Стаття медичного експерта

Дитяча гемангіома (ІГ) - поширена доброякісна судинна пухлина, яка зустрічається переважно у недоношених дітей та жінок жіночого віку з розташуванням головним чином на голові та шиї. За даними різних авторів, захворюваність у доношених дітей становить від 1,1 до 2,6% до 10-12%. Дитяча гемангіома показана при народженні або незабаром після нього. Функцією інфантильної гемангіоми є можливість швидкого зростання протягом перших тижнів і місяців життя з утворенням грубих косметичних дефектів та порушенням життєво важливих функцій.

варіанти

Гемангіоми є частиною великої групи судинних аномалій. За час вивчення цієї патології склалося багато відмінностей. Ця робота базується на міжнародно визнаній практиці класифікації, запропонованій Міжнародним товариством з вивчення судинних аномалій (ISSVA), згідно з якою всі судинні аномалії повинні бути розділені на судинні пухлини та судинні вади розвитку (вроджені вади розвитку).

Дитяча гемангіома - найпоширеніша судинна пухлина. Вроджені гемангіоми (ГГ) подібні до інфантильних гемангіом. Для них характерний максимальний внутрішньоутробний ріст пухлини, який часто досягає великих розмірів при народженні і може мати вогнища некрозу як прояв спонтанного регресу, який уже розпочався.

Якщо рідко зустрічаються судинні пухлини повинні включати "мітлу" ангіому і капошиформние гемангіоендотеліоми, вони можуть поєднуватися із споживанням тромбоцитопенії (синдром Каси - Баха - Меррітта).

Судинні вади розвитку зазвичай не виникають при народженні або маскуються гемангіомами. Вони не характеризуються спонтанним регресом або швидким зростанням. Посилене ураження можливе в період фізіологічного розтягування.

У своєму розвитку дитяча гемангіома проходить у чотири фази. Перша фаза (швидка проліферація) характеризується швидким зростанням, потім ріст пухлини сповільнюється і починається фаза повільної проліферації. Під час фази стабілізації пухлина не росте, а зазнає зворотного розвитку під час фази інволюції.

У більшості пацієнтів фаза швидкої проліферації триває від 1 до 4 місяців, фаза повільної проліферації. - від 6 місяців до одного року. - стабілізація фази і через рік - до фази інволюції.

Патологічний ріст ендотеліальних клітин відіграє ключову роль у патогенезі дитячих гемангіом. В процесі ембріогенезу з мезодерми утворюються кровоносні судини та клітини крові. Під впливом специфічних активаторів ангіогенезу гемангіобласти диференціюються в мезодерму та нерівномірну конденсацію, утворюють ангіогенні групи: Ендотеліальні клітини утворюють ангіогенні клітини зовнішньої смуги, а еритроцити - зсередини.

Дитяча гемангіома походить від гемангіобластів. Клітини гемангіоми експресують маркери з гемопоетичних та ендотеліальних клітин. Згодом диференційована ангіогенна група переноситься в первинні судинні труби (васкулогенез), а подальший ріст відбувається у вже сформованих судинних трубах їх об’єднання в замкнуту судинну мережу (ангіогенез). Нормальний ангіогенез повністю припиняє пологи і продовжується лише в періоди швидкого зростання, при деяких захворюваннях і станах (ішемія, травма) як компенсаторна реакція, а також при різних патологічних станах (наприклад, в пухлині).

Регуляція ангіогенезу - це складний багатофакторний процес, але в якості основних регуляторних органів можна виділити ці два фактори: VEGF - ендотеліальний фактор росту судин, який залежить від фази, і FRF - фактор росту фібробластів, який підвищується у фазі швидкого проліферації і зменшується, а потім повністю зникають фази стабілізації та інокуляції.

У 85-90% випадків інфантильні гемангіоми стихійно регресують до початку шкільного віку, тоді як у фазі інкокуляції пухлинні маркери ідентифікуються як маркери апоптозу. Механізм настання інфантильної редукції гемангіоми незрозумілий. Відомо, що їх зменшення пов'язане зі збільшенням кількості тучних клітин і п'ятикратним збільшенням кількості апоптотичних клітин, третину яких складають ендотеліальні клітини.

У 10-15% випадків інфантильної гемангіоми втручання у фазу проліферації вимагає загрози життю через локалізацію (дихальні шляхи), місцеві ускладнення (виразки та кровотечі), грубий косметичний дефект та психічну травму.

До цього часу лікування інфантильної гемангіоми було стандартизовано протягом досить тривалого часу і використовувало високі дози глюкокортикоїдів (преднізон або метилпреднізолон). Другий препарат, інтерферон, був призначений при неефективності гормонального лікування та вінкристин.

Глюкокортикоїди особливо ефективні на ранній фазі проліферації при високому рівні VEGF, який є основною мішенню для стероїдів. Вони перешкоджають зростанню пухлини і зменшують її розміри. Частота стабілізації та неповної ремісії досягає 30-60% з першими ознаками поліпшення лише через 2-3 тижні. Преднізолон перорально зазвичай дають у дозі 5 мг/кг протягом 6-9 тижнів, потім у дозі 2-3 мг/кг протягом ще 4 тижнів, чергуючи прийом протягом наступних 6 тижнів. Стероїди з таким режимом дозування слід поступово припинити, щоб запобігти наднирковому кризу та відновити ріст гемангіоми.

Інтерферон альфа-2а або 2b (1х10 6 - Ж10 6 одиниць/м2) індукує ранню інволюцію великих гемангіом, блокує міграцію ендотеліальних і гладких м’язів та клітин фібробластів, зменшуючи вироблення колагену та основного фактора росту фібробластів з першими ознаками регресії через 2–2. 12 тижнів. Лікування.

Ефективність вінкристину близька до 100% при режимі дозування 0,05-1 мг/м 2 на інфузію раз на тиждень з першими ознаками інволюції через 3 тижні лікування.

Однак серйозні побічні ефекти часто виникають при застосуванні стандартних ліків. При лікуванні преднізолоном - катаракта, обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія, цукровий діабет, стеатоз печінки; інтерферон - лихоманка, міалгія, лейкопенія, гемолітична анемія, пульмоніт, інтерстиціальний нефрит; вінкристин - запор, біль у нижній щелепі, периферична нейропатія, мієлотоксичність.

Альтернативними методами лікування дитячих гемангіом є лазерна хірургія, склерозуючі та емболізуючі засоби, кріодеструкція, хірургічна операція або різні їх комбінації. Однак у цих випадках не завжди вдається досягти бажаного результату.

З цієї причини нова інформація про перспективний засіб для фармакотерапії судинної гіперплазії - пропранолол, який давно відомий як гіпотензивний препарат, була дуже цікавою.

Пропранолол - це неселективний бета-блокатор з антиангінальним, гіпотензивним та антиаритмічним ефектом. Неселективне блокування бета-адренорецепторів, надаючи негативні хронотропні, дромо-, BATM та інотропні ефекти (серцевий ритм сповільнюється, гальмує провідність і дратівливість і зменшує скоротливість міокарда).

Протягом багатьох років пропранолол застосовували не тільки у дорослих для лікування високого кров’яного тиску, а й у дітей із захворюваннями серця для корекції вроджених вад серця та аритмій. При лікуванні серцево-судинних захворювань у дітей лікарняного персоналу міста Бордо (Франція) на чолі з доктором С. Ле-Лабрезе встановив, що пропранолол може пригнічувати ріст і викликати регресію гемангіоми. У дитини з комбінованою патологією - обструктивною ВГМ із стійкими назальними гемангіомами на наступний день після початку лікування пропанолом виявлено, що пухлина стає м’якшою та темнішою.

Доза кортикостероїдів, що застосовується для лікування гемангіом, з невеликим успіхом була зменшена, але пухлина продовжувала зменшуватися. Після припинення лікування кортикостероїдами ріст гемангіоми не відновився, і її поверхня стала абсолютно рівною на четвертий місяць. життя дитини.

Друге спостереження в тій же лікарні було проведено у дитини з поверхневими дитячими капілярними гемангіомами, розташованими з правого боку голови, що не дозволяло відкрити праве око. Незважаючи на лікування кортикостероїдами, пухлина продовжувала рости. Крім того, МРТ виявила наявність внутрішньосуглобових структур, які викликають здавлення трахеї та стравоходу. УЗД, проведене пацієнтові, показало збільшення серцевого викиду, при якому розпочато лікування пропранололом у дозі 2 мг/кг/добу. Через сім днів дитина змогла відкрити праве око і утворення біля свинки значно зменшилось. Лікування преднізолоном було припинено до четвертого місяця. життя дитини, багаторазове зростання не повернеться. До 9-го місяця. Він задовільно відкрив праве око і серйозних пошкоджень очей не сталося.

Після письмової інформованої згоди батьків пропранолол вводили ще дев’ятьом дітям з важкою або деформованою капілярною гемангіомою у дітей. У всіх пацієнтів спостерігалася зміна кольору гемангіом від інтенсивного червоного до фіолетового та помітне пом'якшення ураження через 24 години після початку лікування. Після цього гемангіоми продовжували регресувати, поки вони не стали майже плоскими, із залишковими телеангіектазами шкіри. Про системні побічні ефекти не повідомлялося.

Співробітники дитячої клінічної лікарні в Цюріху (Швейцарія) провели ретроспективний аналіз даних про ефективність пропранололу як першої лінії лікування судинної гіперплазії, а також про його вплив на гемодинаміку. Оцінку проводили в однорідній групі з проліферуючими гемангіомами, які мали проблеми під час лікування пропранололом (2 мг/кг/добу). Проблемні гемангіоми були визначені як гемангіоми, які обов’язково вказують на функціональні або косметичні дефекти за відсутності лікування. У дослідження, яке було останнім повним 2-денним внутрішньолікарняним обстеженням, були відібрані пацієнти не старше 9 місяців, за відсутності попереднього лікування кортикостероїдами. Батьки пацієнтів повинні були погодитися використовувати ліки для непрямих цілей. На додаток до лікування пропранололом, альтернативне або допоміжне лікування не проводилось (двоє дітей, раніше невдало проводили лазеротерапію - їх пухлини продовжують збільшуватися в розмірі).

У двох із 14 пацієнтів, які проходили лікування, через 8 тижнів після закінчення лікування спостерігалося незначне відростання та затемнення гіперплазії. Ці пацієнти були повторно зараховані до пропранололу протягом 11 та 8,5 місяців. Відп. З успішним результатом. Схоже, рецидиви мали місце приблизно у 20-40% випадків. Примітно, що періодичний ріст гемангіом після припинення лікування також спостерігався у дітей старше 12-14 місяців, тобто. У той час, коли вважається, що фаза проліферації гіперплазії завершена. Це несподіване явище може свідчити про те, що пропранолол пригнічує природний ріст гемангіом. Ознаки, що свідчать про те, що ріст може відновитись після припинення лікування, поки не відомі. Однак рецидиви гемангіом зазвичай виникають легко, і пацієнти добре реагують на повторне лікування.

Строгі критерії відбору відрізнялися від досліджень швейцарських лікарів, які описували групи пацієнтів різного віку, які мали різні стадії та течії гемангіом та отримували альтернативне лікування пропранололом. Підтверджено чудовий ефект та хорошу переносимість пропранололу, і його пропонується використовувати як препарат першої лінії для лікування дитячих гемангіом.

Дж. Госвамі та ін. (2 мг/кг/день, розділений на 3 прийоми) у 12 дітей (9 дівчаток) із середнім віком 4,5 місяців протягом 1-9 тижнів. (в середньому 4 тижні), які раніше отримували кортикостероїди як лікування першої лінії. Побічних ефектів при застосуванні пропранололу не було, за винятком транзиторної брадикардії у одного пацієнта, який пройшов самостійно. Автори вважають, що пропранолол може бути найкращим варіантом лікування дитячих гемангіом як препарат першої лінії.

Подібні результати були отримані YBJin та співавт. У проспективному дослідженні використання пропранололу як препарату першої лінії для лікування дитячих гемангіом у 78 дітей середнього віку 3,7 місяця (від 1,1 до 9,2 місяців). Лікування тривало в середньому 7,6 місяців (2,1-18 місяців). Через тиждень лікування регресія гемангіоми спостерігалась у 88,5% випадків та через 1 місяць. - у 98,7%. До початку лікування гемангіома мала виразку у 14 пацієнтів через 2 місяці. Лікування пропранололом. Слабкі побічні ефекти пропранолу були в 15,4% випадків, періодичний ріст гемангіом після припинення лікування - 35,9%.

А. Звулунов та ін. Повідомляються результати лікування пропронололом (2,1 мг/кг/день, від 1,5 до 3 мг/кг/день протягом 1-8 місяців, в середньому 3,6 місяця) 42 хворих дітей (у віці від 7 до 12 місяців) з гемангіомами у постпроліферативна фаза. Індекс шкали видимої гемангіоми в результаті лікування зменшився з 6,8 до 2,6 (с

ILive не надає медичної допомоги, діагностики та лікування.
Інформація, опублікована на порталі, носить лише ознайомчий характер і не повинна використовуватися без консультації з експертом.
Уважно прочитайте правила та правила сайту. Ви також можете зв’язатися з нами!