460 пмоль/л (10 мкг/л) під час гіпоглікемії (концентрація глюкози → глава 11.1.1, первинний гіпотиреоз → глава 9.1 або гіпергонатротропний гіпогонадизм. Зниження концентрації трофічних гормонів свідчить про вторинний гіпопітуїтаризм.
Відновне лікування
Гормональний дефіцит, що виникає внаслідок вторинної (гіпофізарної) або третинної (гіпоталамічної) недостатності, лікується однаково, тобто заміною відповідних периферичних гормонів.
1. Вторинна адренокортикальна недостатність: гідрокортизон → Розділ. 11.1.2.
2. Вторинний гіпотиреоз: L-тироксин в індивідуально скоригованих дозах (завжди після компенсації недостатності кори надниркових залоз). Збільшуйте дозу поступово, напр. напр. від 25 мкг до 75-100 мкг/день, залежно від клінічних проявів та концентрації вільного тироксину (FT4). Вимірювання ТТГ не є корисним для моніторингу терапії.
3. Вторинна недостатність статевих залоз
1) У чоловіків: дози слід встановлювати індивідуально, залежно від рівня тестостерону в сироватці крові в кінці інтервалів між ін’єкціями, а також від клінічної картини. Застосовують препарати тестостерону тривалої дії (ІМ тестостерону енантат у дозі 100 мг щотижня або 200 мг кожні 2 тижні) або тестостерону ундеканоат (глибокий ІМ і вливають дуже повільно в дозі 1000 мг кожні 10-14 тижнів), або швидкодіючі препарати (гель для зовнішнього застосування 50 мг/добу).
2) У жінок: послідовне лікування естрогенами та гестагенами до досягнення 50-річного віку.
4. Низький зріст у дитини: рекомбінантний гормон росту людини. Дефіцит гормону росту у дорослих з гіпопітуїтаризмом може бути показанням до замісної терапії.
1. Новоутворення гіпофіза
1) Хірургічне лікування: вибір методу у всіх випадках аденоми гіпофіза (за винятком пролактиноми), пухлини бурси Ратке та інших параселярних новоутворень (за винятком герміноми).
2) Фармакологічне лікування: дофамінергічні препарати у разі пролактиноми або аналоги соматостатину як препарат перед нейрохірургічним лікуванням у разі соматотропіноми або тиротропіноми.
3) Рентгенотерапія: вона показана у разі герміноми. Це також можна розглянути у випадках нехірургічних пухлин або рецидивів після радикальної нейрохірургії. Сучасні методи променевої терапії забезпечують менший ризик ускладнень.
4) Хіміотерапія: у разі метастазування в гіпофізі або як додаткове лікування у пацієнтів з хіміочутливими новоутвореннями ЦНС .
2. Геморагічна апоплексія гіпофіза
1) В/в глюкокортикоїди: гідрокортизон 100 мг 3 × д або дексаметазон
4 мг 2 × д на ранній фазі інсульту гіпофіза, через можливість дефіциту АКТГ, на додаток до його протинабрякової дії.
2) Нейрохірургічне лікування: рішення про лікування слід приймати на 1-му тижні після інсульту, якщо неврологічні розлади не зменшуються, незважаючи на лікування глюкокортикоїдами.
Однак слід зазначити, що гіпопітуїтаризм може зберігатися, незважаючи на причинно-наслідкове лікування.
Адекватне реституційне лікування допомагає підтримувати гарне здоров'я. Однак смертність, незалежно від етіології гіпопітуїтаризму, вища, ніж серед загальної популяції. Прогноз гірший у випадку злоякісних пухлин ЦНС, що викликають гіпопітуїтаризм, залежно від виду пухлини та її стадії.
Таблиця 3-1. Симптоми недостатності передньої частки гіпофіза відповідно до конкретного гормонального дефіциту
Низький зріст (у дітей), зменшення м’язової маси, збільшення жирової тканини (переважно вісцеральної), зниження щільності кісток, гіпоглікемія (особливо у дітей), гіперліпідемія. Симптоми дефіциту гормону росту не такі чіткі, якщо захворювання розвивається у дорослої людини.
Ортостатична гіпотензія, непритомність, нудота і блювота, анорексія, втрата маси тіла, підвищена температура тіла, зниження пігментації шкіри, схильність до гіпоглікемії (особливо, коли супроводжується дефіцитом РР).
Вторинний гіпотиреоз: симптоми менш виражені, ніж при первинному гіпотиреозі. Зобу не спостерігається.
Аменорея, імпотенція, зниження лібідо, втрата або відсутність третинних статевих ознак (лобкове волосся).