Розлад переїдання, нервова булімія та нервова анорексія є потенційно небезпечними для життя розладами, що вимагають комплексного психосоціального підходу. Для оцінки психосоціальних та клінічних факторів, які можуть бути використані для визначення відповідного рівня допомоги, необхідні міцні терапевтичні стосунки між лікарем та пацієнтом. Більшість пацієнтів можуть успішно лікуватися в амбулаторних умовах. Психіатрична консультація може бути корисною. Госпіталізація може знадобитися, якщо виникають суїцидальні думки або ускладнення, що загрожують життю, або якщо вага тіла не досягає 85% здорової маси тіла. Існує безліч доказів використання міжособистісної та когнітивно-поведінкової терапії та антидепресантів при лікуванні переїдання та нервової булімії, але мало даних підтримує керовані програми самодопомоги як перший крок у каскадній допомозі. Залишається незрозумілим, як нервову анорексію можна лікувати за допомогою поведінкової терапії або ліків.

лікування

Ключові слова: нервова анорексія, нервова булімія, когнітивна та поведінкова терапія, розлад переїдання, керовані програми самодопомоги

За оцінками, поширеність прижиттєвої нервової анорексії, нервової булімії та розладу переїдання відповідно становить 0,6%, 1,0% та 2,8%, а жінки втричі вразливіші за чоловіків. Ці захворювання починаються в середньому у віці від 18 до 21 року. Оскільки основна скарга більшості пацієнтів полягає не в розладі харчування, лікар також повинен враховувати можливість діагностики в неочевидних випадках, особливо при обстеженні молодих жінок. Слід розглянути скринінг на порушення харчової поведінки вразливих груп населення.
Перші симптоми можуть включати втому, запаморочення, нервозність, аменорею, втрату або збільшення ваги, запор, здуття живота, дискомфорт у животі, відчуття печіння в серці, біль у горлі, серцебиття, поліурія, полідипсія та безсоння. У більшості випадків ніяких відхилень при фізикальному огляді не спостерігається.

Планування лікування

Після встановлення діагнозу розладу харчування спочатку слід враховувати психосоціальні та клінічні фактори, а потім періодично контролювати. Лікар відповідає за оцінку фізичних ускладнень, моніторинг маси тіла та харчового стану, надання допомоги іншим членам групи у лікуванні та координацію допомоги. Дієтолог надає інформацію про здорове харчування та планування їжі та бере участь у встановленні цільової ваги. Біхевіорапевт веде когнітивно-поведінкову, міжособистісну або сімейну терапію або може брати участь у прийомі ліків. Виходячи з принципів багаторівневої допомоги, початкове втручання визначається індивідуальними потребами пацієнта та наявними терапевтичними інструментами.

Взаємовідносини з пацієнтом

Терапевтичні відносини між лікарем та пацієнтом є центральними для лікування розладів харчування. Основа взаємовідносин полягає в тому, що лікар повинен розуміти, наскільки важко пацієнту змінити свої думки та поведінку щодо прийому їжі. Така поведінка може бути фундаментальною для пацієнта, наприклад, оскільки вона допомагає лікувати стресові наслідки, погані почуття та нудьгу. Крім того, розлад харчової поведінки може зміцнити віру пацієнта в те, що його життя структуровано і знаходиться під його контролем, що він у безпеці, що він не схожий на інших і що він або вона повинні бути стрункими до бути прийнятим. Співпраця, визнання труднощів змін та опитування, неконфліктне опитування (метод Сократа) може підбадьорити пацієнта
брати участь у лікуванні.

Медичний огляд та лікування

Втручання за допомогою поведінкової терапії, що застосовується для лікування харчових розладів, допомагає змінити небажану поведінку (наприклад, прийом їжі, очищення, обмеження вживання їжі) та думок (наприклад, негативний імідж тіла, негативна самооцінка, прагнення до досконалості). На початку лікування слід оцінити мотивацію пацієнта до змін. Пацієнти з розладом харчової поведінки часто мають неоднозначні емоції щодо змін, але лікар може посилити їх мотивацію в них. Якщо пацієнт невмотивований, але його стан здоров’я не викликає занепокоєння, лікар повинен повідомити про це і запропонувати допомогу, якщо пацієнт вирішить змінити ситуацію.

Першим методом лікування розладу переїдання є когнітивно-поведінкова терапія (ПВТ). Систематичний аналіз рандомізованих контрольованих досліджень показав, що пацієнти, які отримували КВТ, повідомляли про зменшення кількості епізодів, поліпшення самообмеження, почуття голоду та розлад у порівнянні з контролем очікування. Існує також кілька доказів ефективності чистих та керованих програм самодопомоги.
У програмах самодопомоги, що проводяться, лікування має на меті допомогти пацієнтам зрозуміти функції розладу харчування, зміцнити свої здорові харчові звички та зменшити нездорову дієту, знайти альтернативи примусовому харчуванню, боротися зі стресом та розробити план запобігання рецидивам. Програми самодопомоги можуть виконувати пацієнти самостійно (чиста самодопомога) або за допомогою неспеціалізованого терапевта (керована самодопомога), тому їх можна добре використовувати у первинній медичній допомозі. Оскільки пацієнти, які відповідають критеріям розладу переїдання, зазвичай мають надлишкову вагу або страждають ожирінням, доцільно поєднувати терапію для зменшення запою та методів схуднення.

Нервова булімія
Ефект антидепресантів систематично вивчався при нервовій булімії. Лікування збільшило частоту ремісій порівняно з плацебо, але також збільшило частоту пацієнтів, які відмовились від терапії. Доведено, що поєднання варіабельної терапії та медикаментозного лікування є більш ефективною, ніж окремий лікарський засіб або варіабельна терапія. Хоча більшості пацієнтів спочатку пропонується поведінкова терапія, антидепресанти можна розглядати як альтернативний або доповнюючий етап.3 Декілька груп антидепресантів зменшують напади та само блювоту при нервовій булімії. Залежно від їх терапевтичного ефекту та профілю безпеки, СІЗЗС є першим вибором. Флуоксетин (60 мг на день) є єдиним препаратом, дозволеним Управлінням з контролю за продуктами та ліками США (FDA) для лікування розладів харчування, а саме нервової булімії. Як і розлад переїдання, СІЗЗС у більш високих дозах можуть бути ефективними для лікування симптомів булімії. Незважаючи на доведений терапевтичний ефект, бупропіон протипоказаний, оскільки збільшує ризик судом у пацієнтів, які проходять очищення. Іншими перспективними агентами є топірамат та ондансетрон.

Нервова анорексія
Дія антидепресантів обмежена при нервовій анорексії, і тому їх використання не рекомендується самостійно. Попередні дослідження з оланзапіном, атиповим антипсихотиком, показали позитивні результати. Психотропні препарати можуть бути ефективними в якості допоміжної терапії при лікуванні супутніх захворювань, таких як депресія та тривога.

Інформація про пацієнта

Пацієнти та їхні сім'ї повинні бути проінформовані про характер, перебіг та лікування харчових розладів. При лікуванні дітей та підлітків доглядачі та члени сім'ї також повинні брати участь у лікувальному процесі, щоб ділитися інформацією, направляти поведінкову терапію (наприклад, планувати харчування, встановлювати межі) та полегшувати спілкування. Слід також заохочувати членів сім'ї брати участь у заходах групи підтримки.

Приблизно 70% випадків нервової булімії та 27-50% випадків нервової анорексії не повторюються з клінічними симптомами протягом 10 років спостереження. Інші пацієнти не покращуються, мають субклінічний розлад харчової поведінки або не відповідають критеріям іншого розладу харчування. У пацієнтів з нервовою анорексією вищий стандартизований коефіцієнт смертності (СМР) становить від 1,36 (20 років після лікування) до 30,5 (протягом 1 року після лікування) у жінок.
Значення SMR у пацієнтів з нервовою булімією не суттєво відрізняються від тих, що очікуються у віково-гендерно обумовленій популяції.39 Довгостроковий прогноз розладу переїдання все ще невизначений.

Памела М. Вільямс, MAJ, USAF, MC
Джеффрі Гуді, MAJ, USAF, BSC
Чарльз Д. Моцінгер, MAJ, USAF, MC

Доктор Вільямс - доцент кафедри сімейної медицини Університету медичних наук (Бетесда, штат Меріленд). Доктор Гуді - клінічний психолог з охорони здоров’я та асистент кафедри сімейної медицини Університету медичних наук. Доктор Моцінгер, лікар загальної практики та психіатр, в даний час є менеджером програми з комбінованого навчання лікаря загальної практики та психіатричної резиденції в Національному консорціумі столиці (Bethesda).

Ця стаття відображає лише погляди автора, і Комісія не несе відповідальності за будь-яке використання інформації, що міститься в ній.

Заява. Автори не вказали жодного конфлікту інтересів.

ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ ПОЖИВАННЯ ПРИ ПЕРВИННІЙ ДОГЛЯДІ • ТАМ 77/№ 2/15 СІЧНЯ 2008 РОКУ/АМЕРИКАНСЬКИЙ СІМЕЙНИЙ ФІЗИК

Коментар: проф. доктор. Ференц Турі • Університет Земмельвейса, медичний факультет, Інститут поведінкових наук, Будапешт