Ця презентація підсумує, що можуть зробити ендокринологи для лікування ожиріння та майбутні завдання, з якими вони стикаються, зосередивши обговорення на трьох аспектах:

завдання

  • Модифікація способу життя з точки зору дієти та фізичних вправ, включаючи можливий поведінковий підхід та роль лікаря.
  • Фармакотерапія ожиріння.
  • Баріатрична хірургія.

Першим елементом, який слід врахувати, є те, що ожиріння стає проблемою охорони здоров’я у багатьох країнах світу, і, ймовірно, системи охорони здоров’я та медичне співтовариство не є належним чином підготовленими до вирішення цієї проблеми. У всіх закладах охорони здоров’я є чітко визначені спеціальності та відділення, такі як кардіологія, нефрологія, інфекціологія, відділення педіатрії, хірургії тощо, але, хоча ожиріння визнано зростаючою проблемою охорони здоров’я у світі, і відомо, які саме зумовлюють зменшення тривалості життя у майбутніх поколінь, вперше за багато років досі немає академічних кафедр чи служб з питань ожиріння, де б проводились навчання та обмін досвідом та інтелектуальна підготовка. Лікування ожиріння роздроблене серед спеціальностей психіатрії, психології, харчування, ендокринології та хірургії. Великим завданням XXI століття для академічних установ є просування до створення природного притулку як основи для обміну проблемами ожиріння.

Молодий лікар схильний думати, що шляхи вже прокладено і що для того, щоб прогресувати, потрібно лише навчитися правильним кроком ними; Однак, що стосується ожиріння, у тих, хто починає свою діяльність, є унікальна можливість, оскільки в цій галузі шляхи не визначені, тому, якщо вони навчені керувати цією проблемою, вони матимуть можливість застосувати свою творчість та лідерство до простежити найбільш підходящі шляхи і таким чином забезпечити, щоб належне лікування ожиріння було інтегровано у повсякденну практику медицини, чого ще не вдалося зробити. Звичайно, це не причина збільшення ожиріння, але так само, як медична професія з часом змогла успішно адаптуватися до нових ситуацій, таких як інфекційні захворювання та інші патології, вона також повинна це робити в цьому випадку . Великим завданням для молодих людей у ​​найближчому майбутньому є творче мислення та проектування їхньої клінічної практики таким чином, щоб вона відповідала поточним труднощам; Для цього вони мають підтримку великої кількості нових наукових відомостей, які вони повинні використовувати таким чином, щоб їм вдалося передати всі ці знання в клініку.

У Сполучених Штатах існують різні труднощі при лікуванні ожиріння, і чилійська реальність, швидше за все, буде схожою. Однією з головних перешкод є проблема відшкодування витрат: пацієнти витрачають величезні суми, мільярди доларів, шукаючи допомоги при ожирінні, але багато разів вони шукають її поза межами медичної допомоги. Ліки не покриваються відшкодуванням, і немає бажання відшкодовувати витрати на відвідування дієтолога. У багатьох планах охорони здоров’я ви можете побачити дієтолога лише один раз у житті, і ожиріння не можна лікувати одним відвідуванням дієтолога. Наукові товариства, такі як Ендокринологічні товариства США та Чилі, повинні відігравати більш активну роль і захищати не лише професію, але й інтереси пацієнтів, оскільки без належного покриття відшкодування лікування може бути неефективним.

Відсутність охоплення, ймовірно, пов’язана з малою кількістю даних про результати різних втручань для лікування ожиріння. Наприклад, на графіку на рис. 1, який узагальнює дані одного з багатьох існуючих досліджень статинів, показано, що вживання цих препаратів знижує смертність від серцево-судинних захворювань. Коли дані цього типу представляються державним органам охорони здоров’я та страховим компаніям, можна твердо аргументувати, що неможливо не охопити лікування статинами, оскільки вони знижують серцево-судинну смертність на 25%, і існує сильна підтримка доказів, що базуються на результатах.

Фігура 1. Дані про результати втручання: Статини (Спільна група досліджень захисту серця. Ланцет 2002; 360: 7-22)

Іншим прикладом результатів, які змінили клінічні вправи, є те, що сталося з діабетом на момент DCDT (Відділ з розвитку кар'єри та перехідного періоду), коли проводилося найдорожче дослідження для перевірки наявної наукової інформації в клініці. Дослідження фінансувалось урядом Сполучених Штатів через NIH, тривало десятиліття і показало, що коли рівень глікозильованого гемоглобіну у діабетиків підтримується близько до норми, ризик нефропатії знижується на 65% та ретинопатії. Це був аргумент, який переконав лікуючих лікарів, органи охорони здоров’я та сторонніх платників у необхідності агресивного управління глікемією у діабетиків 1 типу.

Малюнок 2. Вплив інтенсивного контролю глікемії в DCCT (дослідницька група з контролю та розвитку діабету. N Engl J Med. 1993; 329: 977-986)

Таблиця I. Вплив стійкої втрати ваги у хворих на цукровий діабет 2 типу ожирінням (Wing et al. Arch Intern Med. 1987; 147: 1749)

Цим даним майже двадцять років, і з тих пір не досягнуто великого прогресу, оскільки сучасних даних, заснованих на результатах, поки що немає. Наявні дані дозволили встановити, що втрата маси тіла на 10% сприятливо впливає на здоров’я, тому це має бути метою, але більшість з них інтелектуально скептичні і, хоча влада США проголосила це як нормативний (NIH/НХЛБЛІ, Obes Res 1998; 6: 51S), це не призвело до зміни політики відшкодування витрат на лікування ожиріння.

Найсильнішим аргументом проти є те, що результати, які були продемонстровані на сьогоднішній день, є короткостроковими, але це важливо, оскільки було продемонстровано сприятливий ефект втручань, що проводяться протягом шести місяців до одного року, практично на всіх. медичні ускладнення ожиріння: захворювання легенів (порушення повітряного потоку, обструктивне апное сну, синдром гіповентиляції); захворювання печінки (стеатоз, неалкогольний стеатогепатит, цироз); гінекологічні розлади (порушення менструації, безпліддя, синдром полікістозу яєчників); цереброваскулярна аварія; серцево-судинні захворювання та діабет; дисліпідемія, гіпертонія, синдром резистентності до інсуліну; везикулярні захворювання; рак молочної залози, матки, шийки матки, товстої кишки та простати; флебіт і подагра. Перераховані медичні ускладнення є вагомими аргументами для лікування ожиріння з акцентом на втрату ваги, а не всієї сукупності факторів, які діють на кожну людину.

Деякі епідеміологічні дані пов'язують ожиріння зі збільшеною смертністю, такі як дані дослідження здоров'я медсестер Гарвардського університету, узагальнені на графіку на рисунку 3, який співвідносить масу тіла із серцево-судинною смертністю; однак хороших довгострокових досліджень результатів не існує

Малюнок 3. Ожиріння та смертність від ішемічної хвороби серця Дослідження здоров’я медсестер: Жінки, які ніколи не курили P Блокатори ендоканабіноїдної системи

Важливо знати ефективність застосовуваних препаратів щодо схуднення, а також можливі незалежні метаболічні ефекти, які вони можуть мати, для формування особистої думки. Незабаром будуть доступні блокатори ендоканабіноїдної системи, включаючи рімонабант, який працює, пригнічуючи рецептор CB1, один із двох рецепторів, виявлених у цій нещодавно описаній фізіологічній системі, гіперактивність яких спричинює підвищений голод та мотивацію. очікується зменшення споживання їжі. Рецептор CB1 присутній централізовано, а також у периферичних тканинах, тому він має потенційні ефекти, незалежно від втрати ваги (рис. 15).

Малюнок 15. Римонабант: блокатор ефектів надмірної активності ендоканабіноїдної системи

У Сполучених Штатах справжній вибух баріатричної хірургії, частота якої зросла в десятки разів за дуже короткий проміжок часу. У університетській лікарні Пітсбурга, яка має власний фінансовий план охорони здоров’я, баріатрична хірургія перевершує лише материнство з точки зору планових витрат. Збільшення було величезним у всій країні: кількість операцій зросла з 16 000 у 1990 році до 103 000 у 2003 році; Здається, багато, але якщо врахувати, що переважна більшість операцій проводиться пацієнтам із ожирінням 3 ступеня і що в США налічується близько 6 мільйонів людей, то виявляється, що трохи більше 1% з випадків захворювань на ожиріння піддаються хірургічному втручанню. Зрозуміло, що це не рішення для охорони здоров'я, але ендокринологи беруть участь у перед- та післяопераційній оцінці, і нерідкі випадки, коли пацієнти звертаються до думки цих фахівців щодо різних використовуваних хірургічних процедур. Ось короткий підсумок того, що зараз відбувається.

NIH відповів на швидке зростання баріатричної хірургії дизайном дослідження LABS (Поздовжня оцінка баріатричної хірургії), що розробляється в шести регіонах країни: Сіетлі, Орегоні, Північній Дакоті, Східній Кароліні, Нью-Йорку та Пітсбурзі, з метою оцінки смертності в короткостроковій перспективі та ефективності в довгостроковій перспективі в когорті пацієнтів, на додаток до визначення деяких механізмів, за допомогою яких баріатрична хірургія впливає на супутні захворювання при важкому ожирінні.

В даний час найпоширенішою процедурою баріатричної хірургії в США є обхідний шлунковий з Roux Y, на відміну від того, що відбувається в Європі та Австралії, де найбільше використовується LAP BAND (LAP лапароскопії та BAND шлункової смуги). Roux Y є обмежувальною операцією, оскільки він розрізає частину шлунка, але також через Y відбувається спотворення анатомії та поглинання поживних речовин, що може вплинути на кінцевий результат операції. Другим за частотою втручанням є LAP BAND, який є суто обмежувальним та не змінює анатомію. І те, і інше зазвичай роблять лапароскопічно. У США LAP BAND завжди лапароскопічний і Roux-Y у 80% випадків, що є ще однією важливою зміною порівняно з деякими роками тому, коли всі ці втручання виконувались відкритою хірургічною операцією (рис. 16).

Малюнок 16. І від Roux та LAP BAND

Немає хороших даних про 30-денну смертність, оскільки, на жаль, дані про баріатричну хірургію завжди надходять із записів хвороб та особистих серій хірургів та клінік, тому завжди є сумніви щодо тривалості та повноти спостереження. Отже, при інтерпретації даних слід вживати запобіжних заходів, але мета-аналіз, опублікований Бухвальдом у 2004 р., Показав, що лапароскопічний LAP BAND є відносно безпечним, із 30-денною смертністю 0,1%; і що Roux Y також цілком безпечний, із смертністю 0,5%. Смертність дещо вища при більш обширній процедурі, такій як панкреатодуоденальний шунтування, коли вона становить близько 1% (Buchwald: JAMA 2004: 292, 1724).

Післяопераційні ускладнення не є рідкістю і в 5% - 10% випадків є серйозними та потенційно летальними. Навіть у найдосвідченіших клініках частота госпіталізації з приводу ускладнень хірургічного втручання є високою, близько 40%. Існує багато аспектів, про які слід піклуватися після операції: можуть бути витоки в анастомозі, виразки або звуження ротової порожнини анастомозу та різні інші ситуації.

Позитивною стороною є драматичний ефект, який має операція на більшість супутніх захворювань важкого ожиріння: у 80% - 100% діабетиків типу 2 рівень HbA1c нормалізується, що можна розглядати як справжнє вирішення захворювання; гіпертонія нормалізується в трьох чвертях випадків; у 9 із 10 випадків дисліпідеміям покращується, принаймні в короткостроковій перспективі; і у великій кількості випадків це покращує гастроезофагеальний рефлюкс та апное сну. Ефект трохи менший при остеоартрозі, стеатозі, нетриманні сечі та інших.

Поліпшення діабету значною мірою залежить від тривалості діабету та типу основного лікування. У тих, хто потребує помірного контролю, лише з дієтою або пероральними гіпоглікемічними препаратами, майже завжди досягається майже повне вирішення проблеми; у тих, хто використовує інсулін, він розсмоктується приблизно в 60%, а решта 40% покращується, але все ж вимагає медикаментозного лікування. Ось чому дуже важливо заздалегідь поговорити з пацієнтом і знати, які його очікування. Щодо тривалості діабету, роздільна здатність є майже універсальною, коли тривалість менше 5 років, і в середньому 50%, якщо тривалість становить десять років і більше (Шауер П.Р. та ін. Енн Сург 2003; 238: 467–485), що, ймовірно, пов’язано з прогресуючою дисфункцією бета-клітин, яка виникає при цукровому діабеті 2 типу, оскільки для розв’язання необхідна певна функціональна маса життєздатних бета-клітин. Операція LAP BAND також успішна при цукровому діабеті 2 типу; Згідно з австралійськими даними, хоча зниження ваги не таке важливе, як при обхідний шлунковий, приблизно у двох третинах випадків спостерігається вирішення діабету, а в 25% з них спостерігається деякий ступінь поліпшення.

Однією з причин поліпшення діабету при баріатричній хірургії є велика втрата ваги, якої досягається хірургічна операція, та корекція резистентності до інсуліну, але припускають, що може бути щось інше, тому що коли пацієнта відвідують вранці після обхід, цукровий діабет, як правило, майже зник; крім того, рівень глюкози в крові падає до норми протягом 24 годин, залишається низьким і відбувається задовго до втрати ваги. Існує великий інтерес знати, чи це пов’язано лише з енергетичним балансом, чи це пов’язано з чимось іншим. У зв'язку з цим група, очолювана Гертрудою Мінгроне з Римського католицького університету, чиї роботи створили низку публікацій; В одному з них проаналізовано вплив баріатричної хірургії на внутрішньом’язовий жир і чітко продемонстровано, як це різко покращується після шунтування дванадцятипалої кишки, що супроводжується інтенсивним підвищенням чутливості до інсуліну (Інсулінорезистентність при зворотному захворюванні на ожиріння при внутрішньоміоклітинному виснаженні жиру. Діабет 51: 144-151, 2002).

За допомогою обхідний з Roux-Y змінюється анатомія та всмоктування поживних речовин, які набагато швидше досягають дистальної частини тонкої кишки; цей факт, ймовірно, впливатиме на функцію інкретинових гормонів. GIP (шлунковий інгібуючий пептид), як правило, виділяється в проксимальній кишці, а GLP-1 (глюкагон-пептид-подібний) виділяється в дистальному відділі тонкої і проксимальної кишки у відповідь на наявність поживних речовин; коли а обхідний шлунковий, постпрандіальне вивільнення GIP, ймовірно, пригнічується, і стимулюється більший і більш ранній вивільнення GLP-1, що підтверджується останніми даними різних досліджень. Ці інкретинові гормони представляють великий інтерес як регулятори функції бета-клітин.

У класичній роботі, опублікованій кілька десятиліть тому, було показано, що крива артеріальної глікемії після прийому глюкози відповідала кривій внутрішньовенного введення глюкози, але рівень інсуліну був значно вищим при пероральному введенні (Наук М.А., та ін. J Clin Ендокринол Метаб. 1986; 63: 492-8). Ця різниця в секреції інсуліну при рівних артеріальних глікемічних кривих пояснюється дією інкретинів і відповідає більшій частині підвищення інсуліну після їжі. Це явище викликало великий інтерес, і на останньому конгресі Американської діабетичної асоціації в червні 2006 року було проведено кілька симпозіумів щодо інкретинів, рівнів GLP-1 та пов'язаних з ними клінічних досліджень.

Близько півдюжини великих фармацевтичних компаній працюють над розробкою інкретинів, їх аналогів та інгібіторів DPP-4 для лікування діабету 2 типу; в даний час ці препарати перебувають на оцінці FDA і, ймовірно, будуть доступні найближчим часом. Інкретини посилюють підвищення інсуліну після їжі та зменшують секрецію глюкагону після їжі, таким чином покращуючи контроль глікемії. Наявні дані свідчать про те, що ці ефекти спостерігаються при застосуванні Roux-Y, що сприяє швидкому вирішенню діабету та тривалій ремісії.

Криза громадського здоров'я, яка призвела до вибухового зростання ожиріння, вимагає значних зусиль з адаптації для успішного вирішення проблеми. Ці зусилля не залежать виключно від медичної професії, а вимагають мультидисциплінарних команд та модифікацій навколишнього середовища, таких як доступ до доріжок для прогулянок, дитячих майданчиків, повноцінне харчування в школах тощо. Все це впливає на лікарів як членів громади, але від них також залежить, чи взяти на себе керівництво та активну участь у мультидисциплінарних командах. Відповідальність за вибір найкращого препарату розумно покладається на лікаря; а також повинен співпрацювати з колегами-хірургами у процесі вибору найкращого пацієнта для хірургічного втручання та в довгостроковому спостереженні за хірургічними випадками.

Видання та публікація цієї конференції стали можливими завдяки необмеженій спонсорській підтримці Рош.

Medwave. VI рік № 11 грудня 2006 р. Усі права захищено.