Медичний горизонт 7-8/2011

Медичний горизонт 7-8/2011

медичний

Зміст журналу Lekársky obzor 7-8/2011

Редакційна
Мирослав ШАШИНКА, Штефан ГРУШОВСЬКИЙ: Досягнення в терапії 283

Оригінальна робота
Marta BABÁLOVÁ, Jana Blahová, Kvetoslava Králiková, Vladimír Krčméry, sen., Petr JežeK: Мобілізація передачі стійкості до іміпенему та фторхінолонів у штамах бактерій з великої регіональної лікарні/Мобілізація передачі стійкості до іміпенему та фторхінолонів у великих бактеріальних штамах обласна лікарня (англійською мовою) 284
Павло ШІМКОВІЧ, Пітер ФІЛАН, Мирослав КІЛІАН, Ілля ЧАНДОГА, Сільвія ВАЙЧІКОВА: Використання вакуумного ущільнення при лікуванні відкритих переломів ноги

Досягнення терапії

У медицині неодноразово виникають хвилі революційних змін - період безперервного збалансованого прогресу раптово змінюється цунамі - повенями нових відкриттів. Схоже, таке цунамі сталося в сучасній медицині в галузі терапії. Щодня експериментальні та клінічні дослідження заповнюють нас більш-менш перевіреними новими знаннями про невідомі досі препарати, про нові терапевтичні процедури, про фундаментальні зміни в лікуванні давно відомих захворювань. Тому в редакції «Медичного обрію» ми вирішили присвятити цей подвійний випуск прогресу в терапії, але швидко з’ясували, що в’язали батог. Зрештою, спробуйте показати медичну галузь, у якій за останні роки не було досягнуто значного прогресу, в якій не з’явилося нових ліків та нових методів лікування. То який ключ використовувати для вибору статей? Ми звернулись до найкращих фахівців окремих медичних відділень, особливо тих, хто має позитивний досвід післядипломної освіти, а тому має тісний взаємозв'язок із потребами практичної медицини. Ми залишили їм вибір конкретних тем у своїй галузі, і ми вважаємо, що це був не поганий підхід.

Цей номер унікальний ще одним чином. Як зазначено у Керівних принципах та у вступній редакції цього року, ми вирішили опублікувати оригінальні твори також англійською мовою, щоб надалі розширювати та робити наш журнал більш помітним на міжнародному рівні, і ці твори матимуть перевагу у виданні. Сьогодні ми представляємо вам першу оригінальну роботу англійською мовою, і ми раді, що саме від пера колективу Dr. Бабалова та док. Bláhová, команда, яка вперше досліджує катастрофічне збільшення стійкості до антибіотиків і яка регулярно інформує нас про це. Серйозність проблеми гарантує, що публікація неодмінно буде цитуватися у світовій літературі. Цьому важливому питанню також присвячена чітка стаття авторів, яка пояснює нам механізми зростання стійкості бактерій і викликає в нашій підсвідомості сумне питання: де це призведе? Завтра я помилково не з'їдаю ключ, і жоден антибіотик мене не врятує?

Як і в галузі інтерністики, вибух нових терапевтичних процедур також виникає в хірургічних. З цього випуску ми представляємо 2 оригінальні роботи - про вакуумне ущільнення та гарний приклад прогресу в хірургії та ЛОР, привабливо задокументована стаття доктора. Вона говорила про корекційну септорінопластику. Ці демонстрації хвилюють усіх нас.

Цього року ми присвятили номер 6 досягненням у лікуванні ревматичних захворювань. Це цікаво кожному лікарю, і тому ми із радістю вітали коротку статтю проф. Ровенський про принципово нові, справді революційні підходи в терапії - про біологічне лікування ревматичних захворювань. Це стало можливим завдяки новим відкриттям в імунології - особливо з'ясуванню молекулярних механізмів дії цитокінів. Це наочний приклад тісного зв’язку між теоретичними дослідженнями та практичним застосуванням їх результатів у практичній медицині.

Кожен читач буде в захваті від ілюстративної та найсучаснішої статті колективу проф. Чернака про досягнення в лікуванні в офтальмології. Поки що ми бачили цю сферу лише першопрохідцем у застосуванні лазерної терапії, але автори переконали нас, що досягнутий прогрес у лікуванні більшості очних захворювань. У нефрології існує ряд нових терапевтичних підходів. Ми обрали досі актуальну проблему гепаторенального синдрому, на якій спробували продемонструвати, що навіть учора повністю смертельне захворювання має чіткі перспективи для успішного лікування сьогодні.

Статини, атеросклероз, харчування, ліпіди - ось найактуальніші проблеми сучасної медицини, а тому вичерпна стаття доктора. Каяб із потоком нових знань, безумовно, буде вітатися кожним читачем. Педіатрія має низку абсолютно нових терапевтичних підходів, хоча це одна з галузей медицини, яка, на мою думку, найбільше бореться з економічною політикою фармацевтичних компаній. Не варто проводити клінічні дослідження ефективності у дітей, оскільки вони платять - малі дози, невеликий прибуток і вартість клінічних випробувань не відшкодовуються. Спадкові порушення обміну речовин є прикладом змін у терапевтичних процедурах, а при фенілкетонурії це наочно демонструє команда доктора. Упертий. Донедавна ця група захворювань цікавила лише педіатрів («тому що їх пацієнти вимирають у дитинстві»), сьогодні вони також є щоденним сендвічем у дорослій медицині.

Стаття доктора Похвальний і кооперативний. він поєднує в собі досягнення гінекології, онкології та хірургії і є прикладом переплетення різних галузей сучасної медицини. І нарешті - для пацієнта важливі не тільки ефективність ліків, але і їх побічні ефекти. І вони мають такі самі класичні, але також новітні препарати, як і команда доктора. Батовске на інгібіторах ФНП-?.

Шановні читачі, ми, безперечно, могли б мати низку інших можливих статей про досягнення в терапії, на жаль, обсяг журналу Lekársky obzor обмежує нас, ми не книга. Незважаючи на це, ми сподіваємось, що ми принаймні частково досягли мети, викладеної в назві цієї статті та журналу, і що представлені тут досягнення в терапії принесуть вам корисні нові знання, які ви будете використовувати у своїй щоденній роботі.

Прогрес у лікуванні

Проф. MUDr. Мирослав Сасінка, доктор медичних наук, проф. MUDr. Стефан Грушовський, доктор філософії, доктор СВС

Застосування методу вакуумного ущільнення при лікуванні відкритих переломів передпліччя

Застосування методу вакуумного ущільнення при лікуванні відкритих переломів передпліччя

Закриття вакуумом при лікуванні відкритих переломів гомілки

Павло ШІМКОВИЧ, Пітер ФІЛАН, Мирослав КІЛІАН, Ілля ЧАНДОГА, Сільвія ВАЙЧІКОВА

Лікування відкритих переломів передпліччя на сьогоднішній день не є повністю керованим. Основні проблеми спричинені ризиком хронічної інфекції кісток або суглобів та можливими труднощами при лікуванні ран м’яких тканин. На першому плані лікування - намагання якомога м’якше стабілізувати перелом та при обробці рани для її ретельної ревізії та обробки у зв’язку з масивним промиванням. Особливо при великих і забруднених ранах, їх первинне закриття неможливе або має високий ризик, і існує проблема з покриттям такої рани або навіть дефекту. Однією з нових перспективних процедур лікування при вирішенні вищезазначених проблем у догляді за ранами є метод вакуумного ущільнення.

Результати у нашій групі пацієнтів обнадійливі, але їх інтерпретація обмежена через невелику кількість пацієнтів. Хороші результати та нещодавно наявність комерційних вакуумних наборів для ущільнення дозволяють і виправдовують використання цієї обробки і в наших умовах. На закінчення, однак, варто нагадати, що це чудовий дренажний метод, який, однак, не може замінити належне хірургічне лікування.

  • Малюнок 1. Відкрита люксація щиколотки. Вигляд спереду.
  • Малюнок 1. Відкритий вивиховий перелом щиколотки. Вигляд спереду
  • Рисунок 2. Навантажене вакуумне ущільнення в рані та зовнішній монофіксатор
  • Рисунок 2. Вакуумний герметизуючий пристрій наносять у рану із зовнішньою монофіксацією
  • Рисунок 3. Місцеві чисті та життєво важливі умови
  • Рисунок 3. Чисті та життєздатні умови рани
  • Малюнок 4. Стан після загоєння
  • Малюнок 4. Загоєна рана

Література

Мобілізація передачі стійкості до іміпенему та фторхінолонів у штамах бактерій із великої обласної лікарні

Мобілізація передачі стійкості до іміпенему та фторхінолонів у штамах бактерій із великої обласної лікарні

Мобілізація передачі стійкості до іміпенему та фторхінолонів у штамах бактерій від великої обласної лікарні

Марта БАБАЛОВА1, Яна Блахова1, Кветослава Кралікова1, Володимир Крчмері1, старший, Петр Єжек2

За останні два десятиліття у всьому світі зафіксовано несподівано інтенсивне збільшення появи внутрішньолікарняних бактерій, стійких до іміпенему та до хіміопрепаратів фторхінолону (2). У вісімдесятих роках минулого століття ми виявили перші внутрішньолікарняні штами, які продемонстрували передачу стійкості до цефотаксиму та інших цефалоспоринів вищого покоління (3), що пізніше було визначено як передача генів для так званих ESBL (Extended-Spectrum Beta- Лактамаза) (2). Більше того, протягом останніх років у багатьох країнах світу були виявлені нові передані гени стійкості до іміпенему та меропенему, напр. g. гени KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase), спеціальних оксациліназ (OXA) і зовсім недавно так званих Нью-Делі карбапенемаз (2). Однак їх переносимість не завжди демонструвалась. Подібним чином, переносимість генів, що кодують стійкість бактерій до фторхінолонів, не завжди перевірялася, хоча було продемонстровано, що вона мобілізується та передається разом з генами для ESBL (1).

У цьому повідомленні ми представляємо результати прямого перенесення та мобілізації передачі резистентності до іміпенему та фторхінолонів шляхом переносимості генів, що кодують стійкість типу ESBL у штаму Enterobacter cloacae із групи внутрішньолікарняних бактерій, виділених від пацієнтів госпіталізована в клінічних умовах великої регіональної лікарні в Прібрамі (Чеська Республіка). Крім того, ми демонструємо мобілізацію стійкості до фторхінолонів у додатковому штамі Providencia stuartii з тієї ж лікарні.

Матеріал і методи

Характеристика деяких властивостей випробовуваних штамів з багаторазовою стійкістю до лікарських засобів, включаючи стійкість до цефалоспоринів (що продукують ESBL), до іміпенему та фторхінолонів, представлена ​​в таблицях 1 та 2. Методи передачі стійкості у змішаних культурах цих штамів-донорів із штамом-реципієнтом Кишкова паличка К-12 No 3110 rif + (в одному штамі також з Proteus mirabilis P-38 rif +, див. Таблицю 2) описані в наших попередніх публікаціях (1, 3). Транскон'югантні клони штамів-реципієнтів, які прийняли резистентність до будь-якого антибіотика, тестували на наявність загального спектру перенесених детермінант стійкості до антибіотиків методом непрямого відбору, тобто. e. шляхом тестування спектру детермінант резистентності, наявних у будь-якому типі транскон'югантних клонів, виділених на бі-антибіотичній пластині, що використовується для прямого первинного відбору (1, 3).

Перенесення стійкості до цефалоспоринів високого покоління (генів, що кодують ESBL), до іміпенему та фторхінолонів

У таблиці 1 ми представляємо огляд детермінант стійкості до антибіотиків, переданих від чотирьох внутрішньолікарняних штамів бактерій. Три з них передають гени, що кодують ESBL, тобто. e. стійкість до цефотаксиму, цефтазидиму та цефепіму. Два штами стійкі до іміпенему та фторхінолонів. Це відповідає досвіду інших авторів (2). Один штам (Enterobacter cloacae) продемонстрував у тестах з непрямим відбором мобілізацію передачі стійкості до обох цих антибактеріальних засобів.

У таблиці 2 ми представляємо результати мобілізації передачі стійкості до фторхінолонів, мобілізованих перенесенням генів для ESBL. Однак для демонстрації супутнього переносу резистентності до фторхінолону необхідно було використовувати експеримент з перенесення на два штами-реципієнти.

У двох внутрішньолікарняних штамів бактерій, тобто e. у штамі Enterobacter spp. та Providencia stuartii, гени стійкості до фторхінолонів були мобілізовані шляхом спільної передачі генів, що кодують ESBL широкого спектру. Крім того, у тому ж штамі Enterobacter також був мобілізований ген, що кодує стійкість до іміпенему. Тим не менше, демонстрація спільного перенесення генів із цими препаратами - до іміпенему та/або фторхінолонів вимагала використання розширених методів, тобто. e. використання процедури непрямого відбору, а в деяких випадках також використання більш ніж одного штаму реципієнта. Ця перша демонстрація мобілізації стійкості до іміпенему являє собою сигнал до використання всіх великих методів для ідентифікації штамів внутрішньолікарняних бактерій, які здатні розповсюджувати гени цієї стійкості до інших бактерій в певних клінічних умовах.

Список літератури
1. Бабалова, М., Бартонікова, Н., Благова, Дж., Кралікова, К., Крчмері, В., Менкіна, Р., Ровні, І.: Мобілізація передачі стійкості до фторхінолонів у внутрішньолікарняному штамі Klebsiella pneumoniae . Лек Обз, 58, 2009, с. 288-290.
2. Якобі Г.А., Муньос-Прайс Л.С .: Механізми захворювання. N Engl J Med, 352, 2005, с. 380-390.
3. Knothe, H., Shah, P., KrČméry, V., Mitsuhashi, S.: Переносна стійкість до цефотаксиму, цефамандолу та цефуроксиму у внутрішньолікарняних Klebsiella pneumoniae та Serratia marcescens. Інфекція, 11, 1983, с. 315-318.

Коригуюча септорінопластика з точки зору оториноларинголога

Коригуюча септорінопластика з точки зору оториноларинголога

Коригуюча септоринопластика з огляду оториноларинголога

Донедавна в Словаччині ситуація з носовою хірургією відрізнялася від інших країн. Отоларингологи займалися лише операцією носової перегородки та бічної стінки носа, тоді як пластичні хірурги займалися переважно косметичними операціями на зовнішньому носі. Часто траплялися ситуації, коли на першому етапі пацієнт переніс операцію з відділення носа в ЛОР-відділенні, а через деякий час - зовнішню операцію на носі у відділенні пластичної хірургії. Цей нелогічний поділ є тягарем для пацієнта, який повинен пройти дві операції та дві госпіталізації. Отоларинголог, який займався лише носовою перегородкою, збіднів завдяки всебічному погляду на проблему носової хірургії, що є звичайним явищем у розвинених країнах.

Поширення носових деформацій

Деформації носа можна розділити схематично залежно від того, змінена форма або розмір. На практиці ці два компоненти часто взаємопов’язані. Для планування операції правильне розуміння деформації означає, що хірург повинен знати, застосовувати методи зменшення або збільшення. Якщо якусь частину носа потрібно зменшити, це означає, що матеріал буде видалений і може бути використаний деінде. Прийоми нарощування пов’язані із зміцненням, підкладанням, заповненням структури носа, і тому необхідно враховувати матеріал, який буде вводитися в ніс. Відхилення є одними з найпоширеніших деформацій носа. Кістковий сегмент або хрящовий сегмент носового скелета можуть бути девіантними, як правило, обидва. Ніс нахилений вбік, або він вигнутий есовіт (рис. 1). Посттравматичне відхилення носа може бути пов'язане з деформацією сідла носового моста. Відхилення зовнішнього носа, як правило, пов’язане з відхиленням носової перегородки.

Рисунок 1. Різні типи деформацій носового скелета

Рисунок 1. Різні типи деформації скелета носа

Пропорційно великий ніс знаходиться по середній лінії з усіма сегментами, симетрично збільшеними. Найбільш помітними є бічні плечі аларного хряща, які мають неестетичну дію і потребують зменшення. Частіше збільшується лише потилиця. Такий ніс має виступаючий хрящово-кістковий горб. Це може бути пов’язано з генетикою або заростанням хряща носової перегородки (рис. 2). Особливо вражає великий і довгий ніс з горбом і опущеним кінчиком - дзьобовий ніс.

Рисунок 2. Креслення носового горба, утвореного хрящем і кісткою

Рисунок 2. Носовий горб, складений хрящем і кісткою

Носовий горб - gibbus nasi - також зустрічається на носі нормальних розмірів. Іноді ми спостерігаємо лише невелике вигин спинки носа, який не має характеру горба, але при плановій ринопластиці його також потрібно зменшити. Типовий носовий хребет утворюється особливо після травми носа в минулому. Слід розрізняти т. Зв псевдогіббус, який іноді виникає після зменшення проекції кінчика носа з різних причин. Кістково-хрящовий склепіння носа не змінює свого положення або розмірів, але після того, як нижня третина носа опустилася вниз, вона виглядає у профілі як помітна незначна горбинка (рис. 3).

Малюнок 3. Розріз гемітрансфіксу

Малюнок 3. Розріз гемітрансфікції

Матеріал і методи

Ми займаємось коригуючою септорінопластикою на колишньому робочому місці ЛОР-клініки з 1990 р. За цей період щорічно проводилося в середньому 70 операцій на носовій перегородці та близько 40 корекційних операцій на зовнішньому носі та носовій перегородці. Кількість операцій має тенденцію до зростання. В операційних залах лікарні

св. З 2003 року Кирилом і Мефодієм щорічно проводять близько 200 операцій на носовій перегородці та близько 80-100 септорінопластик.

У передопераційній підготовці ми зосереджуємось на трьох основних моментах.

1. співбесіда з пацієнтом,

2. підготовка фотодокументації,

3. визначення оперативної процедури.

Після риноскопічного обстеження та фотодокументації ми приступаємо до визначення хірургічної процедури. Ми консультуємося з пацієнтом щодо пропозиції щодо корекції. Потрібно знати, чи будемо виправляти носову перегородку, носовий клапан, дугу кісткового хряща, кінчик носа, ніздрі та колоїд або раковину носа. Якщо ми плануємо відкриту септорінопластику, ми повинні повідомити пацієнта про секцію трансколумел і попросити згоди на таку процедуру. Одночасно ми запитуємо про особисте загоєння ран та шукаємо можливі гіперпластичні рубці та келоїди. У разі передбачуваної чотирикратної остеотомії ми повідомляємо пацієнта про післяопераційний набряк та необхідність фіксації носа зовнішньою пластиною.

Ми оперуємо майже всіх пацієнтів під загальним інгаляційним наркозом. У місцевій інфільтраційній анестезії ми оперуємо лише тих, хто відмовляється від загальної анестезії, або тих, для кого планується лише невелика операція без остеотомії. Ми вважаємо, що загальний наркоз є більш комфортним для хірурга та прооперованого пацієнта

Хірургія носової перегородки

Закрита методика операції на носовій перегородці

Тоді ми підходимо до операції на носі. якщо у пацієнта важко дихати носом, і при риноскопічному дослідженні виявляється деформація перегородки, що перешкоджає достатній вентиляції. Під деформацією ми маємо на увазі вивих або підвивих відділу з утворенням країв і шипів, відхилення хрящового хряща як наслідок зростання або посттравматичної асиметрії, відхилення кісткової частини відділу, як правило, після травми носа. Ми також вказуємо на хірургічне втручання, якщо хронічний алергічний риніт пов’язаний із порушенням носового дихання. При сезонному риніті ми вибираємо дату операції не в сезон, при багаторічному риніті плануємо операцію відповідно до загального стану пацієнта та можливих інших проявів алергії.

Малюнок 4. Ліва підготовка субперихондріальних тунелів на перегородці. Правильний стан після резекції країв та відхилених частин відсіку та після накладання мукоперихондрій.

Малюнок 4. Ліворуч - підготовка субперихондріальних перегородкових тунелів. Праворуч - після резекції відхилених частин та репозиції мукоперихондріального шару

Рисунок 5. Техніка мобілізації розпашних дверей до септичного хряща

Рисунок 5. Техніка «розпашні двері» мобілізації носової перегородки