Ідеальне положення

Основні перешкоди, з якими ми стикаємось, коли йдеться про інтубацію, можна розрізнити між зовнішніми або внутрішніми порожнини рота. Зовнішні - це зуби, губи та щелепа; внутрішні - це язик, надгортанник і щелепа. Щоб уникнути цих перешкод, була розроблена поза, яка намагається перемістити ці перешкоди поза нашим поглядом.

інтубації

Незважаючи на те, що воно було дуже допитане, особливо впродовж останнього десятиліття, положення нюху продовжує вважатися оптимальною поставою для прямої ларингоскопії. Щоб уникнути плутанини важливо використовувати стандартне визначення, але огляд літератури надає нам велику різницю у визначеннях, кутах та ідеальних положеннях, правильним і простим визначенням може бути наступне: згинання шиї 35º та розширення голова 15º, як видно на наступному малюнку.

У такому положенні робиться спроба вирівняти осі ротоглотки та гортані, досягаючи тим самим прямої видимості від входу в гортань.

Наведене нижче зображення складається з трьох частин:

1. На цьому зображенні ви можете побачити положення трьох осей з головою в нейтральному положенні.

2. Підвищення голови здатне вирівняти осі глотки і гортані.

3. З розширенням нам вдається вирівняти ротову вісь з двома іншими осями.

Важливо врахувати, що висота підняття голови може бути однаковою від одного пацієнта до іншого (зазвичай від 7 до 9 см), оскільки це залежить від розміру голови, грудей, розподілу жиру тощо. маленьким дітям, наприклад, не потрібно піднімати голову, оскільки розмір і форма вже утворюють кут приблизно 35º без необхідності піднімати голову. Зазвичай не потрібно вимірювати ці кути, а також не доцільно говорити про апроксимації, які необхідно підлаштовувати під пацієнта, хороший показник правильності положення базується на вирівнюванні вуха з грудиною приблизно (як при ожирінні, так і при -об'єктивні пацієнти).

У пацієнтів з надмірною ожирінням може знадобитися використовувати техніку піраміди або пандуса, яка полягає у піднятті тулуба розмірами у формі піраміди для досягнення правильного вирівнювання цих кутів; інший варіант - підняти голову ліжка або навіть використовувати спеціальна подушка для цієї функції.

Оптимальне положення нюху не гарантує адекватного опромінення та візуалізації голосової щілини, оскільки існує безліч інших анатомічних факторів, які обумовлюють цю візуалізацію. Незважаючи на те, що це не гарантує інтубації, ця позиція повинна бути початковою позицією інтубації, і потрібно подбати про те, щоб досягти якомога досконалішого положення, щоб уникнути ускладнення інтубації нам з самого початку.

Ще однією широко використовуваною позою є просте розгинання голови без використання підняття. Деякі автори стверджують, що така поза еквівалентна пози нюхання у жінок та пацієнтів старше 50 років. Це можна пояснити тим, що жінки менші і пропорційно мають довшу шию. У пацієнтів старшого віку розвивається більш виражений шийний лордоз, тому їм не потрібно буде це підвищення. У будь-якому випадку, загальним консенсусом є те, що просте розширення ні в якому разі не перевершує позицію нюхання, у цьому тексті ми продовжуємо рекомендувати позицію нюхання як початкову позицію інтубації.

Типи леза ларингоскопа

Кращий огляд голосової щілини зазвичай отримують із прямими лезами (Міллер), однак інтубація легша з вигнутими лопатями (Macintosh або McCoy). Це пояснюється викривленням леза макінтоша, яке може перешкоджати прямому огляду кінчика леза, однак часто досягається кращий відділ язика та краще відділення надгортанника.

Управляти прямою лопатою може бути важче, і випадків вагусних реакцій у порівнянні з лопатами для макінтошу частіше. Усі ці весла мають різні розміри, від 00 (подвійний нуль) (розмір новонародженого) до 4 (велика доросла людина), важливо правильно вибрати розмір весла, для звичайних дорослих рекомендується починати ларингоскопію з весло номер 3, і якщо правильної візуалізації не вдається досягти, вам слід подумати про перехід на лопату номер 4.

Окрім цих трьох коментованих лопатей, є набагато більше лез, як вигнутих, так і прямих, що, як правило, є невеликими варіаціями згаданих (Філіпс, Робертшоу, Сайкс, Вісконсін, Віс-Хіпл ...) або які мають певний тип аксесуарів, таких як дзеркала або порти для управління киснем, ці останні лопаті використовуються дуже рідко.

У маленьких дітей, через більший надгортанник по відношенню до голосової щітки, лопатка Міллера, як правило, використовується частіше, у дорослих найчастіше використовується весло - Macintosh.

Зовнішня маніпуляція гортанню

Ефективною методикою поліпшення зору гортані під час ларингоскопії є так звана методика BURP (назад, вгору, праворуч). Ця методика полягає в натисканні гортані на кригоподібний хрящ зовні у напрямку:

  1. ззаду від хребців
  2. зверху до голови
  3. Трохи праворуч від пацієнта

За допомогою цієї техніки можна мобілізувати голосову щілину до прямої лінії зору, при ларингоскопії язик зміщується вліво, полегшуючи тим самим вирівнювання голосової щілини з нашою лінією зору.

Стилі, напрямні та пінцети

Хороша змазка важлива в будь-якому керівництві, яке потрібно вставити в ендотрахеальну трубку, щоб полегшити витягування або введення цього керівництва після інтубації пацієнта

У наборі для інтубації повинен бути присутнім гнучкий стилет, це гнучка направляюча з нетравматичним наконечником, яка вставляється в трубку з метою формування трубки та вигину її до голосової щілини. Зазвичай наконечник не повинен виступати з ендотрахеальної трубки, щоб уникнути пошкодження трахеї, хоча деякі автори стверджують, що у випадках важкої інтубації кінчик можна витягнути приблизно на 2 см для полегшення інтубації. Найчастіше використовуються фігури у формі домкрата або хокейної ключки.

Еластична направляюча буджі - це довша, гнучка напрямна, яка нахилена під кутом приблизно 30 градусів. Це дуже корисний посібник у ситуаціях, коли надгортанник погано візуалізується, оскільки дозволяє акуратно «пропальпувати» вхід голосової щілини та проходити по ній, поки навіть не помітити трахеальні кільця. добре промазаний через цей посібник. Цей посібник підготовлений для того, щоб не втратити занадто жорсткість при температурі тіла.

Провідник Фрова - це інструмент, подібний до Бужі, з деякими відмінностями, він складається з порожнистого пластикового введення, довшого за Бужі з фенестрованим наконечником, який можна використовувати для оксигенації пацієнта. Перевагами перед Бужі є наявність внутрішньої металевої направляючої, що надає йому більшої жорсткості і порожнистість, щоб мати можливість оксигенувати пацієнта. Основною проблемою, порівняно з Бужі, є те, що це дуже довга направляюча, приблизно 60 см і ні. Його можна скласти або скласти, якщо у вас немає нормальної роботи, цей посібник може бути складним у використанні.

Щипці Magill призначені для використання правою рукою, вони мають кут між рукояткою та зубами, призначені для утримання рук від кута зору, за допомогою цих щипців можна направити ендотрахеальну трубку туди, куди ми хочемо, завжди з великою кількістю Будьте обережні, щоб не зачепити балон трубкою між зубцями щипців, оскільки ми можемо його проколоти. Ці щипці часто використовують для видалення сторонніх тіл з ротоглоткової порожнини.

На цьому зображенні (b) можна спостерігати спільне використання щипців Magill з напрямним для інкубації.

Трубний обмінник - це тонкий, довгий, порожнистий і жорсткий пристрій, що використовується для залишення ендотрахеальної трубки на місці в дихальних шляхах, що дуже корисно в різних ситуаціях. Наприклад, його часто використовують для заміни однієї ендотрахеальної трубки на іншу, або через зміну калібру трубки, або через зміну типу трубки (флексометалеву), або через якийсь дефект трубки (розрив широко застосовується в процесах відлучення або "відлучення", особливо в тих випадках, коли відомі або передбачувані складні дихальні шляхи, в останньому випадку вводиться напрямна, видаляється ендотрахеальна трубка, за допомогою якої, якщо необхідно повторно інтубуйте пацієнта, це буде простіше, тому що трубковий обмінник направляє нас у потрібне місце. Крім того, їх можна використовувати для введення кисню, контролю за вмістом СО2 або навіть застосування струминної вентиляції. Життєво важливо при роботі з теплообмінником ретельно стежити за позначками глибини, оскільки при ковзанні однієї трубки по іншій дуже легко вставити або вийняти теплообмінник з подальшою втратою дихальних шляхів.

Прагнення

Важливо мати в наявності аспіратор із зондом типу Янкауера або висококаліберним зондом, це допоможе нам аспірувати секрети, які перешкоджають нашому зору, крові, як із попередньої рани, так і внаслідок інтубації, а також у випадку зригування пацієнта пріоритетно аспірувати якомога більше матеріалу, щоб пацієнт якомога менше аспірував у дихальні шляхи.

Підтвердження

Сучасні рекомендації рекомендують підтвердити правильне положення ендотрахеальної трубки за допомогою поєднання клінічних ознак та деяких методів виявлення видихуваного СО2. Клінічні ознаки включають спостереження за рухами грудної клітки з вентиляцією, візуальне підтвердження безпосередньою ларингоскопією, спостерігаючи, що трубка проходить між голосовими зв’язками, аускультацію вдихів в пахвах і відсутність аускультації в епігастрії, а також явну конденсацію в ендотрахеальній трубці під час вентиляція. Проблема полягає в тому, що ці клінічні ознаки в основному суб’єктивні і іноді можуть заплутати і неправильно інтерпретувати навіть досвідчений персонал, іноді досвідчена людина може зайняти до декількох хвилин, щоб вирішити, що трубка знаходиться в стравоході.

СО2, що видихається з легенів, має набагато вищу концентрацію, ніж у навколишньому повітрі та у СО2, яку можна виявити з стравоходу. Комерційно існують різні пристрої, здатні визначати ці концентрації СО2, головна проблема полягає в тому, що вони можуть показувати помилкові результати, частіше помилково негативні, тобто, що трубка знаходиться в правильному положенні, а детектор каже, що трубка є неправильно. що рекомендується не покладатися виключно на ці детектори і додавати життєво важливі ознаки до прийняття рішень. Найпоширенішими детекторами СО2 в позалікарняному середовищі є колориметричні одноразові засоби, що складаються з індикатора, чутливого до змін рН, який змінює колір, коли СО2 проходить через них, якщо СО2 не проходить через нього, не змінює кольору. У лікарняному середовищі в респіраторах використовується система виявлення СО2, заснована на пропусканні вичерпаного СО2 через інфрачервоне світло та його аналізі за допомогою фотодетектора, що вимірює поглинання пропорційно концентрації СО2, ці детектори, звані капнографами, є дуже надійними.