Журнал Фонду діабету (ISSN 1586-4081)
Журнал Угорського товариства гіпертонії (ISSN.
Головна »Журнал» Діабет »Діабет 2019/1» Трансплантація підшлункової залози діабетикам 1 типу

Автор: проф. Gerő László Дата завантаження: 2019.03.09.

Вибуховий розвиток лікування інсуліном призвів до значного поліпшення метаболізму хворих на цукровий діабет та значного зниження частоти гіпоглікемічних подій, але нормальний рівень глюкози в крові неможливо підтримати навіть за допомогою цих методів, і лише успішна трансплантація підшлункової залози або Лангерганса є підходить.

У нас є два варіанти заміни мертвих бета-клітин:

підшлункової залози

  • хірургічна трансплантація підшлункової залози: це, як правило, передбачає трансплантацію всієї залози, але можлива і часткова трансплантація, наприклад, трансплантація середини та хвоста залози навіть від живого донора;
  • посадка ізольованих островів Лангерганса.

Цей номер журналу "Діабет" стосуватиметься трансплантації підшлункової залози; у наступному випуску ми обговоримо трансплантацію островів Лангерганса.

Види хірургічної трансплантації підшлункової залози

В даний час у всьому світі використовується 4 варіанти трансплантації підшлункової залози:

  • Найпоширенішими (70-80 відсотків усіх трансплантацій) є одночасні трансплантації підшлункової залози та нирок. Останніми роками частота цього типу транспозиції дещо знизилася.
  • Інший варіант - це лише трансплантація підшлункової залози, яка раніше складала лише 5–8 відсотків усіх імплантатів. Однак останніми роками самотрансплантація підшлункової залози стає все більш поширеною, особливо в США, на яку сьогодні припадає приблизно 7-15 відсотків усіх трансплантацій.
  • Трансплантація підшлункової залози після імплантації нирки. Після стабільної трансплантації нирки її слід проводити діабетикам 1 типу.
  • Підшлункова залоза, трансплантована від мертвого донора, а нирка від живого донора. Це слід проводити у випадках, коли трансплантація нирки живого донора можлива, але трансплантація підшлункової залози тому ж донору неможлива.

Кількість окремих типів трансплантатів неухильно зростала у всьому світі між 1988 і 2000 роками, після чого частота стагнувала, а після 2012 року спостерігалося невелике зниження.

Показання до трансплантації підшлункової залози

Вітчизняні та міжнародні показання не однакові. В Угорщині трансплантація підшлункової залози дозволена (і підтримується) діабетиками 1 типу лише органами охорони здоров’я. Зрозуміло, що в Угорщині трансплантацію підшлункової залози можна розглядати у випадку хворих на цукровий діабет 1 типу, які вже перенесли термінальну стадію ниркової хвороби, тому їм потрібна трансплантація нирки.

У цій ситуації потрібно пересадити не тільки нирку, але, якщо є відповідний донорський орган, нирку та підшлункову залозу. (У нас дуже погано у діабетика 1 типу, якому нирка імплантується "лише", коли можлива одночасна трансплантація підшлункової залози.) Очевидною перевагою подвійної трансплантації є те, що для трансплантації підшлункової залози не потрібен "окремий" імунодепресант. (Імунодепресивний), імуносупресія після трансплантації нирки, звичайно, достатньо для обох трансплантацій органів. У той же час, якщо є донорський орган, немає необхідності в двох операціях на черевній порожнині, що виконуються в різний час.

Показанням для трансплантації "лише підшлункової залози", незважаючи на хорошу співпрацю, є надзвичайно нестабільний метаболізм, загальна важка гіпоглікемія (найчастіше через "не відчуття" гіпоглікемії). Трансплантація також необхідна при серйозних порушеннях спорожнення шлунка, спричинених пошкодженням іннервації шлунка (вегетативна нейропатія).

Техніка трансплантації підшлункової залози

Перша трансплантація підшлункової залози у світі була виконана в 1966 році в Міннеаполісі Келлі, Ліллехі та його колегами. Перша трансплантація в Угорщині була проведена в Печському університеті в 1998 році професором Каролі Надь Кальмаром та його колегами. Перша трансплантація підшлункової залози в Університеті Земмельвейса була проведена в 2004 році професором Робертом Лангером. Переважна більшість проведених операцій були трансплантаціями підшлункової залози та нирок, тому ми розглянемо цей тип трансплантації далі.

Хірургічні умови для трансплантації органів зараз в основному вирішені. Підшлункова залоза імплантується разом з коротким відділом кишки підкови. Тривалий час розміщення основної вихідної трубки підшлункової залози (лінія Вірсунга) не було вирішене, оскільки відтікаючі травні ферменти спричиняли перетравлення навколишніх тканин, утворення кіст, абсцесів, свищів. Потім були зроблені спроби потрапити в протоку в сечовий міхур (оскільки травні ферменти неактивні при кислому рН у сечі), але через загальні ускладнення (висхідна інфекція сечовивідних шляхів, великі втрати бікарбонату) кишковий тракт підшлункової залози нещодавно повернувся років.

Рішенням було імплантація підшлункової залози низхідною частиною кишки підкови, прикріплення її до тонкої кишки пацієнта. Таким чином, травні ферменти виділяються у фізіологічний центр.

Переваги успішної трансплантації підшлункової залози та нирок

Ниркова недостатність зникає. Немає необхідності проводити кілька годин діалізу тричі на тиждень. Збільшення рівня креатиніну між днями припиняється (що в кінцевому підсумку утримує пацієнта в токсичному стані між двома сеансами діалізу). Графік роботи безкоштовний, пацієнт більше не є "рабом" охорони здоров'я.

При успішній імплантації підшлункової залози пацієнт знову має функціонуючий бета-клітинний апарат, який виділяє достатню кількість інсуліну залежно від підвищення або зниження рівня цукру в крові. Таким чином, пацієнт позбавляється від багаторазових ін’єкцій інсуліну, звичного способу життя і може знову жити повноцінним життям. Прогресування ускладнень на дрібних судинах зупиняється або, можливо, регресує. Пересаджена підшлункова залоза забезпечує нормальний рівень цукру в крові, що також захищає пересаджену нирку від розвитку діабетичних уражень. Однак перелічені переваги мають свою ціну, і ціною є імунодепресія.

Є три важливі побічні ефекти імунодепресивної терапії

Інфекції є загальними, не рідко особливими захворюваннями, такими як грибковий сепсис, смертельна пневмонія.

Злоякісні новоутворення можуть з’явитися через 6-8 років після імплантації (але можуть бути і раніше). Рак шкіри є поширеним явищем (базаліома, меланома, саркома Капоші), лімфоїдні пухлини нечасті.

Більшість імунодепресивних препаратів викликають резистентність до інсуліну та сприяють набору ваги. Таким чином, після успішної трансплантації підшлункової залози діабетики 1 типу одужують, але - якщо дієта та здоровий спосіб життя не знижують резистентність до інсуліну і не перешкоджають набору ваги - патологічний стан, подібний до метаболічного синдрому, може легко розвинутися.

Інсулінорезистентність також небезпечна, оскільки збільшує потребу в інсуліні, тобто створює сильне навантаження на острівцеві клітини, що виробляють інсулін, трансплантованої підшлункової залози. Постійне виділення надлишку інсуліну може призвести до передчасного виснаження пересадженого органу.

Раніше наша група порівнювала параметри вуглеводного обміну у пацієнтів з добре функціонуючими трансплантованими органами протягом багатьох років. Рівні глюкози та HbA1c у крові у пацієнтів, яким була проведена трансплантація підшлункової залози та нирок, не відрізнялися від показників у здоровій контрольній групі, тобто були досягнуті нормальні рівні глюкози в крові (без гіпоглікемії!). HbA1c та рівень глюкози в крові натще були значно вищими у пацієнтів із трансплантацією нирки, ніж у пацієнтів із контролем та трансплантацією нирок підшлункової залози, незважаючи на інтенсивну інсулінотерапію.

Проф. Університет імені Герє Ласло Семмельвейса, І. Кафедра внутрішніх хвороб