Первинні порушення моторики стравохідної трубки Шлунково-стравохідна езофагеальна рефлюксна хвороба g (GORB) Achalasia cardiae Розрив стравохідної трубки Дифузний спазм стравохідної труби Гіпертонічний сфінктер нижньої стравохідної трубки захворювання (GORB) складний розлад моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, в результаті якого шлунково-кишковий тракт (рефлюкс) потрапляє в стравохід, ротову порожнину та дихальну систему з клінічними симптомами t (стравохідний та поза) рефлюкс викликає езофагіт Загальний патогенез GORB Фактори моторики Агресивна анатомія Симптоматичні фактори Фактори Дисфункція стравоходу соляна кислота пепсин грижа паузи гіперсенсибілізація LES некомпетентність жовчні кислоти кислотний рефлюкс Стресорний рефлюкс

хвороби

Патофізіологія ГОРБ ЛОС дисфункція tlosr, plos, rlos Порушення кліренсу стравоходу Гіатальна грижа (осьова, параезофагеальна) Дуодено-шлунковий рефлюкс Повільне спорожнення шлунка Підвищений внутрішньочеревний рефлюкс Кислотний рефлюкс і шкідливий ефект пепсинового стравоходу дозволяють проходити через кислий нервовий кінець Закритий міжклітинний пристрій соляна кислота бікарбонат пепсину Відкритий міжклітинний пристрій GORB патофізіологія Максимальна активність пепсину в шлунку на рівні 80% максимум x 60 40 20 0 1 2 3 4 Шлунковий сік ph Адаптовано з Berstad 1970 3

Тест на лікарські засоби ІПП Передумова позитивного (успішного) тесту: Значне зменшення або припинення клінічних симптомів, пов’язаних з гастроезофагеальним рефлюксом. 3 місяці!) 12 тижнів (3 місяці!) Інформація: даний симптом був викликаний кислотним рефлюксом! Ендоскопічна класифікація ГОРБ сьогодні (стадії Лос-Анджелеса - 1994) Явний епітелій стравоходу, дифузна гіперемія NERD (60%) Ізольовані, 5-мм ерозії (макулярні, лінійні) нових. у верхній частині складок LA-A Ізольовані,> 5 мм ерозії у верхній частині слизових складок Ерозія в складках, 75% окружності стравоходу LA-B LA-C ERD (35%) Ерозії в складках,> 75% в області стравоходу LA-D Armstrong D. et al. Гастроентерологія 1996, 111, 85 92. 24-годинна метрика Найчастіше: одноканальний метод = 1 точка вимірювання на 5 см вище кардії. +: кислотний рефлюкс +: оцінка Деместера +: багатоканальне вимірювання проксимальний рефлюкс +: капсульний метод 48-72-96 годин вимірювання -: Лужне зміщення ? -: не повідомляє про некислий рефлюкс 6

Перевірка біліарного рефлюксу БІЛІТЕК-ТЕСТУВАННЯ (З PH МЕТРІЄЮ!) Волоконно-оптичний зонд, фотометричний метод, 540 нм Не є частиною рутинної діагностики! +: доказ рефлюксу жовчі +: рефлюкс жовчі не обов'язково лужний!: не вся жовч жовта Принцип багатоканального моніторингу імпедансу bb-каналу Багатоканальний внутрішньосвітловий імпеданс кислий рідкий некислий газ Для чого корисний багатоканальний bb-канальний моніторинг внутрішнього освітлення? Діагностика ГЕРХ - за допомогою метрики ph! +: кислий рефлюкс некислий рефлюкс +: рідина k рефлюкс повітряний (газовий) рефлюкс -: не надає інформації лише про жовчний рефлюкс -: багато артефактів -: дорогі антодуоденальні тести на рухливість? 7

Додаткові елементи діагностики ГОРБ ВІДЕО ГЛОВТАННЯ РЕГИСТРАЦІЙНОГО ТЕСТУ (VBO) +: високий рефлюкс +: мікроаспірація +: об'ємний рефлюкс -: негативний результат не ексклюзивний -: залежний від тесту Інтактний стравохід, спровокований в положенні Тренделенбурга до середнього обсягу, глотка до ГОР рефлюкс інші елементи ESOPLIC TUBE MANOMETRY (перфузія, тверді зондові системи) +: специфічні для GORB відхилення (плот, rtlos, tlosr, OBa) +: інші порушення моторики стравоходу -: не виключений негативний результат Показання: i: Функціональна дисфагія № Серцева біль у грудях До/після антирефлюксної операції Неефективна терапія ІПП Додаткові елементи в діагностиці ТЕСТОВОГО ТЕСТУ ГОРБА БЕРНШТЕЙНА Гастроентерологія 1958, 34: 760-81. Подвійним сліпим контрольованим способом вводять фізіологічний розчин або 0,1 N соляної кислоти в нижню/середню третину стравоходу. Тест позитивний: якщо перфузія кислоти може відтворити типовий симптом рефлюксу, зменшити коронарний кровотік або спровокувати обструкцію дихальних шляхів. +: Симптом - взаємозв'язок збереженняекспозиції +: Підтвердження гіперчутливості +: нова область застосування: підтвердження наявності езофагокардіальних або стравохідно-бронхіальних рефлексів при позаезофагеальних проявах -: негативний результат не ексклюзивний 8

Лікування неускладненого GORB Зниження базової дози ІПП Половина дози ІПП (H2RA) без наркотиків Умова відміни препарату безсимптомна! Рекомендована тривалість кожного кроку 2-4 тижні Нескладне лікування ГОРБ тривале лікування Недостатня початкова терапія/обстеження рецидивів! тести на пристрої (NERD?, ERD?, грижа перерви?, BE?,) найнижча ефективна доза ІПП висока потреба ІПП Залежність ІПЦ низька потреба ІПЦ - тривале, безперервне лікування - антирефлюксна хірургія Лікування за потребою (ІПП або H2RA) Ускладнення GORB Езофагеальна виразка Барретта Strictura Екстраезофагеальна респіраторна - нижні дихальні 1%) фтористий гель 2 рази на тиждень техніка чищення зубів некисла, фторидна рідина для полоскання рота 2 рази без цукру, бікарбонат v. інші засоби самоконтролю жувальної гумки в буфері Терапія: відновлення 11

Консервативне лікування ГОРБ при екстраезофагеальних ускладненнях Зниження ІПП з високою дозою (2х базової) Базова доза ІПП Половина дози ІПП без ліків Умова відміни препарату безсимптомна! Типові атипові симптоми! Основні пульмонологічні та кардіологічні препарати! Лікування пептичної стриктури Мета: досягнення стану без дисфагії. Короткий (5 см) стеноз Розширення Бужі Передумова довготривалої ефективності: повний: тривалий, високий дозування (2х базової дози) ІЦВ! Визначення стравохідної трубки Барретта Поява будь-якого типу стовпчастого метапластичного епітелію (острівців) у стравоході, що простягається щонайменше на 3 см над стравохідно-шлунковим з’єднанням = стовпчастий стравохід (CLE) Поява метапластичного епітелію кишкового гістологічного типу у будь-яку видиму довжину. 12

Стравохід Барретта (НА) ПАТОЛОГІЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ Над шлунково-стравохідним з’єднанням плоский епітелій заміщений метапластичним циліндричним епітелієм. Тривалість: 3 рази на тиждень). Якщо скарги на ГЕРХ виникали у віці до 35 років. Для симптомів рефлюксу, які спостерігаються більше 10 років, 15% ГЕРХ можуть ускладнюватися ВЕ. (?) При ГЕРХ: ожиріння/куріння/грижа перерви, LES. H.P. негатив Стравохід Барретта ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДАНІ Вік 40-60 років (за останніми оцінками) Katz: Rev. Gastroent., 2004: 4:49. 13

Діагностика стравоходу Барретта НОВІ ЕНДОСКОПІЧНІ ТЕХНІКИ Сутність: невеликі ділянки з високою роздільною здатністю відп. збільшена візуалізація Ендоскопія з високою роздільною здатністю Ендоскопія із збільшенням Підсилення контрасту Фільтрація світла, флуоресценція 50e 100-200e пікселів 10-71 µ 125-167 µ 1,5-150 x збільшення 3% оцтова кислота NBI, AFI Опис типових відхилень поверхні: Гелруд (2001) - тип 4 Endo (2002) - Тип 7 Перевага: чутливість (94-100%) при розпізнаванні ІМ Тел. Гістологічні правила відбору проб: Золотий стандарт: 4 квадранти на кожні 2 см у круглому розрізі та всі полум'яні ураження язика та острова Недолік: багато зразків (Барретт довжиною 10 см: 5x4 = принаймні 20 зразків!) Більшість уражень дисплазій високого ступеня охоплюють вогнищеву невелику область. Більш економічним рішенням було б виявити підозрілі ділянки ХГД та цілеспрямоване гістологічне дослідження. Стравохід Барретта ЗАСОБИ ЛІКУВАННЯ PPI PPI + НПЗЗ (аспірин) Абляційна терапія Хірургічна терапія протирефлюксна хірургічна резекція (HGD, cc) 14

Чи можна безпечно використовувати інгібітори протонної помпи в довгостроковій перспективі? Бейтман Д.Н .: У 4000 пацієнтів, які отримували омепразол протягом 4 років, рівень смертності від загальної смертності та серцево-судинних, респіраторних та пухлинних захворювань дорівнює середньому чисельності населення або менше його! Gut, 2003, 52: 942 Klinkenberg-Knol Knol EC: 230 пацієнтів 1490 пацієнтських років макс. 11-річне спостереження не призводить до збільшення захворюваності на рак шлунково-кишкового тракту! Гастроентерологія, 2000, 118: 661 ТАК! Коли рекомендується робити антирефлюксну операцію при ГОРБ? Відповідне обстеження після залежності ІПП Гіатусна грижа Серйозно дефектний LES (+ збережена функція тіла стравоходу) Асоційований жовчний рефлюкс Метаплазія Баррета (+ збережена функція тіла стравоходу) Доведений об'ємний рефлюкс Екстраезофагеальна маніфестація Вага Молодий вік Низький ризик рецидиву ГЕРБ кардії ЕТІОЛОГІЯ, ЕПІДЕМІОЛОГІЯ: невідома епідеміологія: прибл. Співвідношення 1/100000 жителів на рік чоловік/жінка приблизно l 1: 1 у будь-якому віці, але переважно f III-V. патофізіологія gia: апоптоз нейронів міентеріального (Auerbach) сплетення є незворотною причиною. наслідок: аперистальтика стравохідної трубки, розлад серцевої релаксації 16

Доброякісні пухлини стравохідної труби ЕПІТЕЛІЯ Плоска папілома у віці до 50 років ffi: жінка = 1,8: 1, як правило, одиночна локалізація: дистальна третя безсимптомна НЕ ЕПІТЕЛІЯЛейоміома найчастіше чоловіча: жінка = 2: 1 зазвичай одиночна локалізація: 50% дистальний безсимптомний симптом: дисфагія, крововилив Ліпома Фіброма Гемангіома Фіброво-судинний поліп Лімфангіома рідкісні Зміни частоти аденокарциноми стравоходу в США 20 - плоскоклітинний рак, чорношкірі чоловіки 10 випадків/100 000 пацієнтів років 5-2 - 1-0,5 - аденокарцинома, білий) плоскоклітинний карцинома, білі чоловіки з аденокарциномою, чорні чоловіки 0,2-75 80 85 90 95 Devesa SS. Рак, 1998, 83, 2049 53. Злоякісне новоутворення стравоходу чоловік чоловічої небілої шкіри вік вік куріння алкоголю ФАКТОРИ РИЗИКУ АДЕНОКАРЦІНОМА та ПЛЕЧОВІ ЗБРОЇ переважання тривалий ГЕРХ кислий + жовчний рефлюкс хелікобактер негативність ADS плазія алопеція

Злоякісні новоутворення стравоходу ДІАГНОСТИКА Розпізнавання тривожних симптомів часто не є слабким! Потрібні випробування обладнання! Ендоскопія + гістологія, рентген ковтання, ендосонографія, КТ Якщо у вас дисфагія: спочатку проковтніть рентген! Під час гістологічної ендоскопії можна отримати щонайменше 3-4 зразки! великі частки Визначення стадії s (TNM) це визначає лікування та прогноз! локальна локальна інвазія лімфатичний вузол або віддалений метастаз Злоякісне новоутворення стравоходу ТЕРАПІЯ Лікувальний засіб: (Під) резекція слизової Лазер/APC Фотодинамічна терапія Хірургічна резекція Хімічна/променева терапія Паліативна: Лазерний стент/APC Важлива правильна координація! ONCOTEAM гастроентеролог хірург онколог Злоякісне новоутворення стравоходу Прогноз 5-річна виживаність (%) Місцева (внутрішньослизова) 100 Метастазування в лімфатичні вузли 20 Далеке метастазування