Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

променевої

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Місія гастроентерології та гепатології полягає у висвітленні широкого кола тем, пов’язаних з гастроентерологією та гепатологією, включаючи найновіші досягнення у патології травного тракту, запальних захворюваннях кишечника, печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів, будучи незамінним інструментом для гастроентерологів, гепатологи, хірурги, терапевти та лікарі загальної практики, пропонуючи вичерпні огляди та оновлення на спеціальні теми.

На додаток до ретельно відібраних рукописів із систематичним зовнішнім науковим оглядом, які публікуються в розділах досліджень (наукові статті, наукові листи, редакційні статті та листи до редактора), журнал також публікує клінічні рекомендації та консенсусні документи від основних товариств. . Це офіційний журнал Іспанської асоціації гастроентерологів (AEG), Іспанської асоціації з вивчення печінки (AEEH) та Іспанської робочої групи з питань хвороби Крона та виразкового коліту (GETECCU). Публікація включена в Medline/Pubmed, у розширено Індекс наукового цитування та в СКОПУС.

Індексується у:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

Променева терапія заснована на використанні іонізуючого випромінювання та його взаємодії з живою речовиною. Випромінювання, найбільш часто використовувані в терапії, описані в таблиці I.

Метою променевої терапії при лікуванні раку є викорінення пухлини із збереженням функцій здорової тканини, яка її оточує. Променева терапія абдомінальних, тазових або заочеревинних новоутворень несе ризик гострих та хронічних ускладнень у шлунково-кишковому тракті, описаних більше 80 років тому. Уолш 1 описав першого пацієнта з радіоіндукованою ентеропатією через 2 роки після того, як Рентген відкрив рентгенівські промені в 1895 році.

Точна частота хронічного актинічного ентериту у пацієнтів, які отримували променеву терапію в черевну порожнину, невідома, і дані різняться в різних публікаціях. Недавні оцінки показують, що при опроміненні сучасними тривимірними конформними методами рентгенотерапії модуляція інтенсивності та зворотне планування зменшують токсичність. Dearnaley та співавт. 3, у рандомізованому дослідженні 225 хворих на рак передміхурової залози, які отримували радикальну променеву терапію, показали, що при подібних дозах 64 Гр, застосовуваних при 2 Гр/добу, відповідне лікування зменшує кількість пізніх побічних ефектів, оцінених у залежності від шкала 4 онкологічної групи з променевої терапії (RTOG) (таблиця II), переходячи від 50% (37% в 1 ступені + 12,6%> = 2 ступінь) у групі звичайного лікування до 32% (28% ступеня 1 + 4,4%> = ступінь 2) у групі з конформною променевою терапією. Hanks et al. 5 у пацієнтів із раком передміхурової залози, які отримували радикальну променеву терапію із середньою дозою 70 Гр, зафіксували гостру токсичність> = ступінь 2 RTOG у 34% при відповідному лікуванні порівняно з 57% при звичайній методиці.

Незважаючи на вдосконалення методів зовнішньої променевої терапії, поступове збільшення застосовуваної дози опромінення, що прагне до більшої ефективності, та поєднання з іншими методами лікування, головним чином цитостатиками, є факторами, що підвищують токсичність променевої терапії. Все це виправдовує вивчення патофізіології та пошук удосконалень у профілактиці та лікуванні кишкових ускладнень від променевої терапії.

Біологічні ефекти випромінювання в основному залежать від двох механізмів: негайного, спричиненого пошкодженням ДНК, та уповільненого, пов'язаного з появою запальної реакції в опроміненій тканині. Пошкодження ДНК може бути прямим, спричиняючи негайну загибель клітин, або непрямим, як наслідок утворення вільних радикалів в результаті радіолізу води.

Досягнення у дослідженні молекулярних механізмів, що беруть участь у реакції нормальної тканини на опромінення, дозволяють модифікувати класичну концепцію теорії одиничної клітини-мішені, щоб пояснити події, що відбуваються після введення дози опромінення, завдяки взаємодії безлічі клітинних систем, серед яких ми знаходимо велику різноманітність клітин, включаючи епітеліальні клітини, ендотеліальні клітини, фібробласти та запальні клітини 6 .

Пізні ефекти опромінення є результатом прогресуючих змін у судинній та сполучній тканинах. Цей процес супроводжується збільшенням запальних та фіброгенних медіаторів. Мікросудинний компроміс є найважливішим етіологічним фактором хронічного променевого ентериту, оскільки прогресуючий оклюзійний васкуліт та дифузні відкладення колагену викликають фіброз. Ці фіброзні зміни зазвичай прогресують і, нарешті, вони можуть розвинути морфологічні зміни з порушенням поверхні слизової оболонки, а також бути причиною змін у моториці кишечника. Кінцевим результатом є хронічно запалена, виразкована слизова, яка з часом може перфоруватися. Недавні експериментальні дослідження втягують трансформуючий фактор росту (TGF) -b1 в патогенез радіаційно-індукованого фіброзу, оскільки лікування розчинним рецептором TGF-b типу II покращує радіаційну ентеропатію. Якщо ці експериментальні дані підтвердити клінічними дослідженнями, для цих пацієнтів можна відкрити нові терапевтичні перспективи.

Зміни, які виробляє випромінювання в нормальній тканині, залежать, в основному, від факторів, пов'язаних з: а) характеристиками опромінення; б) опромінену тканину; в) характеристики пацієнта.

Характеристики опромінення

Ефекти даної поглиненої дози опромінення залежать від обсягу опроміненого, загальної дози, потужності дози (визначається як поглинена доза за одиницю часу) та фракціонування. Кількість клітин, які переживають радіаційне опромінення, має зменшувальну функцію щодо загальної дози 14. Концепція введення загальної дози опромінення в декількох малих добових дозах стала важливим прогресом в історії променевої терапії. Regaud 15 зауважив, що опромінення яєчок експериментальних тварин малими добовими дозами призводило до стерилізації без десквамації шкіри мошонки, на відміну від одноразового введення. Це пояснюється тим, що радіочутливість клітини змінюється залежно від фази поділу клітинного циклу, в якій вона знаходиться. Клітини у фазах мітозу та G2 є більш радіочутливими, можливо, тому, що клітина не встигає відновити пошкодження, спричинені радіацією, а клітини у фазі S є більш радіостійкими, ймовірно, завдяки конформації ДНК у той час.

Толерантність до лікування опроміненням зменшується зі збільшенням обсягу, що входить в поле лікування; таким чином, хоча дози 45 Гр на малий таз для лікування раку шийки матки добре переносяться, коли обсяг включає парааортальні вузли, кишкова токсичність становить 15-25% 16. На рисунку 1 показана частота кишкових ускладнень як функція дози та об’єму.

Рис. 1. Гістограма кишково-дозового об’єму. Зв'язок між об'ємом та пізньою толерантністю кишечника. (Взято з Переса, Каліфорнія. Принципи та практика радіаційної онкології, 1998 р.)

Поняття потужності дози стосується введення конкретної загальної дози за коротший або довший час впливу. Ця ж загальна доза, що вводиться швидко, має більш шкідливий ефект, ніж якщо вона вводиться повільно. Цей факт заснований на практично повному відновленні клітин з низькими показниками, на прогресуванні клітин у клітинному циклі та на реоксигенації. Нещодавнє дослідження показує, що запальна реакція, проникність судин та надмірна експресія ICAM-1 більші, коли однакові дози опромінення вводяться з високою швидкістю дози. .

Фактори, пов’язані з опроміненою тканиною

Вони залежать головним чином від проліферативної активності. Повільно проліферуючі тканини, такі як хрящі, олігодендроцити тощо, повільно реагують на опромінення, і пошкодження здорової тканини проявляється через місяці або роки після лікування, тоді як у швидко проліферуючих тканинах пошкодження спостерігаються через дні або тижні. Слизова кишечника характеризується тим, що вона є тканиною, яка швидко реагує на випромінювання, оскільки клітини, що її складають, швидко і безперервно діляться (великий клітинний оборот) 17 .

Характеристика пацієнта

Іншим фактором, який слід враховувати, є призначення супутньої хіміотерапії, яка може збільшити ризик розвитку іррадіаційного ентериту. У дослідженні групи шлунково-кишкових пухлин (GITSG) на післяопераційному лікуванні при запущеному раку прямої кишки за допомогою хіміотерапії 20 частота ускладнень кишечника була вищою в групі комбінованого лікування (35%), порівняно з групою, яка проводила лише хіміотерапію (15%) лише променева терапія (16%). При використанні методів опромінення 4 полями замість двох, частота ускладнень зменшується.

Кількість стовбурових клітин на крипту, які переживають радіацію, є одним із факторів, що визначають захворюваність та смертність від променевої терапії, але не єдиним. Гуморальні фактори, різна радіочутливість різних відділів кишечника та запальна реакція також грають свою роль. Кінцева клубова кишка - це частина кишечника, яка є найбільш чутливою до опромінення, внаслідок високого обміну епітеліальних клітин, що її складають 21 .

Рис. 2. Розрізи товстої кишки. А) Гематоксилін-еозин (× 200). Спостерігаються фіброоблітеративні зміни судинних структур. Б) Гематоксилін-еозин (× 100). Видно виразкована слизова, разом із ділянками крововиливів, ділянками фіброзу та атрофією залози.

Симптоми можуть проявлятися протягом або через кілька днів після променевої терапії або місяців або років після закінчення лікування.

Радіація кишечника спочатку впливає на товсту кишку. Хоча тонкий кишечник є більш радіочутливим, ніж товста кишка, його рухливість певною мірою захищає його від несприятливого впливу радіації. На відміну від цього, товста кишка, будучи фіксованою і поруч з опромінюючими ділянками, такими як шийка матки, сечовий міхур або простата, є більш сприйнятливою до променевої травми. Певний ступінь кишкової реакції повинен бути прийнятий як протилежність променевому лікуванню з лікувальною метою, але більш серйозні зміни можуть спричинити некроз та перфорацію з утворенням свищів, що виявляє помітну схожість з гострим дивертикулітом. Загоєння цих змін може призвести до фіброзу та стенозу, які зазвичай з’являються через роки після лікування.

ТЕСТИ ЗОБРАЖЕННЯ ТА ЕНДОСКОПІЇ

Рис. 3. Вид сигмовидної кишки в пост-променевій хронічній фазі, як наслідок променевої терапії раку шийки матки. А) Пригнічення порожнень сигми, трубчастий аспект. Б) Стеноз та звуження сигмовидного просвіту. В обох випадках спостерігається розширення проксимальної кишки.

Рис. 4. Вид сигмовидної кишки в бічній проекції в гострій фазі як наслідок променевої терапії раку шийки матки. Слизові виразки видно разом з ділянками асиметрії.

Сигмоїдоскопія дозволяє спостерігати в гострий період набряк та еритему слизової (рис. 5а), що перешкоджає зору судинного малюнка просвіту кишки. Якщо накопичена доза велика, спостерігається рихлість та виразка слизової оболонки (рис. 5б та в). Для класифікації актинічного ентериту за допомогою ендоскопії зазвичай використовують градацію Gilinsky et al 25: ступінь I або легку ступінь, коли спостерігаються еритема, телеангіектазії, набряки або потовщення та блідість; ступінь II або середньої тяжкості, коли також спостерігається пухкість, і ступінь III або важка, коли є виразка та/або некроз.

Рис. 5. Ендоскопічний вигляд сигмовидної кишки. А) Зображення легкого проктиту, еритеми та слизових афт. Б) Зображення важкого проктиту з виразками та відносним стенозом. В) Зображення хронічного ураження з множинними судинними телеангіектазіями.

Комп’ютеризована осьова томографія може виявити неспецифічні зміни, такі як розширення пресакрального простору та витончення периректальної фіброзної тканини.

Лікування пацієнтів з променевим ентеритом у гострій фазі, як правило, не створює серйозних проблем для лікаря. Діарея або біль у животі, що виникає під час або безпосередньо після завершення лікування променевою терапією, як правило, зумовлена ​​порушенням всмоктування слизової оболонки кишечника та швидким кишковим транзитом. Ці симптоми зазвичай зменшуються при звичайному протидіарейному лікуванні. У більш важких випадках можуть знадобитися антихолінергіки та опіоїди, тоді як деякі рефрактерні пацієнти реагують на дієту з низьким вмістом залишків або без лактози.

В останні роки різні препарати досліджували для лікування гострого та хронічного радикального проктосигмоїдиту, але однозначно ефективного лікування досі не знайдено. Сукральфат застосовували як при пероральному, так і при місцевому застосуванні для лікування гострого та хронічного радикального проктиту. Дослідження показують суперечливі результати щодо можливого корисного ефекту 28,29. Місцеве лікування аміфостином, органічним тіофосфатом, застосовували під час опромінення у 31 пацієнта, не спостерігаючи клінічних та ендоскопічних переваг. Експериментальні дослідження показують, що пригнічення NF-kB 31 або синтезу простагландинів може бути ефективним при лікуванні радикального ентериту. У цьому сенсі в подвійному сліпому клінічному дослідженні введення клізм 5-АСК виявилося ефективним у зменшенні шлунково-кишкових симптомів 32. Однак при пероральному введенні це не покращує симптоми 33 .

Обмежена ефективність лікування променевим ентеритом означає, що також при цій патології профілактика є найкращим терапевтичним заходом. Отже, дуже точне планування обсягу, який підлягає лікуванню, разом із новими методами позиціонування пацієнта на час лікування може допомогти зменшити кишкові симптоми.