Журнал Фонду діабету (ISSN 1586-4081)
Журнал Угорського товариства гіпертонії (ISSN.
Головна »Журнал» Діабет »Діабет 2010/5» Лікування інсуліну при цукровому діабеті 1 типу

Автор: Доктор Нора Хоссуфалусі Дата завантаження: 2011.11.24.

Метою короткострокового лікування діабету є усунення гострих симптомів захворювання, поліпшення самопочуття пацієнта; а в довгостроковій перспективі - для досягнення та підтримки вуглеводного обміну - нормоглікемії, яка найбільш точно відповідає рівню цукру в крові здорових людей. Це пояснюється тим, що метаболічна ситуація, близька до нормоглікемії, була доведена як придатна для запобігання та затримки пізніх ускладнень діабету та для запобігання подальшому погіршенню деяких вже існуючих ускладнень.

Для досягнення терапевтичних цілей інсулін використовується для лікування діабету 1 типу кілька разів (чотири рази і більше) на день, за винятком дуже виняткових обставин. Його форми:

цукровому

  • Інтенсивна консервативна інсулінотерапія (ІКТ) - це коли добре навчений пацієнт змінює встановлену базову систему (доставка інсуліну за допомогою інсулінової ручки принаймні чотири рази на день) відповідно до своєї життєвої ситуації.,
  • інтенсивне лікування інсуліном за допомогою інсулінової помпи, і в цьому випадку лікування інсуліном, яке відповідає життєвим ситуаціям, можна уявити лише у випадку належним чином навченого пацієнта,
  • лікування інсуліном, призначеним більше одного разу на день, коли пацієнт суттєво не змінює встановлену базову систему.

За допомогою цих терапевтичних систем ми намагаємося дотримуватися добового ритму чутливості до інсуліну. Інсулінорезистентний час доби (тобто в цей період потрібно більше інсуліну) - це пізні ранкові/ранкові та пізні денні періоди; чутливий до інсуліну період становить від 23 до 03 годин та від 11 до 15 годин.

Щоденна зміна чутливості до інсуліну призводить до деяких "правил", які слід враховувати майже у всіх системах лікування. Як правило, найвища доза інсуліну потрібна вранці; обід може містити найбільше вуглеводів з найменшою кількістю інсуліну; закуска повинна складатися лише з швидко всмоктуючих вуглеводів, вечеря повинна бути не пізніше 18:00 (введення інсуліну між 16:45 та 18:00).

Інтенсивна консервативна інсулінотерапія інсуліном людини
(один або два рази на день база NPH)ІнсулінХарчування
Час (години) 6,00 (6,30) 12.00 16.45–17.45 22.00
Швидкодіючий інсулін (Е) (8) 10–14 (6) 8–12 (8) 8–14
Базальний інсулін типу NPH (E) (8-12) 8–16
Час (години) 6,30 (7,00) 9.00 (9.30) 12.15 14.45 17: 00-18: 00 19: 30–20: 30
Кількість вуглеводів (г) 25–35 15-20 45–55 15-20 35–40 15-20
Цифри в дужках для доз інсуліну - це рекомендовані дози для подвійного базального інсуліну.

Можливі системи інтенсивної інсулінотерапії: "золотий стандарт"

На додаток до швидкого людського звичайного інсуліну, інсулін типу NPH може даватися один або два рази на день у вигляді базального інсуліну (3 швидкі + 1 основна або 3 швидкі + 2 базові системи). В одноосновній системі інсулін типу NPH, який дається ввечері перед сном (9.30–22.00), забезпечує базальну потребу в інсуліні на ніч, тоді як щоденний базальний інсулін забезпечується швидкодіючим інсуліном, який дається перед основними прийомами їжі (сніданок, обід, вечеря ), як показано в таблиці. Ця терапія досі є «золотим стандартом» для лікування діабету 1 типу.

В обох системах лікування замість інсуліну типу NPH, як зазначено вище, можна використовувати детемір. На додаток до триразового звичайного людського інсуліну, аналог інсуліну гларгіну можна додавати один раз на день. Гларжин можна давати перед сном або перед вечерею. У першому випадку частка звичайних людських інсулінів, що вводяться перед основними прийомами їжі, не змінюється, тоді як гларгін, який дають перед вечерею, швидше за все, потребуватиме більш регулярного інсуліну опівдні (через підвищення рівня цукру в крові в другій половині дня) та менш регулярного регулярного інсуліну за вечерею.

Коли дають основу двічі на день, базальний інсулін (NPH або детемир) додають як вранці (8–12 U), так і перед сном (8–16 U), на додаток до швидкого людського звичайного інсуліну, доданого до основного харчування. У цьому випадку слід зменшити дозу звичайного людського інсуліну, що вводиться перед їжею (6-10 U вранці, 4-6 U в обід, 8-12 U перед обідом). У разі подвійного прийому вечірній детемір можна вводити перед вечерею у визначений час (не пізніше 18 годин).

Інтенсивні системи з аналогом інсуліну

Застосування ультрашвидких аналогів інсуліну в системі інтенсивної терапії можливо лише за умови відповідної терапії базальним інсуліном. Останнім може бути інсулін типу NPH, що застосовується щодня (зазвичай тричі на день), або детемір двічі на день, або гларгін один раз на день. Дійсно, існує різниця між роллю їжі (болюсно) та базальним інсуліном (база/болюсна система) у цій формі лікування.

На додаток до аналога інсуліну з надшвидкою дією, доза інсуліну супроводжується прийомом їжі. Це дійсно дозволить більш вільний спосіб життя, але метаболічний стан буде адекватним лише в тому випадку, якщо добре навчена "команда діабету" (діабетолог, асистент відділу діабету, дієтолог, можливо фізіотерапевт і психолог) передасть глибокі знання пацієнту, який житиму з цим. може. Окрім знання вмісту вуглеводів у їжі (це також необхідно для звичайного людського інсуліну), у цій системі лікування важливим є знання глікемічного індексу їжі. Глікемічний індекс - це ефект підвищення рівня цукру в крові вуглеводних продуктів щодо глюкози з однаковим вмістом вуглеводів. Глікемічний індекс багатих клітковиною вуглеводів значно нижчий.

На додаток до аналога з надшвидкою дією, якщо гіпоглікемічний ефект їжі недооцінений, може виникнути несподівана гіпер- або гіпоглікемія, що може негативно вплинути на рівень глюкози в крові протягом дня. В ідеалі через 1-1,5 години після їжі рівень цукру в крові буде на 0,5-1,0 (1,5) ммоль/л вищий, ніж перед їжею. Часте вимірювання рівня глюкози в крові, «вимірювання» їжі, пізніші фізичні вправи та інші життєві ситуації можуть надати знання, необхідні для застосування системи з хорошими результатами.

На додаток до аналога інсуліну з надшвидкою дією можна використовувати три терапевтичні системи, що містять різні базальні інсуліни (NPH, детемір, гларгін).

Інсулін типу NPH зазвичай дають три рази на день у встановлений час: з 6.00 до 6.30, 12.30 та 21.00. Дозу NPH інсуліну у відповідний час доби слід зменшити до запланованих рухів. Якщо фізичні вправи відбуваються протягом перших 2 годин дії надшвидкого аналога інсуліну, дозу цього інсуліну слід зменшити.

Коли детемір використовується як базальний інсулін, це зазвичай означає дозування двічі на день: 6.00 до 6.30 та 21.00 або 6.00 до 6.30 та перед вечерею, 17.30 до 18.00.

Коли гларгін використовується як базальний інсулін, це, як правило, означає один раз на день (близько вечері, 17:30 до 18:00 або близько сну, 21:00).

Головною перевагою аналогів інсуліну перед людським інсуліном є нижча частота гіпоглікемії.!

Лікування інсуліновим насосом

Одним із можливих способів використання інтенсивної системи доставки інсуліну є доставка інсуліну за допомогою інсулінової помпи. Під час цього лікування інсулінова помпа (невеликий, зручний для користувача пристрій) безперервно подає інсулін (базальний інсулін) через канюлю, введену під шкіру, відповідно до програми, попередньо встановленої лікарем та пацієнтом. Так звані болюсні дози інсуліну, додані до їжі, також легко доставляються пацієнтом за допомогою пристрою натисканням кнопки.

У більшості випадків насос містить надшвидкий аналог інсуліну. Головною перевагою цього лікування є те, що дозу базального інсуліну можна точно налаштувати для пацієнта, оскільки кількість інсуліну, що вводиться, можна програмувати (змінювати) щогодини 24 години на добу. У кількох клінічних дослідженнях було встановлено, що терапія інсуліновою помпою перевершує багаторазові режими дозування. Накачування особливо рекомендується пацієнтам з низькими потребами в інсуліні, частими епізодами гіпоглікемії або важкої гіпоглікемії.

Рекомендований прийом вуглеводів під час фізичних вправ відповідно до базового рівня цукру в кровіТривалість вправи Рівень глюкози в крові перед вправою (ммоль/л) Вміст вуглеводів у їжі
15-30 хвилин 8.3 нічого
30-120 хвилин 8.3 15 г перед вправою (сендвіч)
Більше 120 хвилин 8.3 Менше 30 г (сендвіч)

Самотест на цукор у крові

Регулярний самоконтроль рівня глюкози в крові є важливою частиною інтенсивної інсулінотерапії. Це означає вимірювання принаймні три рази на день, навіть із стабільною ("добре відрегульованою") системою (міжнародна рекомендація).

У своїй практиці я рекомендую вимірювати рівень цукру в крові принаймні чотири рази на день (перед кожною ін’єкцією інсуліну) і принаймні через день, через одну або півтори години після одного основного прийому їжі. Завжди вимірюйте пацієнта перед сном, і якщо щось почувається «дивним»! Вимірювання перед сном або збігається з вимірюванням до базового інсуліну, який слід вводити між 21:00 та 22:00, або є окремим вимірюванням, якщо базальний інсулін дається пацієнтом до обіду або під час лікування інсуліновою помпою. (У разі інтенсивної інсулінотерапії кількість тест-смужок, які в даний час призначає OEP, можна вимірювати п’ять разів на день протягом тридцяти днів.) Більше вимірювань рівня глюкози в крові, ніж вище, потрібно у разі поганого метаболічного статусу, часто гіпоглікемія або змінені умови життя.

Сьогодні дослідження показують, що чим частіше відбувається самоконтроль рівня цукру в крові, тим нижчий рівень HbA 1c.

Ми ніколи не досліджуємо результати одноразового вимірювання глюкози в крові, але завжди спостерігається тенденція, відносна зміна пар глюкози в крові, принаймні протягом 2-3 днів. З цього можна визначити дози інсуліну, які слід вводити протягом наступних днів. У той же час, виміряне в даний час значення глюкози в крові також дає можливість регулювати дозу інсуліну та споживання вуглеводів на той момент. Але майте на увазі, що поточний високий або низький рівень цукру в крові, виміряний до інсуліну, не був спричинений інсуліном, який ще не вводили! Таким чином ми можемо уникнути надмірних виправлень! Правило 100 може бути використано для оцінки дози інсуліну, що використовується для корекції. 100, поділена на загальну добову дозу інсуліну, знижує рівень глюкози в крові на 1 ОД інсуліну (у ммоль/л). Наприклад, якщо загальна добова доза інсуліну становить 50 ОД, то 100: 50 = 2, тобто 1 ОД інсуліну знижує рівень цукру в крові на 2 ммоль/л.

Іншим варіантом контролю вуглеводного обміну є система постійного контролю глюкози (CGMS). Цей метод, хоча й перспективний, досі не є частиною загального лікування.