реферат

Дослідження вказують на клінічну користь парентерального харчування з добавкою глютаміну. Метою було визначити, чи зменшення включення 10 г глутаміну як джерела азоту домашнього парентерального харчування (ВПН) зменшує інфекційні ускладнення.

Предмети/методи:

Тридцять п’ять пацієнтів з HPN були прийняті, а 22 завершили дослідження. Пацієнти були рандомізовані для отримання або стандартних HPN, або HPN з добавкою глютаміну. Через 3 і 6 місяців пацієнтів рандомізували, потім переходили на альтернативні HPN і повторно оцінювали через 3 і 6 місяців. Оцінка включала концентрацію амінокислот у плазмі крові, проникність і всмоктування кишечника, харчовий статус, пероральне та парентеральне споживання, якість життя, рутинну біохімію та гематологію.

результати:

Ніякої різниці між групами рандомізації не спостерігалося. Не виявлено різниці між фазами лікування інфекційних ускладнень (55% на фазі стандартного лікування та 36% на фазі, що доповнює глютамін P = 0,67). Ніяких відмінностей у поживному стані, проникності кишечника, концентрації глютаміну в плазмі крові та якості життя не спостерігалось.

висновок:

Хоча дослідження було обмеженим обсягом вибірки, дослідження показало, що глютамін як частина джерела азоту для парентерального харчування може вводитися пацієнтам на HPN протягом 6 місяців без будь-яких негативних наслідків.

Пацієнти та методи

Дослідження було рандомізованим, подвійним сліпим, контрольованим перехресним дослідженням, проведеним у період з червня 2001 р. По грудень 2002 р. Усі дорослі на ГПН під наглядом відділу харчування та кишкової недостатності лікарні Сент-Джонс. Позначки були включені в дослідження. Пацієнтів виключали, якщо вони не погоджувались, перенесли планове хірургічне втручання, були вагітними або мали важку печінкову або ниркову недостатність або вроджений дефект метаболізму амінокислот (наприклад, фенілкетонурія).

Нашою основною метою були інфекційні ускладнення. Нашими вторинними кінцевими точками були проникність кишечника, якість життя та концентрація амінокислот у плазмі протягом двох фаз дослідження. Перехресний дизайн був обраний через гетерогенну вивчену популяцію, щоб пацієнти могли діяти як власний контроль.

Протокол

Після отримання письмової згоди пацієнти були рандомізовані для отримання або стандартних HPN (для яких розчин амінокислот Intrafusin 22, Fresenius Kabi, Стокгольм), або HPN, доповнених глютаміном (для яких розчином амінокислоти був Glamine, Fresenius Kabi, Stockholm). Фармацевт рандомізував, відкривши запечатані конверти та призначивши пацієнтам спочатку отримувати доповнений глютаміном HPN або HPN. Компанії, що надають послуги з дому, які постачають HPN, не відображали джерело амінокислот на етикетці пакета. Усі інші слідчі, включаючи статистику, які аналізували дані, були сліпими щодо процесу рандомізації. Пацієнтів оцінювали як амбулаторних пацієнтів при рандомізації та через 3 та 6 місяців. Після 6-місячної оцінки пацієнти знову і знову переходили на альтернативний розчин амінокислот і через 3 і 6 місяців (рис. 1). Оцінка включала дослідження концентрації амінокислот у плазмі крові, проникності та всмоктування кишечника, харчового статусу, прийому поживних речовин через рот та парентерально, якості життя та рутинної біохімії та гематології.

контрольоване

Повнорозмірне зображення

Парентеральне харчування

Це було порівняння двох комерційно доступних розчинів амінокислот із однаковим вмістом азоту. Точне порівняння ізонітрогену в цьому дослідженні було неможливим, тому ми порівняли наш стандартний розчин амінокислот з розчином, доповненим глутаміном. У таблиці 1 наведено склад двох парентеральних розчинів амінокислот. Глютамін був присутній у вигляді дипептиду з гліцином. Вміст енергії та азоту HPN для кожного пацієнта не змінювався протягом дослідження, так що окремі пацієнти залишалися ізонітрогенними та ізоклоричними протягом усього дослідження. Усі пацієнти отримували щонайменше 11 г азоту внутрішньовенно в дні, коли отримували HPN. Для пацієнтів, які не отримують HPN щодня, розраховували середньодобове споживання поживних речовин. З цих даних пацієнти отримували середнє споживання глютаміну 0,14 ± 0,04 г/кг/день (діапазон 0,08–0,24 г/кг/день) під час прийому глютаміну. Парентеральну рідину, електроліти, мікроелементи та вітаміни призначали відповідно до індивідуальних вимог пацієнта.

Стіл в натуральну величину

Пацієнти з HPN навчаються повідомляти про будь-які ознаки або симптоми можливої ​​інфекції, які потім обстежуються. Під час дослідження, якщо у пацієнтів розвивався ознака або симптом катетерного сепсису (озноб, грипоподібні симптоми або лихоманка> 38 ° C, суворість), отримували посіви центральної та периферичної крові, направляли їх на мікробіологію культури, і пацієнта обстежили. для інших причин зараження. Кожна позитивна центральна культура крові реєструвалась як інфекційне ускладнення та реєструвався організм. Парентеральне харчування припиняється і починаються периферичні рідини в очікуванні результатів культури. Пацієнтам дають відповідний антибіотик (відповідно до чутливості) через CVC протягом 1 тижня. Потім відновлюють парентеральне харчування, а пацієнтів контролюють на наявність ознак та симптомів катетерного сепсису, як описано вище.

Якість життя

Вимірювання якості життя оцінювали за допомогою опитувальників SF-36 та EuroQol, які раніше використовували для оцінки пацієнтів на HPN (Richards et al., 1997). SF-36 призначений для вивчення восьми аспектів життя та оцінки кожного домену за шкалою від 0 до 100%. Її оцінювали відповідно до опублікованого підручника з підрахунку балів (Ware, 1993). EuroQol - це простий загальний захід, призначений для оцінки стану здоров'я за допомогою описових тверджень. Ці твердження забезпечують єдиний числовий показник для оцінки якості життя, що використовується в клінічних випробуваннях на здоров'я. Він також включає візуальну аналогову шкалу від 0 до 100, причому 0 є найгіршим медичним станом на 100, що найкраще можна уявити (Dolan et al., 1995). Обидві анкети покликані доповнювати одна одну.

Харчовий статус та прийом всередину

Оцінку харчового стану проводили за допомогою антропометрії, включаючи зріст, вагу та ІМТ, окружність середньої руки, товщину руно шкіри шкіри трицепса та обчислення окружності м’язів середньої руки. Це було виконано кваліфікованим дієтологом-дослідником із використанням стандартизованих процедур (Gurney and Jelliffe, 1973). За тиждень до кожної оцінки пацієнтам пропонувалось реєструвати споживання їжі та рідини протягом 3 днів за допомогою щоденника. Щоденники перевіряв дієтолог під час амбулаторного візиту, а потім опис їжі перетворювали в грами, використовуючи фотографічний атлас розмірів порцій їжі (Nelson et al., 1997). Для обчислення вмісту енергії, білків, жирів та вуглеводів протягом 3 днів застосовували комп’ютерну програму аналізу поживних речовин протягом усередненого періоду (COMP-EAT, Carlson Bengston Consultants Limited, Лондон).

Кишкова проникність та всмоктуваність

Диференціальну екскрецію лактулози та L-рамнози (співвідношення L/R) із сечею використовували як специфічний показник проникності кишечника та використовували диференційовану екскрецію рамнози та 3-O-метил-D-глюкози (співвідношення R/3OMG) із сечею як індекс всмоктування всмоктування вуглеводів у кишечнику. Після нічного голодування пацієнту було наказано спорожнити сечовий міхур і випити досліджуваний розчин, що містить 0,2 г 3-O-метил-D-глюкози, 1 г L-рамана та 5 г лактулози у 100 мл водопровідної води. Їжа та рідина зберігалися протягом 2 годин після прийому розчину. Протягом наступних 5 годин пацієнти збирали сечу в контейнери, що містять 5 мл 10% тимолу. Об'єм зібраної сечі реєстрували, а аліквоту 20 мл відбирали з остаточного збору і зберігали при -70 ° C перед аналізом цукру в сечі методом тонкошарової хроматографії (Menzies and Crane, 1998).

Інші змінні/вимірювання

Під час кожного візиту проводили планові гематологічні та біохімічні тести. Пацієнти вливають HPN протягом ночі, а потім їдуть до Санкт-Петербурга. Марка через їх амбулаторні призначення, тому ми не змогли стандартизувати терміни зразків для аналізу на глютамін, але це було б протягом 6-8 годин після інфузії. Ще один зразок крові брали в гепаринізовану пробірку і центрифугували при 2000 g протягом 10 хвилин. Потім плазму зберігали при -70 ° C до аналізу амінокислот за допомогою високоефективної рідинної хроматографії (Sherwood, 1990).

статистика

Статистичний аналіз проводили під час рандомізації, щоб переконатись, що процес рандомізації був ефективним. Статистичні дані являють собою середнє значення ± стандартне відхилення (sd) у кожній групі, а також значення Р, отримане в результаті t-тесту для тих змінних, які, як було встановлено, нормально розподілені. Щодо змінних, які, як виявлено, не розподіляються нормально, повідомляється про медіану та міжквартильний діапазон (IQR) разом із значенням Р із тесту Манна-Уітні.

Для параметричних даних використовували парний t-тест та тест Манна-Уїтні для непараметричних змінних для порівняння пацієнтів на двох фазах дослідження. Усі значення подаються як середнє значення ± sd разом із значенням Р для тих змінних, які зазвичай розподіляються. Для змінних, які зазвичай не розподіляються, про медіану та коефіцієнт коефіцієнта коефіцієнта корисної дії повідомляється разом із значенням Р з тесту Манна-Уітні. В рамках дослідження ми не змогли включити період вимивання, оскільки пацієнти залежать від парентерального харчування. Будь-який ефект переносу через відсутність періоду вимивання оцінювали з використанням різниці в результатах між періодами для кожної людини та порівняння між послідовностями лікування за допомогою парного t-тесту. Всі аналізи були обмежені пацієнтами, які пройшли обидва періоди дослідження. Точний тест Фішера був використаний для оцінки того, чи змінюється кількість заражень ССЗ між двома методами лікування.

Інформована згода була отримана від пацієнта, а протокол дослідження затверджений Комітетом з етики місцевих досліджень Харроу (2654).

результат

До дослідження було залучено 35 пацієнтів. Двадцять два закінчили обидва періоди навчання. П'ять пацієнтів більше не потребували HPN, чотири з яких залишались на внутрішньовенних рідинах та електролітах, четверо погодились, а троє померли. Одну пацієнтку припинили через відхилення від протоколу, оскільки вона не отримувала жодного парентерального харчування протягом повторних інфекцій під час госпіталізації. Розподіл пацієнтів, які не завершили дослідження, показано на малюнку 2. Не було статистично значущих відмінностей на початковому рівні між пацієнтами, які були включені в дослідження як перші пацієнти, які отримували доповнений глютаміном HPN, та пацієнти, яким призначили стандартний HPN. (Таблиці 2 та 3). ), за винятком кількох пацієнтів з ілеостомією, яких спочатку рандомізували на стандартний HPN (P = 0,04), що вказує на те, що процес рандомізації був успішним.

Повнорозмірне зображення

Стіл в натуральну величину

Стіл в натуральну величину

ускладнення

Ускладнення класифікували як інфекційні, неінфекційні, судинні та пов’язані із захворюваннями (табл. 4). Протягом двох етапів дослідження не було виявлено суттєвої різниці в загальній частоті будь-яких ускладнень (Р = 0,67). Пацієнти, які отримували стандартний HPN, мали 0,1 інфекції/пацієнта/місяць порівняно з 0,06 інфекціями/пацієнта/місяць на глютамінових добавках HPN. У одного пацієнта було видалено та замінено CVC. З інших інфекційних епізодів у трьох пацієнтів було повторне повторне інфікування того самого ЦВК тим самим організмом, що в одному випадку було спричинено супутнім лікуванням зубів. У решти двох пацієнтів рецидивувала інфекція, яка сталася через 7 місяців. Під час дослідження було зареєстровано три випадки смерті, одна з яких сталася під час доповненого глютаміном HPN та дві під час стандартної фази HPN, але ця різниця не була статистично значущою. Причини смерті включали рак (n = 2) та дихальну недостатність, які, як очікується, не були пов'язані з дослідженням (n = 1). Протягом досліджуваного періоду не виникло ніяких катетерних інфекційних ускладнень.

Стіл в натуральну величину

Якість життя

Двадцять один пацієнт заповнював анкети SF-36 та EuroQol під час кожного відвідування протягом періоду дослідження. ГПН з добавкою глютаміну не мав явного впливу на якість життя цих пацієнтів у будь-який момент дослідження (табл. 5).

Стіл в натуральну величину

Харчовий статус та прийом всередину

Під час дослідження не спостерігалось значних змін у поживному стані (табл. 5). Пацієнти в обох групах мали однакове споживання білка та парентерального азоту протягом усього періоду дослідження. Додавання глутаміну до HPN не впливало на пероральний прийом у будь-який момент протягом експериментального періоду (дані не наведені).

Кишкова проникність і всмоктування

Результати були доступні для 20 пацієнтів, які завершили дослідження, оскільки два пацієнти не відповідали цьому аспекту дослідження. Були доступні парні дані про 13 пацієнтів. Середній коефіцієнт проникності кишечника (лактулоза/рамноза) при парентеральному харчуванні, доповненому глутаміном, становив 0,91 (0,47, 1,45) порівняно з 0,39 (0,48, 79) при стандартному парентеральному харчуванні. Крім того, середній індекс кишкової абсорбції (рамноза/3-О-метил-D-глюкоза) для глутаміну становив 0,10 ± 0,06 порівняно з 0,12 ± 0,05 для стандартного парентерального харчування. Жоден з цих результатів не показав статистично значущої різниці. Таким чином, додавання глутаміну не впливало на коефіцієнт проникності кишечника та індекс всмоктування (табл. 5).

Біохімія та гематологія

Додавання глутаміну не мало суттєвого впливу на жодну із вимірюваних змінних (дані не наведені). Додавання глютаміну на тести функції печінки суттєво не впливало (Таблиця 5).

Концентрація амінокислот у плазмі

Концентрації фенілаланіну та гістидину були значно вищими під час введення глютаміну, тоді як рівні серину та проліну були значно вищими під час стандартного парентерального харчування, ніж можна було очікувати від амінокислотного профілю у двох розчинах. Добавки глутаміну не мали суттєвого впливу на концентрацію глютаміну в плазмі крові (Таблиця 6).

Стіл в натуральну величину

обговорення

Попередні дослідження показали як позитивний (Detsky et al., 1986), так і негативний вплив (Jeppesen et al., 1999) на стандартні HPN на якість життя. У пацієнтів, які перенесли трансплантацію кісткового мозку, спостерігалося значне поліпшення настрою при парентеральному прийомі глютаміну. Автори припустили, що глутамін може впливати на самопочуття пацієнта або безпосередньо, впливаючи на нейромедіатори центральної нервової системи, або впливаючи на білковий статус пацієнта. Однак у цьому дослідженні не було знайдено суттєвої різниці в жодному з оцінюваних показників якості життя, включаючи психічне здоров'я, протягом двох фаз дослідження. Це може бути пов’язано з низькою дозою глютаміну, використаною в цьому дослідженні, 0,44 ± 0,04 г/кг/день порівняно з 0,57 г/кг/день, використанням різних анкет або тим, що вивчались різні типи пацієнтів (Young et al., 1993).

Цікаво відзначити, що спочатку концентрація глютаміну у плазмі крові у деяких пацієнтів була нижчою за норму (табл. 2), але нам не вдалося продемонструвати суттєвої різниці в концентрації глютаміну в плазмі протягом дослідження (табл. 6). Це узгоджується з результатами дослідження Ван Акера, який вивчав парентеральне харчування з добавкою глютаміну у 18 пацієнтів, які перенесли шлунково-кишкові операції. Вони показали, що 0,21 ± 0,01 г/кг/день парентерального глютаміну не суттєво підвищує концентрацію глютаміну в плазмі крові через 8-10 днів лікування (van Acker et al., 2000). Однак у пацієнтів з трансплантацією кісткового мозку Зіглер показав, що концентрація глютаміну в плазмі крові зросла на 40% після парентерального харчування, доповненого глютаміном, порівняно зі стандартними дієтами (Р