Історія (від грецького Αναμνήσις анамнез = згадування, пам’ять) - з’ясувати деталі стану здоров’я, перебігу попередніх хвороб та поточних труднощів тощо. Це сукупність інформації, необхідної для більш детального аналізу стану здоров’я пацієнта, особливо з його минулого.

синій

Безпосередній анамнез відбувається у формі опитування лікаря з пацієнтом. Якщо співбесіда з пацієнтом неможлива, наприклад, у педіатрії, ветеринарії або якщо пацієнт не може спілкуватися, непряма історія хвороби береться у супроводу.

Обсяг анамнезу залежить від гостроти ситуації, а також регулюється потребами та звичками на місцях.

Складові історії

Як матеріально, так і формально, анамнез поділяється на кілька відносно окремих частин. Зазвичай історія хвороби починається з короткої інформації про поточні труднощі пацієнта. Поточні труднощі більш докладно описані в деяких сучасних захворюваннях. Порядок окремих частин, як правило, регулюється звичками в полі та конкретним робочим місцем. Однак завжди потрібно фіксувати не тільки інформацію про наявність симптому, але й те, що пацієнт заперечує наявність симптому.

Історія сім'ї

Сімейний анамнез (абревіатура RA) в основному використовується для оцінки спадкового ризику деяких захворювань. На додаток до типових генетичних захворювань, шукають наявність сімейного ризику для інших захворювань, таких як частіше захворювання кровоносної системи або рак. Записується кількість та вік постраждалих родичів. Якщо їх уже немає в живих, то і вік, у якому вони померли. Якщо батьків пацієнта вже немає в живих, вік життя також є важливою інформацією, як і причина смерті.

Зазвичай ваш лікар запитує вас про такі захворювання:

  • Гіпертонія (HY)
  • Інфаркт міокарда (ІМ)
  • Інсульт (CMP або інсульт)
  • Рак (CA)
  • Цукровий діабет (ЦД)

Зазвичай вони фіксуються в документації за допомогою скорочення в дужках. Якщо пацієнт заявляє, що не знає, що хтось у його родині страждає даною хворобою, слово заперечується вказується як абревіатура, абревіатура neg. попр. цифра 0.

Особиста історія

Особиста історія (коротше OA) повинна містити важливу інформацію про всі труднощі пацієнта на сьогоднішній день. В ідеалі покроковий запис робиться в тому порядку, в якому відбувалися окремі події. Пацієнт говорить спонтанно, лікар задає лише додаткові питання. Ця частина анамнезу досить часто є неповною. Мало хто безпечно пам’ятає всі важкі хвороби. Латинська фраза status post використовується як інформація про зазвичай виконувану хірургічну процедуру. доповнений роком виступу, іноді лише абревіатурою ст.п.

Для чоловіків, яких призвали до війни, також важлива інформація про перебіг військової служби. Якщо пацієнт тривалий час спостерігається в спеціалізованій амбулаторії або якщо він бере участь у скринінгових програмах, це важлива інформація.

Гінекологічний анамнез

Гінекологічний анамнез (ГА) береться лише у жінок. Це важливіше для жінок репродуктивного віку. Фіксується вік першої менструації (менархе), початок статевого життя (sexarche або Koitarche), регулярність та інтенсивність менструальних кровотеч та вік останньої менструації (менопауза). Важлива інформація про народження та аборти та можливі проблеми з вагітністю.

Фармакологічний анамнез

Фармакологічний анамнез (ФА) в основному включає перелік препаратів, що використовуються в даний час, або питання щодо препаратів, що застосовувались у минулому.

Зловживання

Деякі з них іноді називають токсикологічним анамнезом (ТА), в основному пов’язаним із вживанням речовин, що викликають залежність, особливо алкоголю, сигарет і, як правило, чорної кави. Зокрема, дані про споживання алкоголю та сигарет досить часто недооцінюються пацієнтами.

Алергологічний анамнез

Алергологічний анамнез (АА) включає всі алергії та гіперчутливість пацієнта. Важна не тільки алергія на ліки, але і всі інші алергії.

Історія роботи

Професійний анамнез (ПА) - оцінюються умови праці та ризики пацієнта. Це важливо не тільки для оцінки можливості рідкісних інтоксикацій, але особливо для оцінки стресу та задоволеності життям пацієнта.

Соціальна історія

Соціальна історія (SA) оцінює умови життя пацієнта. Важливо записати, де і з ким він живе, в якому оточенні знаходиться його будинок або квартира. У випадку літніх одиноких пацієнтів також важлива інформація про доступність допомоги, наприклад, від дітей.

Поточна хвороба

Поточна хвороба (NO) є важливою частиною історії хвороби пацієнта. Попередні частини анамнезу повинні дозволяти лікарю розміщувати окремі прояви захворювання в межах стану здоров’я пацієнта. Ступінь знову залежить від гостроти стану пацієнта. Якщо ситуація дозволяє, лікар повинен детально фіксувати поступове виникнення та розвиток суб’єктивно сприйманих симптомів та їх зв’язок із діяльністю, яку виконує пацієнт. Важливою інформацією є також інформація про те, як пацієнт намагався діяти до звернення за медичною допомогою.

Особливості анамнезу в деяких областях

Історія в гінекології та акушерстві

У гінекології та акушерстві наголос робиться на всьому, що може бути пов’язане з репродуктивними шляхами жінки. Гінеколог намагається отримати детальну інформацію про менструальний цикл і статеве життя жінки. Також важливі пологи та аборти. Інформація про переливання також важлива для ризику імунізації проти груп крові меншин.

Історія в педіатрії

У педіатрії великий акцент робиться на вагітність матері пацієнта, на те, чи не була вагітність складною. Важливе значення має також сімейний анамнез, значна частина генетичних захворювань проявляється в дитинстві. Особливо у маленьких дітей це завжди анамнез непрямого характеру.

Історія в екстреній медицині

З іншого боку, у травматології наголос робиться на максимально можливої ​​швидкості. Історія хвороби, як правило, обмежується механізмом раптової події, використовуваними ліками та алергією. Дуже часто пацієнт перебуває у несвідомому стані, і цю інформацію отримує від супроводу.