Заклад:
Університет Барселони

неорганічні

Короткий висновок
Опис основних причин аномальних маткових кровотеч та короткий огляд найрелевантніших нових рекомендацій щодо діагностики та лікування неорганічних аномальних маткових кровотеч.

Резюме

Ключові слова
аномальні маткові кровотечі, коагулопатії, овуляторна дисфункція, ендометрій, ятрогенез, гістероскопія, гістеректомія

Класифікація в siicsalud
Оригінальні статті> Світові експерти>
сторінки www.siicsalud.com/des/expertos.php/147444

Спеціальності
Довіритель: Репродуктивна медицина, акушерство та гінекологія,
Пов’язані: Патологічна анатомія, первинна медична допомога, хірургія, діагностика зображень, екстрентологія, гематологія, сімейна медицина, внутрішня медицина,

Надіслати кореспонденцію:
Каміль Кастело-Бранко, Університет Барселони, 08036, Барселона, Іспанія

Ключові слова
аномальна маткова кровотеча, хвороби згортання, овуляторна дисфункція, ендометрій, гістероскопія, гістеректомія, ятроген

Діагностика
Враховуючи, що діагноз неорганічного АГУ у більшості випадків ставиться шляхом виключення, важливо застосовувати методологію та проводити обстеження, що дозволяють виключити органічний процес як причину.

Анамнез та оцінка симптомів
У всіх пацієнтів слід проводити опитування щодо їх менструального анамнезу (оцінюючи тривалість, інтервал і кількість, оскільки в межах нормальної менструації існують індивідуальні варіації), про вплив на якість життя та про наявність супутніх захворювань (гіпотиреоз, ниркова недостатність, коагулопатії, порушення функції печінки, полікістоз яєчників тощо).
Врахування віку також має важливе значення, оскільки ановуляторні цикли частіше зустрічаються в крайніх стадіях репродуктивного життя, як основна причина неорганічного УВА. 40
Також важливо запитати про лікування, яке проходить пацієнтка (антикоагулянти, гормональні контрацептиви, тамоксифен, антипсихотичні засоби, або якщо вона є носієм мідної або спіралі СПГ).

Визначення крововтрати
Існують методи розрахунку обсягу крововтрати під час менструації. Визначення гематину/лугу є прямим методом, який кількісно визначає від 95% до 100% втрат. Такі суб’єктивні методи, як анамнез, можуть керувати діагностикою маткової кровотечі; однак сприйняття пацієнтом може не відповідати дійсності. Існують непрямі методи, такі як метод Хігема, який дає оцінку за кількістю прокладок, тампонів або якщо пацієнт повідомляє про наявність згустків. З точкою відсічення 100 він має чутливість 86% і специфічність 89% для діагностики кровотечі.

Лабораторні іспити
У всіх пацієнтів з матковою кровотечею слід проводити аналіз крові. Більш конкретні тести для визначення розладів кровотечі слід проводити жінкам, у яких спостерігаються рясні менструації після менархе, або з сімейною або особистою історією, що свідчить про розлади кровотечі.

Загальне та гінекологічне обстеження
Загальний іспит ні в якому разі не можна пропускати. HUA може бути проявом системного захворювання. Гінекологічне обстеження слід починати з огляду вульви та піхви, оскільки пацієнт, який звертається з приводу кровотечі в статеві органи, часто не може визначити його походження, і лікар не може адекватно встановити диференціальний діагноз. Буде проведено дослідження шийки матки та бімануального дотику, спрямованого на виключення органічної патології.

Гістероскопія
Гістероскопія була визнана золотим стандартом при оцінці порожнини матки. Причиною є те, що візуалізується вся порожнина матки, і патологічні зміни, які можуть бути причиною кровотечі, можуть бути виявлені, а підозрілі ураження також можуть бути піддані біопсії під безпосереднім візуальним оглядом. У пацієнтів у пременопаузі гістероскопію слід проводити переважно під час першої фази менструального циклу, коли аномальні маткові кровотечі зазвичай відсутні або зменшені.
У глобальному дослідженні, в якому взяли участь 4054 пацієнти з HUA, з яких 51,3% були молодшими 45 років; 38,7% були віком від 46 до 65 років, а 10% - 66 років і старше, поліпи були виявлені у 33,9%, 20,1% мали нормальний ендометрій, 15,0% мали гіперплазію ендометрія, 7,5% міому, 2,5% рак ендометрію та інші причини у 21%. 46
У недавньому дослідженні, проведеному Loiacono, серед жінок у постменопаузі з HUA та безсимптомних жінок у постменопаузі з потовщеним ендометрієм виділяються наступні дані: нормальність ендометрія у 19,7%, поліпи у 45,9%, міоми у 9,4%, гіперплазія у 18,1% та рак у 6,9%. 47

Біопсія
HUA з ановуляторними циклами частіше зустрічається у підлітків та у жінок у перименопаузі. HUA спричинений різними органічними та неорганічними причинами, а гістологічне дослідження залишається золотим стандартом для діагностики патології ендометрія. Було зроблено висновок, що гістологічне дослідження є обов’язковим для жінок з неорганічним УВА у віці старше 40 років. 48 Зразки ендометрія Піпеля та кюретаж порівнянні, але процедура Піпеля менш болюча. 49

Лікування
Нестероїдні протизапальні засоби
Ці препарати (мефенамінова кислота, напроксен, ібупрофен, флурбіпрофен, меклофенат) призначаються всередину, ефективні та добре переносяться при лікуванні дисфункціональних маткових кровотеч. Вони діють, пригнічуючи циклооксигеназу в каскаді арахідонової кислоти, з подальшим пригніченням синтезу простагландинів та підвищенням рівня тромбоксану А2. Все це призводить до звуження судин і збільшення агрегації тромбоцитів.
Застосування мефенамінової кислоти демонструє зниження менструального циклу на 29%, напроксен та ібупрофен - зниження крововтрати відповідно на 26% та 16%. п'ятдесят
Нестероїдні протизапальні препарати найефективніші на початку або незадовго до початку менструації та ефективні під час кровотечі. Ще однією перевагою є те, що дисменорея, яка часто супроводжує цю проблему, також покращується при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів.
Схеми, які продемонстрували свою ефективність при аномальних маткових кровотечах, включають ібупрофен від 200 до 400 мг кожні 4-6 годин, мефенамінову кислоту 500 мг спочатку і 250 мг кожні шість годин, або 275 мг напроксена кожні вісім годин.

Транексамова кислота
Рясні менструальні кровотечі пов’язані з посиленням фібринолізу через збільшення концентрації активатора плазміногену в ендометрії. Антифібринолітики витісняють плазміноген з поверхні фібрину та перешкоджають його активації, гальмуючи розчинення тромбозу. Транексамова кислота часто використовується як антифібринолітичний засіб першої лінії для лікування сильних менструальних кровотеч. 11 Показано, що лікування кислотою ТА асоціюється зі значним зниженням значень t-PA та активності плазміну в менструальній рідині та периферичній крові порівняно із показниками попередньої обробки. Введення 52 ТА асоціюється із зменшенням менструальних втрат на 54% у рандомізованих контрольованих дослідженнях. 53 У рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні в дозах 1,9 г/день та 3,9 г/день спостерігалося зниження менструальної крововтрати на 26,1% та 38,6% порівняно із 1,9% зменшенням при плацебо. Також спостерігається значне поліпшення стану здоров’я, пов’язане з якістю життя при застосуванні обох доз АТ, без серйозних негативних наслідків. 54

Комбіновані оральні контрацептиви
Факти свідчать про те, що гормональні контрацептиви ефективні при лікуванні дисфункціональних маткових кровотеч і при тривалому застосуванні зменшують кровотечу на 40-70%. 55 Іншими перевагами є зменшення дисменореї та її контрацептивний ефект. Його спосіб дії - атрофія ендометрія. Це також супроводжується зниженням синтезу простагландинів та фібринолізом ендометрія.
У разі дуже рясного неорганічного HUA слід призначати таблетки, що містять щонайменше 30 мкг етинілестрадіолу. При активній кровотечі його слід починати з чотирьох таблеток кожні шість годин, поки кровотеча не зупиниться принаймні протягом 24 годин. Деякі жінки потребують протиблювотного засобу для контролю нудоти. У більшості жінок кровотеча зникає протягом 48 годин. Після зупинки кровотечі дозу КОК зменшують до трьох таблеток на день протягом трьох днів, а потім до двох таблеток на день протягом трьох днів і, нарешті, дають по одній таблетці на день протягом 21 дня, після чого настає менструація шляхом видалення. В цей час КОК можна припинити або продовжити протягом іншого циклу.

Естрогени
Високі дози естрогену корисні для регулювання епізодів гострих кровотеч, спричиняючи швидке зростання ендометрію до голих ділянок, збільшення концентрацій факторів згортання крові (включаючи FVIII та VWF) та сприяючи агрегації тромбоцитів. Кон'юговані конячі естрогени вводять перорально у дозах до 10 мг на день, розділених кожні шість годин. Цей препарат також можна вводити внутрішньовенно у дозі 25 мг кожні чотири години тричі. 56 Одночасно слід вводити антигеметик, оскільки нудота та блювота є загальними при високих дозах естрогену. Після зменшення кровотечі ви можете перейти на оральні контрацептиви, які поступово зменшуються.

Аналоги GnRH
Аналоги гонадотропін-вивільняючого гормону (GnRH) використовувались для тимчасового придушення менструацій у жінок, які мають серйозний ризик гострої менорагії через тромбоцитопенію. 57

Андрогени
Даназол створює гіпоестрогенне та гіперандрогенне середовище, яке індукує атрофію ендометрія. Як результат, менструальна кровотеча зменшується приблизно на 50% і навіть викликає аменорею у деяких жінок.
При сильних менструальних кровотечах рекомендується вводити від 100 до 200 мг щодня через рот. Цей препарат має андрогенні несприятливі ефекти, такі як збільшення ваги, жирна шкіра та вугрі. Гестринон - синтетичне похідне 19-нортестостерону, механізм дії якого, побічні ефекти та показання для лікування менорагії подібні до механізмів даназолу. Рекомендована доза для лікування менорагії становить 2,5 мг на день кожні три-чотири дні.

Селективні модулятори рецепторів естрогену
Нещодавно було проведено дослідження з ормелоксифеном для лікування HUA. Відповідь гемоглобіну та товщину ендометрію оцінювали до та після трьох місяців лікування. Ормелоксифен, який вводять у дозі 60 мг двічі на тиждень протягом трьох місяців, а потім один раз на тиждень протягом трьох місяців, значно збільшує Hb і зменшує товщину ендометрія. 58

Внутрішньоматковий пристрій Левоноргестрел
Внутрішньоматкова спіраль спричиняє зменшення менструальної крововтрати на 80% через чотири місяці, причому зменшення на 95% відбувається через рік та майже на 100% через два роки. Середній гемоглобін збільшився на 7,8% відносно вихідних значень через чотири місяці після введення. 59
ВМС СПГ може застосовуватися у всіх жінок як перший варіант лікування менорагії замість пероральних препаратів. Це особливо корисно жінкам дітородного віку, які також хочуть певного типу контрацепції. Основною проблемою спіралі СПГ є нерегулярні кровотечі або кров’янисті виділення, особливо протягом перших трьох-шести місяців застосування, що іноді призводить до припинення лікування.
У мета-аналізі 562 пацієнтів із спіралями СПГ порівняно з групою 608 пацієнтів з іншими традиційними методами лікування було показано, що спіраль СПГ перевершує звичайне лікування щодо зменшення менструальних втрат. Лікування СПГ-ВМС асоціюється з меншою часткою розривів у порівнянні зі звичайним лікуванням (14,6% проти 28,9%). 60

Хірургічне втручання
Для багатьох жінок консервативне медикаментозне лікування є незадовільним або супроводжується небажаними побічними ефектами. Для цих жінок хірургічне лікування менорагії включає методи знищення ендометрію та гістеректомію.

Емболізація маткових артерій
Емболізацію маткових артерій можна вважати крайнім заходом для уникнення гістеректомії, хоча довгострокові наслідки цього втручання на фертильність невідомі з упевненістю. Як повідомляється, ця процедура успішно контролює гостру менорагію у 12-річної жінки з дефіцитом інгібітора активатора плазміногену під час її першої менструації. 61

Розширення та кюретаж
Кюретаж використовується рідко, оскільки його наслідки є тимчасовими, і є більш ефективні альтернативи, такі як гістероскопічне лікування. У деяких жінок кюретаж проводять для зупинки рясних кровотеч, стійких до терапії високими дозами естрогену. Балон Фолі можна використовувати для блокування кровотечі в порожнині матки. 62

Абляція ендометрія
На сьогоднішній день методики абляції ендометрія широко використовуються як альтернатива гістеректомії. Поточні процедури включають лазерну, радіочастотну, електричну або теплову енергію. Є дані про його ефективність у зменшенні менструальних втрат у жінок із порушеннями кровотечі. 63
Регенеративний потенціал тканини ендометрія дуже високий. З цієї причини, щоб техніка деструкції ендометрія була успішною, вона повинна видалити функціональний та базальний ендометрій, а також 3 мм товщини міометрія. Однак можлива персистенція або регенерація ендометрію. Тому перед менопаузою жінок слід інформувати перед операцією про необхідність будь-яких післяопераційних контрацептивів.
Після резекції або абляції у 70% - 80% жінок спостерігається значне зменшення кровотечі, а у 15% - 35% навіть розвивається аменорея. У довгостроковій перспективі 20% жінок, які піддаються абляції, закінчують гістеректомію.

Гістеректомія
Видалення матки є найефективнішим методом зупинки кровотечі, а рівень задоволеності пацієнта близько 85%. Суб’єктивне поліпшення передменструальних симптомів також було показано після гістеректомії.