unilabs

Питання анемії хронічних захворювань є поширеним у повсякденній клінічній практиці. Це друга за поширеністю анемія в економічно розвинених країнах. У разі різних неспецифічних труднощів пацієнта лікар починає їх діагностику з вивчення картини крові. Часто анемія є першим проявом іншого серйозного захворювання, яке потрібно діагностувати якомога швидше. Важливо диференціювати анемію на самому початку та виявити її причину за допомогою лабораторних та візуалізаційних тестів.

Анемія визначається як стан зі зниженням гемоглобіну нижче фізіологічної межі для певного віку та статі (8). Менш важливим критерієм є зменшена кількість еритроцитів, оскільки при деяких типах анемії, особливо мікроцитів, кількість еритроцитів не корелює зі значенням гемоглобіну. Анемія хронічних захворювань (АКЗ), яку також називають анемією запальних захворювань, - це стан, який виникає у пацієнтів із захворюваннями, які спричинені тривалою активацією імунітету, включаючи інфекцію, аутоімунні захворювання та злоякісні новоутворення. Останні спостереження вказують на те, що ACD може спостерігатися при багатьох інших станах - хронічних захворюваннях нирок, застійній серцевій недостатності, хронічних захворюваннях легенів та ожирінні, цукровому діабеті. У літературі також повідомлялося про анемію критичних захворювань та ще незрозумілу анемію геріатричного віку (2). Слід підкреслити, що анемія - це симптом захворювання, який потрібно виявити та лікувати, а не окремий діагноз. У госпіталізованих та хронічно хворих пацієнтів похилого віку саме анемія має найвищий рівень захворюваності (11).

Етіологія

Клінічна картина

Симптоми анемії визначаються гіпоксією тканин та проявами основного захворювання. Вони корелюють із тяжкістю анемії, але також із швидкістю анемії та резервом організму та його здатністю розвивати компенсаторні механізми анемії. Анемія проявляється суб’єктивно сприйманими симптомами, такими як втома, слабкість, неефективність м’язів, задишка, серцебиття, запаморочення, дратівливість або, навпаки, апатія, головний біль. Це неспецифічні симптоми, які також виникають у пацієнтів, що не мають анемії. Об’єктивно ми можемо спостерігати блідість шкіри та слизових оболонок, холодніші гектари, тахікардію, гіпотонію. Симптоми хронічної анемії захворювання часто незначні, особливо якщо вони розвиваються повільно, при цьому переважають ознаки основного запального, інфекційного або ракового захворювання. Люди похилого віку частіше переносять анемію, а частота та загострення вже наявних серцево-судинних захворювань зростає. Анемія впливає на їх рухливість та здатність виконувати повсякденну діяльність, посилює симптоми вже існуючих супутніх захворювань (діабет, хронічні захворювання серця та нирок, цереброваскулярні захворювання) (13).

Діагностика

Історія хвороби пацієнта та основне фізичне обстеження можуть допомогти нам подумати про діагноз анемії хронічних захворювань у ряді випадків. Однак підставою для діагностики анемії є лабораторний аналіз крові. З одного боку, анемія - це один з найпростіших діагнозів у клінічній практиці, який базується на широко доступному та недорогом обстеженні гемоглобіну. З іншого боку, діагностувати анемію хронічних захворювань не так просто. Це діагноз шляхом виключення.

Відправною точкою є типове сузір'я стану метаболізму заліза. Реального дефіциту заліза в організмі немає, оборот заліза в плазмі збільшений, запасів його тканин достатньо, але сам еритропоез гіпопроліферативний. Хронічна анемія захворювання є нормохромною та нормоцитарною, зазвичай тяжкого ступеня тяжкості легкої та середньої тяжкості. Значення гемоглобіну зазвичай складають 80-110 г/л, зазвичай не нижче 90 г/л. У довгостроковій перспективі він може бути легко гіпохромним (MCHC, тобто середня кольорова концентрація гемоглобіну в еритроцитах) і мікроцитарним (MCV, тобто середній об’єм еритроцитів нижче 80 мкл), але не досягають таких низьких обсягів, як таласемія або сидеропенія. Кількість ретикулоцитів зменшується, значення ширини розподілу еритроцитів (RDW) є нормальним, іноді дещо збільшується. Пункція кісткового мозку зазвичай не потрібна, зміни в кістковому мозку нехарактерні. Еритропоез переважно нормальний або одноклітинний, з непомітними порушеннями дозрівання. Типовою знахідкою при фарбуванні Перлза є низька кількість сидеробластів (нижче 20%) і нормальний або підвищений вміст запасу заліза в сидеробластах (сидерофагах).

Зміни в метаболізмі заліза є фундаментальними та специфічними. Присутні знижена або нормальна сидеремія (Fe/S), низька або нормальна насиченість трансферином, нормальні або підвищені значення заліза для зберігання феритину. Однак феритин є реагентом гострої фази запалення, тому його значення оцінюються ретельно. Якщо концентрація феритину нижче 50 мкг/л, сидеропенія, найімовірніше, буде присутня у пацієнтів з АКС; при значеннях феритину нижче 30 мкг/л супутня сидеропенія є майже вірогідною у пацієнтів з АКД. Слід також враховувати той факт, що феритин збільшується з віком. Більш об'єктивним є дослідження розчинного рецептора трансферину (sTfR), який збільшується при справжньому дефіциті заліза, але є нормальним або навіть зменшується при анемії хронічних захворювань. Визначення т. Зв індекс ферритину (FI), який є відношенням розчинних рецепторів трансферину до десяткового логарифму сироваткового феритину, TfR/log. феритин є найбільш точним показником фактичних запасів заліза в організмі. Підвищений гепсидин, як нова, ключова молекула в регуляції метаболізму заліза, є важливим показником хронічної анемії. Він діє як негативний регулятор транспорту заліза з клітин і призводить до накопичення заліза в системі моноцито-макрофагів (6).

Кількість лейкоцитів, як правило, нормальна, може спостерігатися зсув вліво і дещо підвищений рівень тромбоцитів. Можливі підвищені значення запальних показників - FW, CRP, фактор VIII, фактор фон Віллебранда. Підвищення рівня цитокінів - TNF-α, IL-1, IL-6 присутній. Рівень еритропоетину в сироватці крові є нормальним.

Диференціальна діагностика

У диференціальній діагностиці ми враховуємо:

  • хронічна крововтрата - слід виключити поєднання із сидеропенічною анемією,
  • хронічна ниркова недостатність,
  • гепатопатія з гіперспленізмом,
  • ендокринні захворювання - гіпо/гіпертиреоз, гіпофізарна та надниркова недостатність, а також.,
  • медикаментозна анемія,
  • гемолітична анемія,
  • гемодилюція,
  • мієлодиспластичний синдром, множинна мієлома, лімфоми, метастази в кістковому мозку (2).

Тому набір тестів ACD також включає біохімічні параметри з СРБ, сечовиною, креатиніном, клубочковою фільтрацією, печінкові проби, некон'югований білірубін, гаптоглобін, лактатдегідрогеназу, кількісні імуноглобуліни, білковий електрофорез, фіксацію білка, FT4 у сироватці та сечі, ТТГ, сечу, B12 в сироватці. Доцільно доповнювати тест Кумбса - прямий та непрямий антиглобуліновий тест, уробіліноген та гемосидерин у сечі.

Мієлодиспластичний синдром у фазі нормоцитарної анемії можна виключити лише на основі обстеження кісткового мозку, доповненого цитогенетичним дослідженням з виключенням можливих хромосомних аномалій на молекулярному рівні (FISH, PCR). Нові можливості пропонують технології NGS (так зване секвенування наступного покоління), які можуть захоплювати тонкі клони злоякісних клітин (3). Однак їх критичне вказівка ​​та інтерпретація, які належать до рук фахівців та онкогематологів, важливі.

Лікування

Лікування анемії хронічних захворювань засноване насамперед на лікуванні основного захворювання. Якщо основну хворобу неможливо контролювати, ми підходимо до лікування стимулюючих еритропоез речовин (ESA) з можливим введенням заліза у важких випадках до гемозаміщення. Препарати заліза, що вводяться перорально у поєднанні з ЕСК, часто неефективні, тому кращим є внутрішньовенне введення Fe. Пояснення ґрунтується на опосередкованій гепсидином блокаді поглинання Fe в ентероцитах. Нові терапевтичні підходи включають використання антагоністів гепсидину, допоміжні добавки вітаміну D для поліпшення еритропоезу та зменшення ефекту прозапальних молекул.

Висновок

Анемія хронічних захворювань є багатофакторним захворюванням, і догляд за хворими на це захворювання пов’язаний з лікарями - спеціалістами відповідного основного захворювання. Ці фахівці, у співпраці з лікарем загальної практики, повинні вирішити питання диференціальної діагностики та запропонувати відповідну процедуру лікування. Стан - це правильно встановлений діагноз. Хвороба обмежує пацієнта та його працездатність у повсякденному житті, знижує якість його життя. Прогноз хворих на анемію хронічних захворювань дається насамперед прогнозом основного захворювання. Його раннє виявлення та ефективне лікування також призводять до полегшення симптомів анемії.