Лікування гіпертиреозу з
радіойод: ефекти введеного
доза при ускладненнях та щитовидній залозі
функція

введеної

Педро Пінеда Б, Гарольд Міхельсен Д, Марсела Рівера С,
Рікардо Лілло Г, Тереза ​​Массардо V, Вероніка Арая Q,
Пауліна Сьєрралта С, Софія Ов’єдо Г. і Клаудіо Ліберман Г.

Передумови: Радіойод є певною терапією гіпертиреозу хвороби Грейвса. Однак оптимальна доза все ще є спірною. Мета: Оцінити вплив різних доз радіойоду на функцію щитовидної залози та ускладнення у пацієнтів з гіпертиреозом. Матеріал і методи: Ретроспективний аналіз 139 пацієнтів з гіпертиреозом, які отримували раціойод у період між 1988 і 1998 рр. Використовувана доза радіойоду була класифікована як низька (³ 15 мКі). Результати: Тридцять п’ять пацієнтів отримували низькі дози, 33 - проміжні та 71 - високі. У цих пацієнтів не було відмінностей у віці, тяжкості захворювання, частоті еутиреозу після ускладнень або ускладненнях. Пацієнти, які отримували низькі дози, мали вищу частоту стійкого гіпертиреозу, ніж пацієнти, які отримували високі дози (25,7 та 4,2% відповідно, p

Отримано 18 жовтня 1999 р. Прийнято у виправленій версії 25 січня 2000 р.
Секція ендокринології та Центр ядерної медицини, Медичне відділення, клінічна лікарня
від Чилійського університету.

Гіпертиреоз, асоційований із хворобою Грейвса, є патологією, яка вражає приблизно 0,2-2% населення, 1 зі значною супутньою патологією, особливо з точки зору серцево-судинної системи, яка навіть може спричинити смерть, якщо не лікувати належним чином.

Застосування ізотопів йоду як терапевтичного засобу при гіпертиреозі має понад 50-річну історію 2. Разом із застосуванням антитиреоїдних препаратів та меншою мірою хірургічним втручанням це є вагомим варіантом лікування цього стану. Кожен із цих методів терапії має свої переваги та обмеження, оскільки жоден з них не дозволяє етіологічного лікування захворювання.

Йод 131 (I-131) є остаточною альтернативою лікування, відносно низькою вартістю, поступово кращою доступністю та низькою частотою ускладнень, пов'язаних з його використанням3, що становить терапевтичний спосіб із дуже хорошим співвідношенням витрат/вигоди. Однак до цього дня існують важливі дилеми, пов'язані з його вказівкою та способом використання, які є суперечливими у всьому світі 5-8 та 9,10 .

Одна з основних розбіжностей у поглядах полягає в дозі застосовуваної дози I-131, яка безпосередньо пов’язана з частотою гіпотиреозу після терапії, ефекту, який вимагає постійної заміни гормонів щитовидної залози. Таким чином, із зазначеною нижчою дозою частота гіпотиреозу зменшується, але, у свою чергу, збільшується ймовірність терапевтичного збою при збереженні гіпертиреозу. Намагаючись індивідуалізувати необхідну дозу I-131, були випробувані різні формули, враховуючи розмір щитовидної залози, поглинання йоду залозою та інші змінні 11-14. Однак жодних чітких переваг цих розрахунків не було продемонстровано в довгострокових подальших дослідженнях порівняно з попередньо встановленими фіксованими дозами 15 .

Нашою метою було оцінити вплив різних доз I-131, що застосовуються при лікуванні пацієнтів з гіпертиреозом, на функціонування щитовидної залози в короткостроковій та довгостроковій перспективі, а також вивчити наявність ускладнень, пов'язаних з терапією.

ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ

Пацієнти: Було вивчено 139 пацієнтів, які пройшли терапію І-131 від гіпертиреозу в нашому Центрі між 1988 і 1998 роками, і які відповідали наступним критеріям включення: 1) Гіпертиреоз, підтверджений клінічним та гормональним рівнями 2) Перша доза І-131 отримана 3) Спостереження за дозою I-131 після дози, що дорівнює або перевищує 6 місяців. Пацієнти з вузловим захворюванням щитовидної залози (одно- та багатовузловий зоб) та пацієнти з поглинанням I-131 нижче норми були виключені з аналізу. Середній вік пацієнтів становив 40,3 року, в діапазоні від 11 до 75 років, з явним переважанням пацієнтів жіночої статі (73,4 проти 26,6%).

Метод: Завдяки ретроспективному аналізу медичних записів, використовуючи спеціально розроблений протокол вилучення даних, було оцінено велику кількість клінічних змінних пацієнтів, включаючи час розвитку гіпертиреозу, супутні симптоми, розмір зоба, оцінений пальпацією, наявність та тяжкість гіпертиреоїдної офтальмопатії. Ця остання змінна була об'єктивована відповідно до класифікації Американської асоціації щитовидної залози 16 .

Крім того, були оцінені результати лабораторних досліджень, такі як рівні тироксину (Т4), трийодтироніну (Т3), тиротропіну (ТТГ) та поглинання І-131 через 2 та 24 год. Також були вивчені змінні, пов'язані з терапією, такі як використання, доза та тривалість лікування антитиреоїдними препаратами (до і після використання радіойоду), використовувані дози І-131 та поява ускладнень, пов'язаних з терапією.

Після навчання пацієнта та його сімейної групи щодо радіологічних заходів захисту, I-131 вводили перорально, в одній дозі, після чого випробовуваних відправляли додому, залишаючись у строгій ізоляції протягом певного періоду. Змінний період часу (4-8 днів).

Дозу I-131, яку застосовували в різних випадках, визначали з урахуванням розміру зоба, поглинання йоду через 24 год та тяжкості стану без використання заздалегідь визначених формул, а, скоріше, фіксованих доз для кожного випадку.

Пацієнтів довільно розподілили на 3 групи відповідно до введеної дози I-131: Низькі дози: ³ 10 і ³ 370 і ³ 15 мКі (³ 555 МБк).

Еволюцію функції щитовидної залози після введення дози I-131 оцінювали за допомогою клініки та тестів на функцію щитовидної залози, що вимагалися під час спостереження. Для розгляду функціонального стану щитовидної залози були встановлені наступні межі рівня гормонів:

Клінічні та лабораторні результати. Клінічні характеристики 139 досліджених пацієнтів представлені в таблиці 1. Спостерігалось значне переважання пацієнтів з відсутністю або легкою офтальмопатією (84,9%).

Дані різних груп, визначені отриманою дозою I-131, зведені в таблицю 2. Істотних відмінностей між групами за віком, часом розвитку хвороби або поглинанням I-131 в 24 год. У пацієнтів, які отримували високі дози, спостерігалося переважання особин чоловічої статі та більший розмір зоба через використання більш високих доз у більших зобах. Через тенденцію, встановлену в останні роки до використання нижчих доз І-131, спостереження після дози було значно довшим у групі з низькими дозами.

92,1% пацієнтів отримували пропілтіоурацил (ПТУ) до радіойоду в середній дозі 414,3 ± 165,8 мг протягом періоду від 0,5 до 108 місяців (середня тривалість терапії: 6 місяців).

У період спостереження за пацієнтами після терапії I-131 не виявлено появи злоякісних новоутворень або аутоімунних захворювань.

Ідеальне лікування гіпертиреозу має дозволяти швидкий і остаточний контроль тиреотоксикозу, відновлюючи нормальну функцію щитовидної залози, без ускладнень, пов’язаних з терапією. В даний час ідеальної терапії не існує, оскільки етіопатогенез захворювання точно не відомий. Основним обмеженням використання І-131 є високий рівень гіпотиреозу після його застосування; однак було визнано, що терапія цього ускладнення є менш складною і дорогою, ніж стійкий гіпертиреоз 18. Спонтанний гіпотиреоз навіть вважають частиною природної історії хвороби Грейвса на пізній стадії 19 .

У нашому центрі ми розглядаємо I-131 як найкращу остаточну терапевтичну альтернативу гіпертиреозу, викликаному хворобою Грейвса. Ми спостерігали тенденцію до використання поступово вищих доз І-131 з часом, поки ті, що називаються аблятивними (більше 15 мКі), не вважаються вибором. Ця концепція нещодавно була підкріплена публікацією Пропозиції національного консенсусу, яка погоджується з такою поведінкою 20 .

Існує історія, що вживання радіойоду в довгостроковій перспективі буде пов’язано з вищою загальною смертністю21, але без контролю за іншими великими значеннями, такими як роль попереднього гіпертиреозу та пов’язані з ним ускладнення, тому його прямий вплив на смертність полягає в російському в обговоренні.

Протягом останніх років у літературі з'являються різні роботи, які обговорюють роль радіойоду в зміні природної історії тиреоїдної офтальмопатії, навіть коли дані щодо цього суперечливі 22-24. В даний час існує тенденція уникати використання I-131 за наявності важкої офтальмопатії та обговорюється корисність стероїдної терапії для запобігання прогресуванню ураження очей, пов'язаного з радіойодом. У наших пацієнтів не вдалося встановити чіткий взаємозв'язок між дозою застосовуваного І-131 та еволюцією цього ускладнення, ймовірно, через різні фактори, такі як: 1) Низька частота важких основних офтальмопатій у досліджуваній групі, 2 ) спостерігається низька частота цього ускладнення та 3) труднощі у встановленні причинно-наслідкового зв’язку між введеною дозою та еволюцією очних ускладнень. Обмеженням цього дослідження є тип оцінки тяжкості офтальмопатії, який базувався в основному лише на клінічних висновках, ретроспективно.

Ще однією змінною, яку слід врахувати, є те, що використання антитиреоїдних препаратів (пропілтіоурацилу) для досягнення контролю над тиреотоксикозом до введення І-131 може бути пов'язане з більш високим рівнем терапевтичної недостатності 26,27. Цей факт не підтверджується результатами цього дослідження, ймовірно, через низький рівень відмови групи пацієнтів, які отримували високі дози.

Оцінюючи результати цього дослідження, використання І-131 в аблятивних дозах (³ 15 мКі) має важливі переваги порівняно з низькими дозами, які можна узагальнити на наступних фактах:

1) Контроль гіпертиреозу досягається у значно вищому відсотку випадків, зменшуючи потребу у другій терапевтичній дозі, що має явні клінічні та економічні переваги. 2) Це дозволяє швидше контролювати тиреотоксикоз, що полегшує ведення пацієнтів у середньостроковій перспективі, уникаючи ризиків тривалого гіпертиреозу, особливо на серцево-судинному рівні (аритмії, збільшення споживання О2 міокарда) та кісткової тканини (втрата кісткової маси). 3) Застосування низьких доз для досягнення еутиреозу у пацієнта та уникнення гіпотиреозу не є виправданим, оскільки наприкінці спостереження частота остаточного гіпотиреозу у цій групі сягає 60%. 4) Більш ранній початок гіпотиреозу також сприяє ранньому діагностуванню цього стану, навіть на субклінічній стадії, що дає можливість розпочати замісне лікування до появи симптомів, що виникають при гіпотиреозі та/або відмові від подальшого спостереження.

Ми прийшли до висновку, що використання І-131 у високих дозах є корисним, безпечним та ефективним для остаточного лікування гіпертиреозу, полегшуючи ранню діагностику та лікування гіпотиреозу після терапії з низькою частотою пов'язаних з ними ранніх та пізніх ускладнень.

Листування до: Доктор Педро Пінеда Б. Секція ендокринології, Медичний факультет. Клінічна лікарня Університету Чилі. Сантос Дюмон 999 Незалежність Сантьяго, Чилі. Факс: 56-2-7776891 електронна пошта: [email protected]

ЛІТЕРАТУРА

1. TUNBRIDGE WM, EVERED DC, HALL R, APPLETON D, BREWIS M, CLARK F, ET AL. Спектр захворювань щитовидної залози в спільноті: опитування Уікхема. Ендокринна клінікаl (Oxf) 1977; 7: 481-93 [Посилання]

2. HERTZ S, ROBERTS A. Радіоактивний йод при вивченні фізіології щитовидної залози VII. Застосування терапії радіоактивним йодом при гіпертиреозі. ДЖАМА 1946; 131: 81-5. [Посилання]

3. BERG G, MICHANEK A, HOLMBERG E, NYSTRÓM E. Клінічні результати радіойодного лікування гіпертиреозу: подальше дослідження. J Int Med дев'ятнадцять дев'яносто шість; 239: 165-71. [Посилання]

4. DIETLEIN M, KNAPP WH, LAUTERBACH KW, SCHICHA H. Дослідження економічної оцінки в ядерній медицині: необхідність стандартизації. Eur J Nucl Med 1999; 26: 663-80. [Посилання]

5. KAPLAN MM, MEIER DA, DWORKIN HJ. Лікування гіпертиреоїдизу радіоактивним йодом. Ендокринол Метаб Клін Норт Ам 1998; 27: 205-23.

6. PINEDA G, ARANCIBIA P, MEJÍA G. Лікування гіпертиреозу через хворобу Базедова-Грейвса: ретроспективний вигляд через 30 років. Преподобний Мед Чилі 1998; 126: 953-62. [Посилання]

7. РОМАЛЬДІНІ Й.Х. Вибір випадку та обмеження, рекомендовані пацієнтам із гіпертиреозом у Південній Америці. Щитоподібна залоза 1997; 7: 225-8. [Посилання]

8. TOMINAGA T, YOKOYAMA N, NAGATAKI S, CHO B-Y, KOH C-S, CHEN J-L, ET AL. Міжнародні відмінності у підходах до терапії 131I при хворобі Грейвса: вибір випадків та обмеження, рекомендовані пацієнтам у Японії, Кореї та Китаї. Щитоподібна залоза 1997; 7: 217-24. [Посилання]

9. AGUAYO J, ATRIA A, PINEDA G. Цілі, що переслідуються за допомогою 131I для лікування гіпертиреозу: Аналіз двох серій, що отримували різні дози. Преподобний Мед Чилі 1987; 115: 308-13. [Посилання]

10. PÉREZ J, SILVA R, TORRES A, LÓPEZ B, HENNING E, PÉREZ A. Хірургічне лікування дифузних гіпертиреоїдних зобів. Досвід лікарні Вальдівія. Преподобний Мед Чилі 1997; 125: 43-8. [Посилання]

11. МАРІНЕЛІ ЛД, КВІМБІ Ф.Х., ХАЙН ДЖ. Визначення дози з радіоактивними ізотопами II. Практичні міркування в терапії та захисті. Am J Roentgen 1948; 59: 260-81. [Посилання]

12. SECADES I, PÉREZ JL. Лікування гіпертиреозу радіойодом. У видання JL Pérez Piqueras: Клінічна ядерна медицина. Мадрид: Редакція Marbán, 1994, 116. [Посилання]

13. COOPER DS. Лікування тиреотоксикозу. У Braverman LE, Utiger RD eds: Werner and Ingbar's Щитовидна залоза. Фундаментальний та клінічний текст. Філадельфія: видавництва Lippincot-Raven, 1996, 708-734.

14. BOCKISCH A, JAMITZKY T, DERWANZ R. Оптимізоване планування дози радіойодотерапії доброякісних захворювань щитовидної залози. J Nucl Med 1993; 34: 1632-8. [Посилання]

15. ЯРЛОВ А, ХЕГЕДЮС Л, КРІСТЕНСЕН Л Æ, НІГАРД Б, ХАНСЕН Ж.М. Чи варто розраховувати дозу при терапії радіойодом при гіпертиреозі? Clin Endocr (Вол) 1995; 43: 325-9. [Посилання]

16. VILLADOLID MC, YOKOYAMA N, IZUMI M, NISHIKAWA T, KIMURA H, ASHIZAWA K, ET AL. Пацієнти, які не отримували лікування Грейвса без клінічної офтальмопатії, демонструють високу частоту збільшення очних м’язів за допомогою магнітного резонансу. J Clin Ендокринол Метаб дев'ятнадцять дев'яносто п'ять; 80: 2830-3. [Посилання]

17. КОЛТОН Т. В Статистика в медицині. 1-е видання. Барселона: Редакція Salvat 1979, 253-8. [Посилання]

18. ФРАНКЛІН Я. Лікування гіпертиреозу. N Engl J Med 1994; 330: 1731-9. [Посилання]

19. TAMAI H, KASAGI K, TAKAICHI Y, TAKAMATSU J, KOMAKI G, MATSUBAYASHI S, ET AL. Розвиток спонтанного гіпотиреозу у пацієнтів із хворобою Грейвса, які отримували антитиреоїдні препарати: клінічні, імунологічні та гістологічні дані у 26 пацієнтів. J Clin Ендокринол Метаб 1989; 69: 49-53 [Посилання]

20. MICHAUD P. Консенсусна пропозиція щодо використання I-131 для лікування тиреотоксикозу та раку щитовидної залози. Преподобний Мед Чилі 1998; 126: 855-65. [Посилання]

21. FRANKLIN JA, MAISONNEUVE P, SHEPPARD MC, BETTERIDGE J, BOYLE P. Смертність після лікування гіпертиреозу радіоактивним йодом. N Engl J Med 1998; 338: 712-18. [Посилання]

22. BARTALENA L, MARCOCCI C, BOGAZZI F, MENETTI L, TANDA ML, DELL'UNTO E, ET AL. Зв'язок між терапією гіпертиреозу та перебігом офтальмопатії Грейвса. N Engl J Med 1998; 338: 73-8. [Посилання]

23. MANSO PG, FURLANETTO RP, WOLOSKER AM, PAIVA ER, DE ABREU MT, MACIEL RM. Проспективне та контрольоване дослідження офтальмопатії після терапії радіойодом при гіпертиреозі Грейвса. Щитоподібна залоза 1998; 8: 49-52. [Посилання]

24. TALLSTEDT L, LUNDELL G. Лікування радіойодом, абляція та офтальмопатія: збалансована перспектива. Щитоподібна залоза 1997; 7: 241-5. [Посилання]

25. BARTALENA L, MARCOCCI C, BOGAZZI F, PANICUCCI M, LEPRI A, PINCHERA A. Застосування кортикостероїдів для запобігання прогресуванню офтальмопатії Грейвса після терапії радіойодом при гіпертиреозі. N Engl J Med 1989; 321: 1349-52. [Посилання]

26. HANCOCK LD, TUTTLE RM, LEMAR H, BAUMAN J, PATIENCE T. Вплив пропілтіоурацилу на подальшу терапію радіоактивним йодом при хворобі Грейвса. Клін ендокринол (Oxf) 1997; 47: 425-30. [Посилання]

27. SABRI O, ZIMNY M, SCHULZ G, SCHRECKENBERG M, REINARTZ P, WILLMES K, ET AL. Швидкість терапії радіойодом при хворобі Грейвса: Вплив тиреостатичних препаратів. J Clin Ендокринол Метаб 1999, 84: 1229-34. [Посилання]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Бернарда Морін 488, Провіденсія,
Графа 168, пошта 55
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]