Рекомендувати документи
Пошкодження сечовидільної та видільної органів Ромікс Імре Фазакас Ласло Юхаш Ференц Мако Янос
Загальна частина Ромікс Імре, Фазакас Ласло
Функціональна анатомія сечовивідних шляхів, дренажу та чоловічих статевих органів Пара секреції та регулювання гомеостазу нирок розташована по обидва боки хребта, заочеревинно, на висоті останнього спинного та перших двох поперекових хребців. Він звільняє організм від відходів, відбираючи воду та її розчини. Він відіграє значну роль у регулюванні кількості, складу та осмоляльності рідин організму, у формуванні електролітного балансу, у підтримці кислотно-лужного балансу, у видаленні метаболізму та сторонніх продуктів, у виробництві та секреції певні гормони.
Молекули нижче 20 Å повністю фільтруються, молекули понад 42 Å взагалі не фільтруються, а ті, що перебувають від 20 до 42 Å, фільтруються в різних кількостях. Негативний електричний заряд білків гальмує їх проходження через клубочковий бар’єр. Білок також потрапляє в сечу в звичайних умовах. Білок може потрапляти в сечу двома шляхами: • фільтрацією та неповною реабсорбцією, • синтезом у петлі Генле. Якщо бар’єр пошкоджений з імунологічних та запальних причин, фільтрація білка збільшується і виникає протеїнурія. Називається збільшення проникності клубочків для білків нефротичний синдром, що характеризується гіпоаальбумінемією та набряками в результаті протеїнурії.
Будова та функції нирок Основні елементи будови нирок описані в розділі 22.1. На малюнку показано. Функція нирок втілюється у двох основних процесах - клубочкової фільтрації та реабсорбції канальцевої рідини. Першим кроком є вироблення сечі шляхом ультрафільтрації плазми в клубочках. Клубочкова фільтрація характеризується кліренсом, кількістю матеріалу, що видаляється з плазми з часом. У клінічній практиці для визначення його використовується визначення кліренсу креатиніну. Зниження кліренсу є одним з найважливіших доказів порушення функції нирок. Клубочкова фільтрація заснована на розмірі та електричних властивостях матеріалів - а
Будова нирки людини
Пошкодження сечовивідних шляхів та дренажних органів
стосується. Клінічно це виникає у вигляді неврологічної дисфункції, нудоти, головного болю, сплутаності свідомості, млявості, судомних станів, коми. Зі збільшенням осмоляльності відбувається навпаки - з практично подібними симптомами. Кількість та осмоляльність сечі регулюються антидіуретичним гормоном. Вироблення гормону регулюється осмосом (осморецептори) та гемодинамічними (барорецептори) умовами. Через недостатню продукцію гормону виникає поліурія та полідипсія - це найважливіші симптоми нецукрового діабету.
22.2. малюнок. Водні об’єкти тіла
22.1. електронна таблиця. Вплив зовнішньої температури та фізичного навантаження на втрату води (мл/добу)
Міцні, важкі навантаження
Антидіуретичний гормон збільшує проникність ниркових проток для води. Якщо збиральні протоки не реагують належним чином на АДГ, виникає нефрогенний нецукровий діабет. У здорових людей ефективна кількість крові в циркуляції, обсяг позаклітинної рідини, визначається балансом Na +. При серцевій недостатності збільшуються позаклітинні та судинні обсяги, а рідина накопичується в легенях (набряк легенів) або навколишніх тканинах (генералізований набряк). При цирозі рідина накопичується в черевній порожнині (асцит) і перевищується спланхнічний кровообіг. Однак, незважаючи на збільшення об’єму, перфузія тканин не є ефективною, що призводить до затримки електролітів та води нирками, що призводить до подальшого збільшення кількості рідини в клітинах та судинах. Стан водних об’єктів організму виявляється за допомогою складного механізму зондування, регульованого нервово-гормональним впливом (рис. 22.3).
Пошкодження сечовивідних шляхів та дренажних органів
При набряках надлишок рідини накопичується в інтерстиціальному просторі. Причиною є підвищення гідростатичного тиску капілярів або зниження онкотичного тиску плазми. При нефротичному синдромі, коли організм втрачає багато білка в сечі (протеїнурія) або коли через недостатність печінки виникає дефіцит альбуміну (гіпоальбумінемія), в організмі розвиваються набряки. Регуляція осмоляльності важлива для гомеостазу органів і клітин, а регуляція об’єму - для функціонування серцево-судинної системи. Нирки відіграють життєво важливу роль у функціонуванні серцево-судинної та центральної нервової систем завдяки регуляції води та гомеостазу NaCl. Нирки регулюють Na +, - K +, Cl -, HCO3–, H +, Ca ++ та PO43 - оборот. Принцип регулювання полягає в тому, що запис відповідає використанню. Основною одиницею структури нирок є нефрон, який має чотири сегменти (проксимальний канальчик, петля Генле, дистальний канальчик і-
22.3. малюнок. Нейронні механізми, які відчувають і регулюють стан водних просторів організму
Пошкодження сечовивідних шляхів та дренажних органів
Будова і функції нижнього сечового тракту Сеча, виходячи з ниркової миски, потрапляє в сечоводи, а потім у сечовий міхур. Сечовий міхур виконує дві основні функції: • зберігати сечу, • спорожняти сечу. Сечовий міхур покритий тимчасовим (тимчасовим) епітелієм, який покритий пучками гладких м’язів, т.зв. м'язові волокна детрузора покривають. У шийці сечового міхура м’язи утворюють внутрішній сфінктер у три шари - поздовжній, циркулярний та зовнішній поздовжній. Внутрішній сфінктер не перебуває під добровільним наглядом. Вихідна трубка сечового міхура, уретра на сечостатевій діафрагмі, т. Зв проходить через зовнішній сфінктер. Зовнішній сфінктер складається з скелетних м’язів, і його функція може регулюватися добровільно. Сечовий міхур і дренажна система мають складну іннервацію - скорочення мережі гладких м’язів, шийки сечового міхура та уретри знаходиться під симпатичною іннервацією. Цей механізм забезпечує зберігання сечі. Крижові парасимпатичні волокна іннервують тіло сечового міхура і відповідають за скорочення сечового міхура. A n. тазова сенсорна клітковина іннервує очне дно і відчуває насичення сечового міхура. Також n. пуден-
22.4. малюнок. Анатомія та іннервація нижніх сечових шляхів
Пошкодження сечовивідних шляхів та дренажних органів
dus іннервує навмисно діючий зовнішній сфінктер (рис. 22.4). Сечовипускання - це механізм спорожнення сечового міхура, який складається з двох складових: • наповнення сечового міхура до критичного рівня та • спорожнення сечового міхура. Сечовий міхур здатний зберігати сечу без значного підвищення внутрішньоміхурового тиску до досягнення нормальної місткості сечового міхура (300-400 мл). Ця дилатація називається комплаєнс, яка у здорових людей перевищує 20 мл/см води. Зазвичай на етапі зберігання при збільшенні стимулів сечовипускання не спостерігається аномальної активності детрузора (мимовільне скорочення). Ця фаза знаходиться під симпатичним контролем через бета-рецептори в стінці сечового міхура. Коли детрузор перебуває в стані спокою, внутрішній і зовнішній уретральний спринктер знаходяться в скороченому стані. Перший також регулюється альфа-адренорецепторами у вегетативній нервовій системі, другий - у російській. перебуває під добровільним контролем через пудендус. Коли максимальна місткість сечового міхура досягається, сфінктери розслабляються, під парасимпатичною дією м’яз детрузора скорочується, і сечовий міхур спорожнює накопичену сечу. Цей процес завжди є результатом узгодженої роботи м’яза-детрузора і сфінктера, який вище
Пошкодження сечовивідних шляхів та дренажних органів
знаходиться в регуляції центральної нервової системи. Уретра у обох статей має вегетативно регульований внутрішній сфінктер (гладком’язовий м’яз шийки сечового міхура) та добровільно керований зовнішній сфінктер (поперечно-смугастий м’яз). У жінок уретра коротка (3-4 см), тому цілком зрозуміло, що нетримання сечі спостерігається частіше. У чоловіків довша уретра (25 см) та інші фактори, що зменшують відтік (наприклад, передміхурова залоза), пояснюють рідше проведення і, в той же час, частіші порушення сечовипускання.
Порушення сечовивідних шляхів, дренаж та функція чоловічих статевих органів Що стосується функціональних порушень, ми розрізняємо: • пошкодження нирок та верхніх сечовивідних шляхів, • пошкодження нижніх сечовивідних шляхів • та чоловічі статеві органи.
Основними типами порушень функції нирок є: • порушення функції фільтрації, • реабсорбція, • кислотно-лужний баланс, • водно-сольовий баланс, • порушення кровообігу. Складне порушення функції нирок супроводжується накопиченням уремічних токсинів та ураженням органів - у сукупності цей стан називається нирковою недостатністю. Ураження нирок можна розділити на три категорії відповідно до її перебігу та тяжкості. Гостра ниркова недостатність. Гостра ниркова недостатність - це раптовий, як правило, оборотний стан, що розвивається без попереднього ураження нирок. Часто першим симптомом є оліго- або анурія. Вирішальними критеріями є зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та збільшення рівня креатиніну в сироватці крові. За механізмом утворення: • Преренальна: • втрата рідини, • гостра серцева недостатність, • кровоносна (кровотеча, септичний шок тощо), • гемоліз, міоліз. • Нирки: • захворювання нирок (гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит, хвороби нирок), • некроз канальців (ліки, хімічні речовини),
Пошкодження сечовивідних шляхів та дренажних органів
• Прогресивний процес. • Лікування може полегшити ступінь пошкодження. • Основні стани: • рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів, • нефролітіаз, • нефротичний синдром. Етіологія: • 35% • 20% • 15% • 10% • 10%
хронічний гломерулонефрит, діабетичний гломерулосклероз, хронічний пієлонефрит, анальгетична нефропатія, полікістоз нирок.
Ø Стадії (стадії) хронічної ниркової недостатності та їх оцінка описані в розділі 22.2. таблиці (див. сторінку 1032). Повна ниркова недостатність. Синхронна або асинхронна нефректомія з обох сторін може виникнути після одностороннього пошкодження нирок у разі контралатеральної агенезії нирок або повного функціонального порушення (гіпоплазія, гідронефроз, пієлонефрит, нирка кінцевої стадії). Кардинальним симптомом є анурія. Лікується гемодіалізом та трансплантацією нирки. Прогресування стану залежить від основного захворювання (пухлини або супутніх захворювань, пов’язаних із цим захворюванням), яким може бути важка кардіоміопатія, гіпертонія, захворювання центральної нервової системи тощо. Стадії ниркової недостатності: • Зниження ниркової ємності (I стадія) - кліренс креатиніну: 75-50, безсимптомний, BUN, рівень креатиніну в сироватці крові нормальний. Кальцій та фосфор у сироватці крові є нормальними. Латентний, безсимптомний період. • Зниження функції нирок (II стадія) - кліренс креатиніну: 50–25. Азотемія, вищий BUN, RN, вміст сечової кислоти. Підвищується рівень паратиреоїдного гормону в сироватці крові, знижується концентрація нирок та здатність до розведення, а також зменшується вироблення еритропоетину (ЕРО). • Хронічна ниркова недостатність (III стадія) - кліренс креатиніну: 25-10. Ізостенурія, гіпокальціємія, гіперфосфатемія, гіперкаліємія, зниження вироблення вітаміну D, анемія.
Пошкодження сечовивідних шляхів та дренажних органів
• Загальна ниркова недостатність - кліренс креатиніну 6 мг/дл
метаболічний ацидоз, остеоневропатія
Повна ниркова недостатність (уремія)
набряки, гіперкальціємія, метаболічний ацидоз, остеопатія, свербіж, гіпертонія, кардіоміопатія та ін.
Діагностичні процедури такі, як описано при гострій нирковій недостатності. Терапія: стадія залежна.
шкіра • свербіж • жовтувата пігментація ендокринна система/метаболізм • гіперпаратиреоз • підвищена резистентність до інсуліну • аменорея • імпотенція • гіперліпідемія
кислотно-лужний/електроліт • аніонний гапацидоз • гіперкаліємія • перевантаження рідиною • гіпокальціємія • гіперфосфатемія • гіпермагніємія
Пошкодження сечовивідних шляхів та дренажних органів
нервова система (центральна) (периферична) • дратівливість • втрата рукавички та відчуття нагадує шкарпетку • порушення сну • «неспокійні ноги» • депресія • опущення стопи або зап’ястя • анорексія • судоми • кома м’яз кістки • м’язова слабкість • подагра та псевдо- подагра • ниркова остеодистрофія
шлунково-кишковий тракт • анорексія • нудота • блювота • порушення смаку • гастрит • пептичний слиз • шлунково-кишкові кровотечі
серцево-судинна • кардіоміопатія • аритмії • перикардит • прискорений атеросклероз
гематологія • анемія • порушення кровотечі • лейкоцитарна дисфункція легенева • некардіогенний набряк легенів • пневмоніт • плеврит
Джерело: Андреді, Карпентер, Беннет, Слива; Cecil, Essentials of Medicine, 4-е видання
22.5. малюнок. Основні прояви групи уремічних симптомів
Пошкодження нижніх сечовивідних шляхів Функція сечового міхура може бути порушена внаслідок захворювання сечового міхура або зовнішньої причини, головним чином з боку нервових порушень. Найпоширенішими функціональними порушеннями є: • зменшення або відсутність можливості зберігання сечового міхура внаслідок різних захворювань, розладів (запалення, пухлини, повторні операції, порушення розвитку, травми), що зачіпають стінку сечового міхура, • нетримання або нетримання (нетримання сечі) • болісне сечовипускання, що найчастіше зустрічається при запальних захворюваннях сечового міхура та нижніх сечових шляхів.
Порушення зберігання з’являються переважно у вигляді нетримання сечі. Порушення сечовипускання, пов’язані з сечовим міхуром, можна класифікувати як нестримне нетримання сечі. Типовим є ненавмисне нетримання сечі, пов’язане з сильним подразником, яке пов’язане з мимовільним скороченням детрузора у разі рухової форми (гіперактивність детрузора, гіперрефлексія детрузора) і виникає незалежно від мимовільного скорочення у випадку сенсорної форми. Причини можуть включати місцеві захворювання сечового міхура (запалення, камінь, пухлина, стареча атрофія, радіаційне пошкодження, усадка тощо), екстраваскулярні тригери, переважно над крижовим сечовим центром, пошкодження спинного та головного мозку (пухлина, травма, хірургічне втручання, хірургічне втручання)., запалення, порушення розвитку). Це може призвести до порушення зберігання в м’язах тазового дна
Пошкодження сечовивідних шляхів та дренажних органів
• Переповнення нетримання сечі. Це виникає в результаті повного нетримання сечі, особливо у чоловіків (наприклад, гіперплазія передміхурової залози). • Діурна енурез та ніктурна. Це викликано нейрогенними, психогенними причинами. • Змішане нетримання. Порушення сечовипускання можуть бути обструктивними (нерівномірність сечі, рідша сеча, утруднення сечовипускання тощо) та дратівливими (хворобливе сечовипускання, часте сечовипускання, командні стимули сечовипускання тощо). Типові ураження уретри: • Обструкція виділень. Він може бути органічним або функціональним. Це призводить до збільшення опору відтоку і, отже, до обструктивних (дизурія) та подразнювальних (поллакіурія, ніктурія, ніктурія, імперативні стимули) скарг. • Нестриманість. Він може бути органічним (наприклад, тазове дно тазу) і функціональним (пошкодження нервів, в’яле тазове дно). Для уретри стриктура вважається специфічним ураженням, яке може вимагати періодичної терапевтичної дилатації. Структури та уретерокутанні нориці та інші розлади іноді вимагають складних хірургічних втручань, які самі по собі можуть завдати значної шкоди (10–20%).
Пошкодження статевих органів чоловіка Порушення еректильної функції може відбуватися з різних причин, від анатомічних змін до психологічних факторів. Пошкодження уретри та передміхурової залози може призвести до порушення еякуляції. Пошкодження чутливості статевих органів також може призвести до порушення статевої функції. В результаті захворювань та травм мошонки ці захисні функції порушуються. Відсутність сперми (азооспермія) або значне зниження (олігозооспермія сперми) також може бути наслідком обструкції або звуження сперми.
Пошкодження сечовивідних шляхів та дренажних органів
Оскільки передміхурова залоза оточує початкову стадію уретри, її збільшення викликає обструктивні скарги на сечовипускання (непрохідність сечі, зміни уретри, дизурія, ніктурія).
Пошкодження сечовивідних шляхів та дренажних органів
(140 - вік у роках) × маса тіла (кг) 72 × сироватковий креатинін (мкмоль/л)
(140 - вік у роках) × маса тіла (кг) 48,8 × сироватковий креатинін (мкмоль/л)
Пошкодження сечовивідних шляхів та дренажних органів
22.3. електронна таблиця. Ступінь хронічного ураження нирок