Простори імен
Дії сторінки
Гіперплазія тимусу.Гіперплазія тимусу (TH) є поширеною знахідкою у пацієнтів із хворобою Грейвса (GD) 1. У більшості випадків НТ є мінімальною та непрозорою з радіологічної точки зору. Поява рентгенологічно виявленого НТ як передньої середостінної маси є рідкістю.
Резюме
- 1 Визначення
- 2 Механізми міастенії
- 3 Міастенія і тимус
- 4 Лікування
- 5 Тимектомія
- 6 Відео-допоміжна торакоскопічна тимектомія
- 7 Хірургічна техніка
- 8 Висновки та перспективи
- 9 Джерела
Визначення
Міастенія - хвороба кінцевої пластини мотора, що характеризується м’язовою слабкістю та втомою. В основі цього захворювання лежить аутоімунна система, оскільки антитіла, спрямовані проти нікотинового рецептора ацетилхоліну, виробляються в скелетних м'язах. Вперше це було описано в 1672 році Томасом Віллісом, англійським лікарем і фізіологом. Міастенія, безсумнівно, є найбільш вивченою та зрозумілою аутоімунною хворобою людини, саме тому вона послужила зразком для з'ясування механізмів інших аутоімунних захворювань.
Механізми міастенії
Основною проблемою при міастенії є зменшення кількості AchR, присутніх у нервово-м’язових з’єднаннях. Це впливає на скорочення м’язів, яке залежить від передачі імпульсу, який дається взаємодією між ацетилхоліном та його рецептором. Знижена кількість AchR у м’язі виробляє потенціали нижчої амплітуди, які не здатні викликати потенціал дії у всіх волокнах. Рецептор ацетилхоліну в м'язах - це глікопротеїн з приблизно молекулярною масою 250 000 Да, який перетинає клітинну мембрану і складається з п'яти субодиниць: двох альфа (α), однієї бета (β), однієї гамми (γ) і, нарешті, дельта (δ), в ембріонах або денервованому м’язі дорослої людини, або епсилон (ε), в іннервованому м’язі дорослої людини; α-субодиниці містять кожну ділянку зв'язування ацетилхоліну, який після зв'язування активує іонний канал. AchR постійно змінюються та оновлюються, що пояснює поліпшення міастенії після припинення аутоімунної атаки. Міастенія - це аутоімунне захворювання, оскільки різні дослідження показали п’ять критеріїв, що дають йому таку назву:
- По-перше, присутні антитіла; Як зазначалося вище, 85% міастенії є серопозитивними на анти-AchR антитіла. Більшість антитіл відносяться до типу IgG1 та IgG3, які активують комплемент.
- По-друге, антитіло взаємодіє зі своєю мішенню; за допомогою електронної мікроскопії було виявлено кластери IgG близько до AchR в нервово-м'язових з'єднаннях.
- По-третє, пасивна передача антитіл викликає ознаки та симптоми захворювання; це спостерігалося при ін’єкції антитіл мишам або новонародженим матерям із міастенією.
- По-четверте, імунізація антигеном створює характер захворювання; клінічна картина міастенії відтворена у різних видів після імунізації їх екстрактами AchR.
- По-п'яте, зниження титру антитіл корелює зі зменшенням тяжкості захворювання; При використанні деяких терапевтичних стратегій, що різко знижують кількість антитіл (плазмаферез), клінічне поліпшення спостерігається за короткий час
Міастенія і тимус
Через важливу роль лімфоцитів у патогенезі міастенії було запропоновано, що походження цієї аутоімунної відповіді бере початок у тимусі. Цю гіпотезу спочатку постулював німецький невролог Герман Оппенгейм у 1901 р. Зв'язок між міастенією та пухлинами середостіння, особливо тимомами, вперше був запропонований німецьким патологоанатомом Карлом Вайгертом у 1901 р.
Тимус - центральний лімфоїдний орган, у якому стовбурові клітини кісткового мозку диференціюються у зрілі Т-лімфоцити. Під час розвитку лімфоцитів будь-який вплив антигену призводить до клональної смерті або анергії, що гарантує стан толерантності до цього антигену. Відсутність або втрата толерантності до аутоантигену призводить до аутоімунітету. Очевидно, під час його розвитку в тимусі відбувається збій, що робить лімфоцити толерантними до AchR.
У пацієнтів з гіперплазією тимусу титри антитіл проти AchR виявлені вищими, ніж у пацієнтів без гіперплазії. При порівнянні В-лімфоцитів тимусу та периферичної крові у одного і того ж пацієнта перші продукують більше антитіл, ніж другі. Подібним чином, у гіперпластичних тимусах у зародкових центрах виявлено підвищену експресію CD23, що сприяє диференціації та виживанню В-лімфоцитів, збільшуючи експресію bcl-2, який є білком, що запобігає апоптозу. У пацієнтів старше 50 років тимоми спостерігаються частіше, вражаючи однаково обидві статі. Вони походять від епітелію тимусу, повільно ростуть і, як правило, інкапсульовані. У цих пацієнтів ступінь тяжкості міастенії більша, із вищими титрами антитіл, більшими електроміографічними відхиленнями та слабшою реакцією на лікування.
Тимус також відіграє роль у серонегативній міастенії. З цих пацієнтів ті, хто має антитіла до MuSK, мають гістологічно нормальний тимус за віком, тоді як у тих, хто не має антитіл до MuSK, є тимітитоподібні інфільтрати.
Лікування
Діагностика та лікування міастенії не є основним предметом цього огляду. Діагноз завжди повинен мати чітку клінічну основу, що згодом підтверджується деякими тестами. Є кілька тестів, які вважаються продовженням неврологічного обстеження, і на яких не можна засновувати діагноз лише міастенія. Це тест з пакетом льоду та тест на едрофоній (Tensilon®), який є дуже швидким початком інгібітора холінестерази (від 30 до 45 секунд). Однак едрофоній припинив виробництво з лютого 2008 р., Тому він короткостроково не буде частиною діагностичних інструментів
Для остаточного підтвердження діагнозу слід зробити спробу виявити антитіла AchR або MuSK у сироватці крові пацієнтів. Подібним чином існують електрофізіологічні тести, які дозволяють підтвердити діагноз і є єдиною підтримкою у пацієнтів із серонегативною міастенією (без анти-AchR або анти-MuSK). Використовується повторна стимуляція нервів та електроміографія з одним волокном. Так само, через зв'язок міастенії з хворобою тимусу, слід виключати наявність тимоми у всіх пацієнтів з діагнозом "міастенія", що досягається за допомогою комп'ютерної томографії (КТ) грудної клітки. Лімфоми та дрібноклітинні карциноми легенів можуть спровокувати міастенічний паранеопластичний синдром, і в цих випадках КТ корисна. Нарешті, було виявлено, що міастенія пов'язана з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як тиреоїдит, ревматоїдний артрит та системний червоний вовчак, саме тому, маючи найменші клінічні підозри, ці стани слід вивчати.
Основи лікування міастенії полягають у поліпшенні нейромедіації в моторній торцевій пластині та зменшенні кількості циркулюючих антитіл. Перше, що відповідає першій лінії лікування, досягається введенням піридостигміну, інгібітора холінестерази, у дозах від 1 до 3 таблеток по 60 мг кожні 3-4 години під час неспання. Застосування його в якості монотерапії обмежується профілем побічних ефектів (спазми в животі, діарея, посилення секреції, діафорез) та неможливістю змінити природний перебіг захворювання.
Тимектомія
Тимектомія при лікуванні хворих на міастенію є усталеною практикою. Перший запис операції на вилочковій залозі, що впливає на перебіг міастенії, датується 1911 роком, коли її зробив німецький хірург Ернст Фердинанд Зауербрух. Це був 20-річний пацієнт із симптомами гіпертиреозу та міастенії; Проведена тимектомія, хірургічний зразок якої виявив гіперплазію тимусу, а пацієнт продемонстрував явне поліпшення міастенії.
Ці перші тимектомії проводили із застосуванням цервікального підходу. Лише до 1936 року Альфред Блалок прийняв стернотомію для усунення середостіння, і саме він заклав анатомічну основу для цієї хірургічної техніки. Перший його звіт стосується випадку 19-річної жінки, яка страждала на міастенію і у якої була видалена кістозна пухлина, яка залежить від тимусу. Пізніше Блалок зробив тимектомію пацієнтам з міастенією без пов'язаних з ними тимом і накопичив загальний досвід з 20 випадками (2 тимоми), в яких він отримав поліпшення у 13 з 17 вижилих.
Результати транстернальної тимектомії у випадках міастенії без тимоми (n = 286) та з тимомою (n = 89) були повідомлені з кінцевим спостереженням 20 років Масаокою. За останні 5 років різні дослідження з великою кількістю пацієнтів продемонстрували корисність транстернальної тимектомії при лікуванні міастенії та показали змінні показники ремісії та частоти паліації, коливаючись від 17% до 75% та 52% та 99 % відповідно. Навіть у дітей та пацієнтів літнього віку тимектомія показала переваги.
Торакоскопічна тимектомія із відеодопомогою
Найбільш поширеним підходом до тимектомії була серединна стернотомія. Однак велика інвазія пацієнта, післяопераційні курси іноді повільні та погані косметичні результати роблять цей підхід менш валідним. Хоча косметика не є головним фактором при прийнятті рішення про операцію, міастенія часто трапляється у молодих жінок, які можуть відмовитись від хірургічного лікування через цей факт. Тимектомія VATS пропонує менше інвазії пацієнтів, короткий доброякісний післяопераційний курс та кращі косметичні результати, що мотивуватиме пацієнтів та неврологів, які їх лікують, вибрати раннє хірургічне лікування.
Хірургічна техніка
Описано численні підходи до тимектомії VATS, включаючи ліву, праву та двосторонню торакоскопію. Причинами на користь лівого підходу є краща візуалізація нижнього лівого полюса вилочкової залози на перикарді та вилочкової та жирової тканин, що тягнуться до вікна легеневої аорти; Хоча вони здаються достатніми причинами, є обмеження. Серце - це переважно ліва структура, тому місця для маневрування хірургічними інструментами буде менше, тоді як важко визначити названу артерію та спостерігати її надходження до верхньої порожнистої вени. Через вищезазначене, Ім та Іззат із самого початку запропонували правильний підхід, який наразі є кращим. Перевагами є більша маневреність приладу, простіша ідентифікація верхньої порожнистої вени та безіменної вени та більший ергономічний комфорт для хірургів-правшів.
Висновки та перспективи
Міастенія - це зневажливе аутоімунне захворювання, при якому показано, що тимус відіграє певну роль у його патогенезі. Незважаючи на численні основні та клінічні дослідження, які передбачають вилочкову залозу як центральний орган аутоімунної відповіді, досі немає впевненості в цьому, і всі докази, хоча і суттєві, вважаються обставинними. Хоча існують різні медичні методи лікування міастенії, більшість із них істотно не впливають на клінічний перебіг захворювання і обмежуються лише контролем симптомів. З іншого боку, хірургічне лікування, яке полягає у видаленні вилочкової залози та жирової тканини переднього середостіння (хтендована тимектомія), виявилося корисним для зміни перебігу захворювання шляхом отримання повної ремісії (пацієнти без симптомів і без прийому ліків) або довгострокове поліпшення симптомів.
Тому вважається, що всім пацієнтам із генералізованою міастенією та великою часткою пацієнтів з очною міастенією (яка, здебільшого, в кінцевому підсумку стане генералізованою), слід пропонувати можливість пройти розширену тимектомію. В даний час існують малоінвазивні методи, такі як тимектомія VATS, які дають хороші результати з меншою кількістю ускладнень та кращою естетикою для пацієнта, тому такий підхід, з огляду на докази або відсутність наявних доказів, повинен бути одним із кращих. У будь-якому випадку, підхід до тимектомії повинен бути узгодженим рішенням між пацієнтом та хірургом.