Клінічна ревматологія є офіційним органом наукового розповсюдження Іспанського товариства ревматологів (SER) та Мексиканського коледжу ревматологів (CMR). Клініка ревматології публікує оригінальні наукові праці, редакційні статті, огляди, клінічні випадки та зображення. Опубліковані дослідження є в основному клінічними та епідеміологічними, але також базовими дослідженнями.
Індексується у:
Index Medicus/MEDLINE, Scopus, ESCI (Індекс цитування нових джерел), IBECS, IME, CINAHL
Слідкуй за нами на:
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
Опубліковано 3 рекомендації з лікування артрозу колінного і кульшового суглобів, які збирають аспекти лікування, підтверджені доказами. Опіоїдні препарати відіграють важливу роль у симптоматичному лікуванні. Розглядаються рекомендації керівних принципів, ефективність та безпека опіоїдів при остеоартрозі та наслідки для клінічної практики. Трамадол - це опіоїд, що має найбільші докази ефективності та безпеки, а також є найбільш широко застосовуваним у клінічній практиці. Сильні опіоїди (трансдермальний фентаніл або бупренорфін, оксикодон та морфін) можуть застосовуватися при сильних болях при недостатній реакції на інші методи лікування. Опіоїди показані пацієнтам з остеоартритом, які мають помірний або сильний біль, у яких є протипоказання, неповна відповідь або погана толерантність до нестероїдних протизапальних препаратів. Опіоїди також мають седативний ефект, який полегшує сон і може покращити функціональні обмеження та занепокоєння. Побічні ефекти, як правило, поширені на початку лікування, як правило, не є серйозними, але часто вимагають припинення лікування.
В останні роки деякі концепції лікування остеоартрозу міцно закріпилися в медичній літературі. Опубліковані консенсусні документи, які намагаються допомогти лікарю адекватно лікувати пацієнта з остеоартритом 1, 2, 3, 4, 5. Необхідно чітко пояснити, що ці документи та значна частина опублікованих досліджень стосуються остеоартриту колінного та кульшового суглобів, оскільки його діагноз має чітко встановлені критерії, а його природна історія є відносно передбачуваною. Артроз кистей і хребта має різні характеристики, його еволюція набагато варіативніша, а лікування складніше. Отже, на наступних сторінках, коли ми говоримо про артроз, ми завжди маємо на увазі артроз коліна або кульшового суглоба.
Таким чином, опубліковані рекомендації 1, 2, 3, 4, 5 знайшли обґрунтовані докази щодо деяких аспектів лікування остеоартриту. Рекомендується поєднання немедикаментозних та фармакологічних методів лікування, які слід індивідуалізувати на основі факторів ризику, інтенсивності болю, інвалідності, ознак запалення, локалізації та ступеня структурної травми. Немедикаментозне лікування остеоартриту колінного суглоба повинно включати освіту, фізичні вправи, допоміжні пристрої (тростини, устілки, пристосування для колін) та зниження ваги. Місцеві застосування з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ) та капсаїцином можуть бути корисними в деяких випадках. Внутрішньосуглобова ін’єкція глюкокортикоїдів показана у фазах загострення болю. Глюкозамін сульфат, хондроїтин сульфат, діацереїн та гіалуронова кислота мають симптоматичну дію та можуть модифікувати захворювання. Основними препаратами для симптоматичного лікування є неопіоїдні анальгетики, опіоїди та НПЗЗ. Ендопротезування слід розглядати при остеоартрозі з болем, рефрактерним до лікування, пов’язаним з функціональними обмеженнями та рентгенологічним погіршенням.
Безперечно, опіоїди відіграють важливу роль у лікуванні артрозу колінного та кульшового суглобів. У цій статті розглядаються рекомендації, викладені в керівництві з лікування опіоїдів при остеоартрозі, докази їх ефективності та безпеки та їх використання в клінічній практиці.
Опублікував документи про лікування остеоартрозу опіоїдами
Таблиця 1. Рекомендації щодо лікування артрозу
ACR: Американський коледж ревматології; НПЗЗ: нестероїдні протизапальні; COXIB; селективні інгібітори ЦОГ-2; EULAR: Європейська ліга проти ревматизму; SER: Іспанське товариство ревматологів; SYSADOA: повільно діючі препарати, що модифікують симптоми, при остеоартрозі.
Таблиця 2. Рекомендації керівних принципів з лікування остеоартриту колінного і кульшового суглобів опіоїдами
ACR: Американський коледж ревматології; НПЗЗ: нестероїдні протизапальні; COXIB: селективні інгібітори ЦОГ-2; EULAR: Європейська ліга проти ревматизму; SER: Іспанське товариство ревматологів
У документі, опублікованому EULAR 4, опіоїдні анальгетики з парацетамолом або без нього рекомендуються пацієнтам, яким НПЗЗ (включаючи COXIB) протипоказані, неефективні та/або погано переносяться. Однак він вважає, що доказів ефективності опіоїдів при остеоартрозі недостатньо, незважаючи на те, що вони є препаратами, що широко використовуються в клінічній практиці. Більша ефективність досягається у пацієнтів, які мають неповну відповідь на НПЗЗ. Документ рекомендує бути обережними з несприятливим впливом опіоїдів.
Документ SER 5 рекомендує комбінацію трамадолу/парацетамолу (37,5/325 мг від 4 до 8 таблеток на день) або трамадолу 50 мг (1–2 капсули/6 год) у пацієнтів, які мають протипоказання до застосування НПЗЗ. Трамадол також можна застосовувати разом з НПЗЗ у пацієнтів з остеоартритом, які відчувають значний біль або загострення болю, незважаючи на лікування НПЗЗ. Морфін із повільним вивільненням у дозі 30 мг/добу можна застосовувати пацієнтам із сильним болем, рефрактерним до інших методів лікування. У цьому документі зазначається, що клінічні випробування, проведені з опіоїдами у пацієнтів з остеоартритом, проводились у різнорідних групах пацієнтів, і багато разів, як доповнення до НПЗЗ, з різними дозами та не завжди суворими конструкціями, що ускладнює інтерпретацію. результати. Більше того, більшість доступних досліджень є короткими (менше 13 тижнів).
У 2006 році СЕА опублікував документ про використання опіоїдів при лікуванні ревматичного болю 6. Хоча це стосується використання опіоїдів не тільки при остеоартрозі, настійно рекомендується будь-якому лікареві, який потребує вживання опіоїдів у пацієнтів з нераковими болями. Він детально розробляє основні аспекти ефективності та безпеки опіоїдів, міркування перед початком лікування (вибір опіоїдів, показання) та рекомендації щодо подальшого спостереження пацієнта (доза, контроль побічних ефектів, фізична залежність, толерантність та залежність, опіоїди зняття).
Ефективність та безпека опіоїдів при остеоартрозі
Як показують документи, згадані 1, 2, 3, 4, 5, 6, опіоїди за певних обставин можуть застосовуватися при лікуванні артрозу колінного або кульшового суглоба. Без сумніву, препаратом, який збирає найбільше доказів, є трамадол. Мета-аналіз, опублікований у 2007 році 7, включає 11 контрольованих досліджень у пацієнтів з остеоартритом, які отримували трамадол (1019 пацієнтів із трамадолом або трамадолом плюс парацетамол та 920 контрольних пацієнтів). У пацієнтів з трамадолом було менше болю як у дослідженнях з коротким або тривалим спостереженням, хоча вони також мали більшу кількість незначних побічних ефектів (з кожних 5 пацієнтів, які отримували трамадол, один мав незначний побічний ефект) і серйозних. З кожних 8 пацієнтів, які отримували трамадол, один припиняв лікування через певний несприятливий ефект. Є дані, що трамадол у поєднанні з парацетамолом зменшує біль та покращує функціональність у пацієнтів з остеоартритом, які не мали достатньої реакції на COXIB 8. Подібним чином, введення трамадолу із затримкою вивільнення однаково ефективно 9. Крім того, введення трамадолу зменшує дозу напроксену 4 .
Основні опіоїди (трансдермальний бупренорфін та фентаніл, оксикодон та морфін) є можливим варіантом у пацієнтів з остеоартритом колінного та тазостегнового суглобів, з помірним або сильним болем, у яких інші методи лікування не давали результатів. Лікування трансдермальним фентанілом при остеоартриті колінного та кульшового суглобів дозволяє контролювати біль у 80% пацієнтів з відмовою від використання неопіоїдних анальгетиків, НПЗЗ та слабких опіоїдів протягом 1 місяця, хоча до 30% пацієнтів можуть мати побічні ефекти 10. Крім того, трансдермальний фентаніл може зменшити біль і поліпшити функцію у пацієнтів з остеоартритом колінного і кульшового суглобів з хірургічними показаннями 11. Оксикодон зменшує біль та покращує якість життя пацієнтів з остеоартритом із швидкою реакцією (14 днів), зберігаючи тривалу ефективність у дозах 20 мг/12 год 12. Введення морфію кожні 12 або кожні 24 години може зменшити біль та покращити якість сну у пацієнтів з остеоартритом 13 .
При аналізі доказів необхідно враховувати, що клінічні випробування, що проводились з опіоїдними препаратами, проводились у дуже неоднорідних групах пацієнтів з різними дозами і, часто, пов'язаними з іншими препаратами. Крім того, кількість контрольованих досліджень дуже мала, за винятком досліджень, проведених з трамадолом. Все це ускладнює інтерпретацію результатів. З іншого боку, більшість досліджень проводяться з пацієнтами, які мають неповну відповідь на НПЗЗ та неопіоїдні анальгетики, що означає, що ми оцінюємо ефективність цих препаратів у популяції пацієнтів з важким остеоартритом або, принаймні, більшої терапевтичної складності. Також немає даних про перевагу чи неповноцінність різних опіоїдних препаратів при остеоартрозі. Що стосується несприятливих наслідків опіоїдів при остеоартрозі, найбільша проблема полягає в тому, що існує мало інформації про толерантність та довгострокову безпеку.
Міркування щодо клінічної практики
Незважаючи на викладені методологічні проблеми, можна надати деякі практичні рекомендації щодо використання опіоїдів при остеоартрозі. У пацієнтів, які відповідають показанням до лікування опіоїдами, слід розпочати лікування трамадолом, а у випадку недостатньої відповіді ввести трансдермальний бупренорфін, фентаніл або оксикодон. Трамадол із затримкою вивільнення або трансдермальні опіоїди рекомендуються при хронічних болях. Для гострого болю ми повинні використовувати трамадол, трамадол плюс парацетамол, оксикодон або морфін. Опіоїди можна призначати при остеоартрозі як монотерапію або в поєднанні з неопіоїдними анальгетиками, НПЗЗ та допоміжними знеболюючими препаратами.
Найпоширенішими побічними ефектами є нудота і блювота, запор, запаморочення, свербіж і сонливість. Нудота та блювота, як правило, виникають на початку лікування, є тимчасовими та, як правило, легкими або помірними. Запор і сонливість можуть тривати довгий час. Кількість побічних ефектів (як правило, легких) є великою, хоча вона сильно варіюється від одного дослідження до іншого, ймовірно, через велику варіативність способу введення. Важливо індивідуалізувати дозу опіоїдів, особливо на початку лікування, щоб мінімізувати несприятливі ефекти. Пацієнта слід інформувати про високу частоту побічних ефектів, які, як правило, вимагають відміни препарату на початку лікування (запаморочення, нудота, блювота). На початку лікування основними опіоїдами рекомендується вводити протиблювотні засоби профілактично. Рекомендується розглянути можливість використання проносних засобів, якщо у пацієнта запор.
На закінчення опиоїди є корисними препаратами для лікування деяких пацієнтів з остеоартритом колінного і кульшового суглобів (табл. 3). Вони показані пацієнтам з помірним або сильним болем, у яких є протипоказання, неповна відповідь або погана переносимість НПЗЗ. Опіоїди мають седативний ефект, який полегшує сон, крім того, що він має здатність покращувати функціональні обмеження та занепокоєння. Найважливішою проблемою є несприятливі ефекти, які часто призводять до припинення лікування.
Таблиця 3. Опіоїди при лікуванні артрозу колінного і кульшового суглобів
| Опіоїди показані пацієнтам з остеоартритом, які мають помірний або сильний біль, якщо вони відповідають будь-якому з наступних станів: |
| • Протипоказання для лікування НПЗЗ або COXIB (ниркова недостатність, серцева недостатність, погано контрольована гіпертензія, антикоагуляція, високий шлунково-кишковий ризик) • Погана толерантність до НПЗЗ • Пацієнти з неповною реакцією на НПЗЗ та неопіоїдні анальгетики |
| Опіоїди ефективні для контролю болю і можуть мати седативний ефект, що полегшує сон, а також має здатність покращувати функціональні обмеження та занепокоєння. |
| Необхідно контролювати та попереджати побічні ефекти, які часто призводять до припинення лікування. |
НПЗЗ: нестероїдні протизапальні; COXIB: селективні інгібітори циклооксигенази-2.