Хронічний гепатит В призводить до цирозу набагато швидше і швидше, ніж хронічний гепатит С. Без терапії у 15-40 відсотків інфікованих розвивається цироз печінки та/або гепатоцелюлярна карцинома. Визнання хронічної інфекції гепатиту В, яка, як правило, є безсимптомною та часто безсимптомною, з нормальним рівнем трансаміназ, при якому первинна медична допомога та спільні професії є важливими для її лікування.
Епідеміологія
АПД: адефовір
CHB: хронічний гепатит В.
І т. Д: ентекавір
ВГВ: вірус гепатиту В.
HBsAg: поверхневий антиген вірусу гепатиту В
анти-HBs: антитіло проти поверхневого антигену вірусу гепатиту В
анти-HBc: антитіло проти основного антигену вірусу гепатиту В
HBeAg: е-антиген вірусу гепатиту В
анти-HBe: антитіло проти е-антигену вірусу гепатиту В
HCC: гепатоцелюлярна карцинома
ВГС: вірус гепатиту С.
HDV: вірус гепатиту D (дельта)
ІФН: інтерферон-альфа
ЛАМ: ламівудин
ТОМУ: нуклеотид/аналог нуклеозиду
ПЕГ-ІФН: пегільований інтерферон-альфа
ВИ: перехідна еластографія (FibroScan)
TNF: тенофовір
UH: УЗД
Хронічна інфекція вірусом гепатиту В (ВГВ) є головною глобальною проблемою охорони здоров'я, яка впливає приблизно Кількість заражених оцінюється в 400 мільйонів, більшість з них на Далекому Сході та в Африці. В Америці та більшості європейських країн поширеність інфекції гепатиту В становить від 0,5 до 2 відсотків. Частота позитиву до HbsAg в Угорщині становить 0,5–0,7 відсотка. У зв'язку з інфекцією гепатиту В ми також повинні розглянути можливість зараження вірусом гепатиту D (дельта) (HDV). Інфекція HDV спричиняє серйозне ураження печінки у значній частині випадків або призводить до швидкого прогресування вже існуючих пошкоджень печінки. У HBV-позитивних випадках підтвердження або виключення інфекції HDV є важливим через її основні терапевтичні та прогностичні наслідки.
Перебіг захворювання
У дорослих понад 95 відсотків гострої інфекції HBV виліковується протягом 6 місяців, хронічна інфекція розвивається менш ніж на 5 відсотків. Перинатальна інфекція стає хронічною майже у всіх випадках.
Хронічну інфекцію ВГВ можна розділити на чотири фази: імунна толерантність, імунологічність (активна імунна фаза), неактивна фаза зараження та реактивації.
Фаза імунної толерантності Характеризується позитивністю до HBe та високим рівнем ДНК HBV (зазвичай значно вище 20000 МО/мл) та нормальним рівнем GPT, відсутність або мінімальне запалення та фіброз у тканині печінки. Через кілька років (іноді близько 1-2 десятиліть при перинатальній інфекції) розвивається імунна відповідь на ВГВ (імунологічність). Ця фаза характеризується постійними або коливальними підвищеннями GPT, все ще високими (
20000 МО/мл) Рівні ДНК ВГВ, гістологічно активне запалення та фіброз (HBe-позитивний CHB). На цій стадії зазвичай відбувається сероконверсія цього антигену (зникнення HBe, поява анти-HBe).
Після цього, в переважній більшості випадків, інфекція переходить у неактивну фазу, фізіологічний GPT, низький (2000 МО/мл, активне запалення в тканині печінки, прогресування фіброзу). Клінічна картина відповідає HBe-негативному хронічному гепатиту В (ХГБ). Тому необхідний регулярний моніторинг стану пацієнтів у неактивній фазі.
ВГВ є прямим онкогенним вірусом, при хронічній інфекції HBV ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми (HCC) збільшується, навіть якщо інфекція не спричинила пошкодження печінки або в даний час ХГВ неактивний, тому регулярний моніторинг пацієнтів є обов’язковим як на стадії імунотолерантності, так і на неактивній стадії зараження ВГВ.
При хронічній інфекції HBV шанс на спонтанну сероконверсію (зникнення HBsAg) становить близько 1 відсотка на рік, а в деяких випадках також з’являються анти-HBs. Низький рівень реплікації HBV також може бути виявлений у деяких HBsAg-негативних випадках, таких як станвід окультної інфекції HBVзателефонував. Окультна інфекція HBV може передаватися через кров, продукти крові або трансплантацію органів, або інфекція HBV може бути відновлена за допомогою імуносупресії.
Діагностика HBV-інфекції
Хронічна інфекція HBV у переважній більшості випадків протікає безсимптомно і дуже часто безсимптомно є. Тому серологічне тестування є обов’язковим для підозри на захворювання печінки, а також для тих, хто входить до групи ризику. Визначали HBsAg, анти-HBs та анти-HBc. Останнє також стає позитивним у випадку минулої та поточної інфекції HBV. Позитивність HBsAg підтверджує поточну інфекцію. Негативність HBsAg та позитивність проти HBc підтверджують минулу вилікувану інфекцію HBV (анти-HBs зазвичай, але не завжди, позитивні). Ізольована позитивність до HBV (негативна до HBc) є показником ефективної вакцинації проти HBV. Активна інфекція (реплікація вірусу) підтверджується кількісною оцінкою HBV-ДНК. Виділення цього антигену (HBe) та антитіла (anti-HBe) потрібно для поділу антиген-позитивного та негативного HBB Hbe через його терапевтичні та прогностичні наслідки. Генотипування ВГВ також проводиться з подібних причин.
Хронічна інфекція HBV противірусна терапія показана, якщо можна продемонструвати супутнє порушення функції печінки. Відповідно до угорського професійного протоколу - відповідно до міжнародних рекомендацій - ненормальне значення GPT само по собі є ознакою пошкодження печінки, тобто лікування. Пацієнтів з нормальним рівнем GPT також слід лікувати, якщо фіброз печінки виявляють гістологічним дослідженням (оцінка Metavir ˃F1), перехідною еластографією (FibroScan; ригідність печінки ≥6,0 KPa) або іншими перевіреними неінвазивними методами (наприклад, FibroTest)., Тест Elf ). Лікування потрібне навіть за відсутності нормального GPT та значного фіброзу, якщо гістологічне дослідження підтверджує запальну активність (HAI˃1).
Важливо, що при позитиві ДНК ВГВ антивірусна терапія показана при компенсованому цирозі, незалежно від титру, тоді як при декомпенсованому цирозі лише позитивність до HBsAg є показником терапії нуклеотидами/нуклеозидними аналогами (NA), навіть у разі негативу ДНК ВГВ.
Мета терапії
Теоретичною метою лікування є досягнення повного одужання. Це добре наближено за допомогою сероконверсії HBsAg (зникнення HBsAg, поява анти-HBs), однак у більшості пацієнтів через відсутність цього доступний лише стійкий імунний контроль: усунення або зменшення реплікації вірусу, що призводить до зменшення або припинення прогресування запалення та фіброзу, тобто захворювання печінки, Це запобігає або зменшує ризик розвитку цирозу печінки та HCC. Існує чітка залежність між титром вірусу та ризиком розвитку цирозу печінки та HCC. Обстеження великої (N = 3584) субпопуляції HBe-позитивних пацієнтів, які не страждають від цирозу, показало, що ймовірність розвитку HCC зростає із збільшенням GPT та титру вірусу, останній є основним предиктором. Крім того, постійно високі рівні ДНК гепатиту В найбільш тісно пов’язані з розвитком HCC. Вірусний титр був єдиним предиктором реактивації у пацієнтів у неактивній фазі, з набагато більшим шансом на титр нижче 200 МО/мл при 200-2000 МО/мл.
Ефективність лікування свідчить про зниження або нормалізацію титру ДНК HBV та рівня АЛТ, а також HBe - анти-HBe сероконверсія у HBe-позитивних випадках.. Насправді повного лікування неможливо досягти, оскільки ДНК ВГВ частково інтегрована в ядро клітин печінки (окультна інфекція ВГВ).
Варіанти лікування
Донедавна «золотим стандартом» лікування ХГБ був інтерферон (ІФН), інтерферон пов’язаний з його більш сприятливими фармакокінетичними властивостями в останні роки (PEG-IFN) ми застосовуємо. ІФН пригнічують реплікацію ВГВ завдяки своїй безпосередній противірусної активності та допомагають загоєнню шляхом елімінації інфікованих гепатоцитів через їх імуномодулюючу активність. Перевага IFN перед NA полягає в тому, що лікування має певну тривалість і може бути досягнута дещо вища швидкість HbsAg - може бути досягнута сероконверсія анти-HBs, тоді як недоліком є те, що лікування має побічні ефекти і не може бути проведене при декомпенсованому цирозі печінки.
Серед PEG-IFN в CHB PEG-IFN alfa-2a (Pegasys) зареєстрований в Угорщині. Дозувати щотижня 1 × 180 мікрограмів sc. впродовж року. Тривала вірусологічна реакція у випадках приблизно 30 відсотків, тоді як сероконверсія HbsAg досягається від 7 до 11 відсотків. 52% HBe-позитивних пацієнтів, які відповідали на лікування IFN, стали HBsAg-негативними при середньому спостереженні 8,8 років після припинення лікування.
Інший варіант лікування - використання НС, які інгібують реплікацію вірусу шляхом інгібування ДНК-полімерази HBV. Значний їх перевага перед ІФН полягає в тому, що вони по суті не мають побічних ефектів, також можна застосовувати перорально та при декомпенсованому цирозі печінки, однак лікування слід продовжувати роками, часто до кінця життя пацієнта.
В даний час ми маємо ефективні препарати НС, такі як ентекавір (ETC) та тенофовір (TNF), який Розвиток резистентності відбувається дуже рідко. Щодо ETC у пацієнтів, які не отримували NA, резистентність становить 1,2 відсотка через 5 років монотерапії, тоді як резистентність до TNF невідома через 6 років, а рівень сероконверсії HBsAg - анти-HBs близький до показника лікування ПЕГ-ІФН. Сьогодні це, очевидно, два найефективніші НС, з якими повне пригнічення реплікації вірусів може бути досягнуто у 80-100 відсотків випадків Як у HBe-позитивних, так і в негативних випадках. TNF також ефективний у випадках стійкості до ламівудину (LAM) та ETC. Недавні дані показали, що тривале лікування зупиняє прогресування захворювання і навіть призводить до гістологічного поліпшення, регресії фіброзу та зниження смертності, пов’язаної із захворюваннями печінки.
Грунтуючись на сприятливому клінічному досвіді, як вітчизняних, так і міжнародних професійних рекомендацій ETC та TNF також рекомендуються як лікування першої лінії, еквівалентне ПЕГ-ІФН.
Раніше він широко використовувався Через несприятливий профіль резистентності ЛАМ сьогодні його не можна розпочинати як нове лікування, слід застосовувати лише в якості профілактичного лікування у певних спеціальних групах пацієнтів або як протипоказання для ЕТС та ФНП. ETC при стійкості до LAM протипоказаний лише до TNF, оскільки випадки, стійкі до LAM, розвивають високий рівень стійкості під час лікування ETC (> 35% через 3 роки). Через високий ризик розвитку резистентності, перехід на інший НС також рекомендується пацієнтам, яким необхідно продовжувати лікування до кінця свого життя (цироз ВГВ, особливо декомпенсований цироз, після трансплантації печінки тощо), навіть якщо лікування ЛАМ наразі відповідний ефект.
Адефовір (ADF), який досі доступний в Угорщині, менш ефективний, ніж TNF та ETC, але має більш сприятливий профіль стійкості, ніж LAM. (28% стійкість до АПД через 5 років) NA. Його більше не рекомендують застосовувати як нове лікування при монотерапії або стійкості до ЛАМ.
Комбінована терапія PEG-IFN + NA була протестована в декількох дослідженнях, більшість з яких проводили з LAM. Результати не продемонстрували явної переваги комбінованої терапії. В іншому дослідженні 10 довготривалих (принаймні 3 років) пацієнтів із ДНК-негативним лікуванням гепатиту гепатиту В вводили ПЕГ-ІФН альфа-2а протягом 48 - 96 тижнів. HBsAg став негативним у шести пацієнтів.
У багатьох особливих випадках (для медичних працівників, жінок, які планують народжувати дітей, дітей, хворих на діаліз та після ниркової трансплантації, фульмінантний гострий гепатит, ко-інфекцію ВІЛ та ВГС та позапечінковий прояв) показання до лікування різні і вибір терапії.
Презентація двох прикордонних районів
Важливо обстежити та доглядати за HBsAg-позитивними HBsAg-позитивними жінками під час вагітності, оскільки для того, щоб зменшити ризик перинатальної передачі у випадку високого титру HBV на додаток до активної та пасивної імунізації новонародженого, в останньому триместрі може знадобитися лікування НС - Післяпологовий догляд за цими пацієнтами все ще необхідний.
Через ризик реактивації до імунодепресивної терапії обов’язковою є біологічна терапія, трансплантація кісткового мозку, тестування на HBV-інфекцію, позитивність до HBsAg або приховану HBV-інфекцію (HBsAg-негативні, але анти-HBc та HBV-позитивні пацієнти). до імуносупресивної та/або біологічної терапії та продовжувалась щонайменше один рік.
Роль системи охорони здоров’я, зокрема лікарів загальної практики, є ключовою у визнанні людей, які живуть з ВГВ. Вразливе населення та всі хронічні хворі на печінку (навіть якщо етіологія відома або вважається відомою - наприклад, вживання алкоголю) Серологія HBV (та HCV) є виправданою. Рекомендується вакцинація серонегативів від ВГВ.
Резюме
Визначити стадію HBV-інфекції, показання до лікування неможливо без знання біохімічної активності (GPT), стану HBeAg пацієнта, титру ДНК HBV та ступеня фіброзу печінки (ТЕ та/або гістологічне дослідження).
Сучасне лікування ХГБ може у переважній більшості випадків запобігти прогресуванню захворювань печінки, цирозу печінки, HCC. Антивірусна терапія може призвести до значного поліпшення навіть при дуже запущеному захворюванні печінки, декомпенсованому цирозі печінки. Цей факт також підтверджує важливість уточнення етіології навіть при високорозвинених захворюваннях печінки.
В даний час не потребує лікування на стадії імунотолерантності або неактивної інфекції (за старою термінологією: безсимптомний носій) регулярне спостереження за хворими (принаймні щорічно GPT, кількісне визначення ДНК ВГВ, УЗД черевної порожнини та ТЕ) обов’язковий; не тільки для виявлення сероконверсії/реактивації, але також через підвищений ризик розвитку HCC!
(Бібліографія в редакції)
Доктор Габор Горват, Буда-гепатологічний центр, лікарня Святого Іоанна та об'єднані лікарні Північної Буди І. Відділення внутрішніх хвороб - Гепатологічна амбулаторія
статті автора