реферат

МЕТА: Лікування дітей та підлітків із ожирінням ще не є задовільно ефективним. Неясно, які учасники можуть отримати вигоду від тривалого амбулаторного лікування.

ДИЗАЙН: Довготривале дослідження клінічного втручання, засноване на 1-річній програмі амбулаторного навчання, що складається з фізичних вправ, курсів харчування та поведінкової терапії для дітей та їх батьків.

ТЕМИ: Загалом 75 дітей з ожирінням (віком 7–15 років; стандартна тривалість показника показника маси тіла (SDS-BMI) + 1, 9– + 3, 8).

ВИМІРЮВАННЯ: Ми характеризували учасників готовністю змінити їх поведінку (зміни у ваговому статусі, кількості спроб лікування, участь у фізичних вправах), соматичні характеристики (ІМТ дітей та членів сім'ї, стать, вік), соціально-економічний статус (рівень освіти діти та їхні батьки, працюючі матері), фізичні вправи та харчові звички, споживання їжі, а також якість харчування. Ці фактори були пов’язані з успіхом лікування за допомогою множинних логістичних регресій.

РЕЗУЛЬТАТИ: Загалом 27 (37%) дітей не мали успіху після лікування. Для 48 (63%) дітей середня втрата ваги становила приблизно 0,4 SDS-BMI (діапазон від -0,2 до -1,1). Єдина суттєва різниця (Р 1, 2 Лікування ожиріння у дітей та підлітків ще не є задовільно ефективним. Амбулаторне лікування з поєднанням фізичних вправ, харчування та поведінкової терапії для дітей з ожирінням та їх батьків протягом декількох місяців може бути успішним для деяких учасників. 7, 8, 9

Мотивація та готовність змінити харчування та харчові звички мають вирішальне значення для успіху. Суб'єктивні оцінки рівня мотивації дітей та їх сімей обмежені. Бажання схуднути не завжди відповідає готовності змінити поведінку. Анкета мотивації до лікування показала, що ті діти з ожирінням, які були надзвичайно добре мотивовані, мали гірші результати. 10

Досі незрозуміло, як можна продемонструвати мотивацію ожиріння дітей до схуднення. Пропозиції включали попередню втрату ваги, самостійну оплату лікування або психологічні тести; але вплив цих факторів на успіх не оцінювався. Тому на початку лікування ми охарактеризували учасників амбулаторного тренінгу "Обелдікс" та їхні сім'ї відповідно до їх харчових та фізичних звичок, соматичних характеристик, соціально-економічного статусу та якості даних про їх харчування та пов'язаних з ними вагових факторів. стан після тренінгу для визначення предикторів успіху лікування.

методи

У дослідження були включені всі учасники, які брали участь в амбулаторному тренінгу "Обелдікс" для дітей та підлітків, що страждають ожирінням. Принаймні за 3 місяці до початку тренувань усіх дітей, що страждають ожирінням, обстежили, щоб виключити первинне захворювання та зафіксувати супутні захворювання. Ожиріння визначали як віковий ІМТ, який перевищував центр ІМТ, перевищуючи значення ІМТ 30 кг/м2 у віці 18 років. 11

Всім дітям було запропоновано надати триденну зважену дієту та долучитися до спортивного клубу або взяти участь у спеціально ініційованих групах фізичних вправ у нашій клініці. Ці групи вправ не націлені на успіх у спорті, а зосереджуються на потребах дітей, що страждають ожирінням. Групи були розділені за віком та статтю. Діти можуть брати участь у цих групах до, під час та після тренувань раз на тиждень. Вони можуть брати участь безкоштовно протягом перших 8 тижнів.

Критерії включення в амбулаторний тренінг "Обелдікс" були вдвічі присутніми в клініці ожиріння та заповнювали анкету відповідно до фізичних вправ та харчових звичок. Однорічний амбулаторний тренінг "Обелдікс" базується на програмі фізичних вправ, курсу харчування та поведінкової терапії, включаючи індивідуальну психологічну допомогу дитині та її сім'ї (див. Рисунок 1). За навчання відповідає міждисциплінарна група педіатрів, дієтологів, психологів та фізіологів фізичних вправ. Дітей розділили на групи за статтю та віком. Навчання відбувається протягом 1 року, розділеного на три фази: в інтенсивній фазі (3 місяці) діти беруть участь у курсі харчування та курсі харчової поведінки на шести групових зустрічах, кожна триває 1,5 години. Батьків також запрошують відвідати шість батьківських зборів. На початковій фазі (6 місяців) проводиться індивідуальна психологічна сімейна терапія. На останньому етапі програми (супровід сімей до їхнього повсякденного життя) (3 місяці), при необхідності можливий подальший індивідуальний догляд. Вправи виконуються раз на тиждень протягом року.

амбулаторних

Структура амбулаторної навчальної програми "Обелдікс".

Повнорозмірне зображення

Курс харчування базується на концепції профілактики "оптимізованого змішаного харчування". Ця дієта, що містить 30% жиру, 15% білка, 55% вуглеводів, включаючи 5% цукру, знижена порівняно з сьогоднішнім харчуванням дітей у Німеччині з вмістом жиру 38% енергії (порівняно з сьогоднішньою дієтою). E%), 13 E% білка та 49 E% вуглеводів, включаючи 14 E% цукру. 14 Вибираючи їжу, діти дотримуються «світлофорної системи». Терапевтична терапія складається з контрактування, самоконтролю, похвали, методів контролю стимулів та вирішення проблем. ЛФК складається з аеробних вправ, вправ на спосіб життя та зменшення сидячої поведінки.

До тренінгу "Обелдікс" усі учасники та їхні сім'ї характеризувались за різними критеріями (див. Таблицю 1).

Стіл в натуральну величину

Як ознака готовності змінити схеми поведінки, ми підрахували кількість терапевтичних випробувань учасників, зареєстрували, чи брали вони участь у групах фізичних вправ для людей із ожирінням чи вступали до спортивного клубу перед тренуванням, і реєстрували зміни в стані ваги. протягом останніх 3 місяців перед початком навчання. Зростання та вага (без одягу) реєструвались на початковому рівні та через 3 місяці, коли розпочалось тренування.

Соматичними характеристиками, які ми використовували, були вік, стать, статус ваги учасників та членів їх сім'ї. Ваговий статус дітей фіксується як стандартне відхилення індексу маси тіла (SDS-BMI) за допомогою методу LMS: 15 кривих M і S відповідають медіані та коефіцієнту варіації ІМТ для німецьких дітей різного віку та статі, тоді як крива L допускає значне упередження залежно від віку розподілу ІМТ. Припущення, на якому базується метод LMS, полягає в тому, що після трансформації потужності Бокса - Кокса дані зазвичай розподіляються в будь-якому віці. 11

Ми визначили соціально-економічний статус відповідно до сімейного стану, чи працювала мати, чи брали участь інші (наприклад, бабусі та дідусі) у догляді за дитиною, реєструючи тип школи, яку відвідували діти, і рівень батьків батьків. У Німеччині "Grundschule" - це початкова школа для всіх дітей першої 4-річної школи, а "Gesamtschule" включає всі типи загальноосвітніх шкіл ("Hauptschule", "Realschule" та "Gymnasium"). "Hauptschule" відноситься до найнижчого рівня шкільної освіти в середніх школах порівняно з "Realschule" та "Гімназією". "Hochschulreife" означає кваліфікацію для університету.

Фізичні вправи та харчові звички дитини вивчали за допомогою анкети під час першого відвідування. Виникали питання щодо середнього щотижневого обсягу фізичних навантажень (за винятком спортивних занять у школі) та середніх щоденних годин, проведених за переглядом телевізора та комп’ютерів. Дієтичні звички визначали на основі оціненої анкети, яка була адаптована для дітей і яка дозволяє як дезінгібувати контроль, так і когнітивний контроль харчових звичок. 16

Для оцінки споживання їжі використовували 3-денні зважені дієтичні записи. Діти або їхні батьки зважували та реєстрували всю спожиту їжу та рідини, а також залишки їжі за допомогою електронних харчових ваг (± 1 г). Напівкількісний запис (наприклад, кількість ложок, лопаток) дозволявся, якщо зважування було неможливим.

Було використано п’ять показників якості дієтичних записів: (1) кількість зареєстрованих днів, (2) якість запису у відсотках, зважених у порівнянні з розрахунковими продуктами харчування на запис, та (3) обґрунтованість споживання енергії. Співвідношення повідомленого споживання енергії (EI) до прогнозованої базальної швидкості метаболізму (BMR) за даними Goldberg та співавт. 17 BMR розраховували за допомогою рівнянь Schofield 18, включаючи виміряний зріст та вагу особин. (4) Відсоток дійсних записів було розраховано на підставі статево-вікових граничних значень для ЕІ/BMR, розрахованих для дітей 19 для виявлення недостатньої звітності (граничні значення для чоловіків від 6 до 13 років 1, 04, жінки 1, 01; 18-річні чоловіки 1, 07, жінки 0, 97). (5) Крім того, ведення діловодства (дітей чи батьків) використовувалось як показник участі батьків.

Успіх визначався зменшенням SDS-BMI в кінці 1-річного навчання порівняно з вихідним рівнем. Уперше успіх навчання було проаналізовано у порівнянні з усіма факторами, записаними за допомогою U-критерію Манна-Уітні для кількісних одиниць та 2-критерію для якісних одиниць. Потім однозначні значущі фактори цих аналізів досліджували як незалежні змінні при прямій множинній логістичній регресії із залежним зменшенням зменшення SDS-BMI. P-значення 90%), за винятком випускників. Наприкінці навчання загалом 27 дітей (37%) не мали успіху; 20 з цих 27 дітей закінчили навчання достроково. Всі діти, які рано залишили школу, не схудли і кинули навчання протягом перших шести місяців навчання.

Наприкінці 1-річного навчання 48 дітей (63%) знизили середню надлишкову вагу на 0,4 SDS-BMI (діапазон від -0,2 до -1,1 SDS-BMI). Ці успішні діти відрізнялися від невдалих дітей наступним чином (див. Таблицю 1): їх матері мали дещо вищий ІМТ, були менш імовірними в неповних сім'ях, частіше мали терапію для схуднення і частіше брали участь у групах фізичних вправ з ожирінням. пропонуються в клініці перед початком навчання.

Багаторазова логістична регресія показала, що лише попередня участь ожиріння у групах фізичних вправ була незалежним фактором, пов’язаним з успіхом тренування (див. Таблицю 2).

Стіл в натуральну величину

Загалом 22 (96%) з 23 дітей, які брали участь у групах вправ до початку тренінгу, були успішними, тоді як одна (2%) з інших 52 дітей, які не брали участі в групах вправ, були успішними. Жодна дитина не прийшла до спортивного клубу до тренувань.

обговорення

Це перше дослідження з ожирінням дітей, яке вивчало успіх амбулаторної освітньої програми та асоціації з готовністю змінити поведінку, соматичні характеристики, соціально-економічний статус, фізичні вправи та харчові звички, споживання їжі, а також якість записів про їжу, передбачити успішних дітей перед тренуванням.

Результати та структури нашої освітньої програми порівнянні з досвідом інших усталених амбулаторних програм. 3, 7, 9 Навіть така комплексна програма, як наш амбулаторний тренінг "Обелдікс", призводить до зменшення ІМТ-ІМТ лише у деяких дітей із ожирінням, що відповідає іншим дослідженням. 4, 5, 6 Винятком у Німеччині є повна фінансова підтримка системи охорони здоров’я для лікування дітей, що страждають ожирінням. Отже, загальна обмежена фінансова підтримка повинна бути зосереджена в першу чергу на тих страждаючих ожирінням дітей, які можуть скористатися програмою амбулаторної освіти. Окрім подальшого вдосконалення фактичних методів лікування, слід розглянути питання щодо виявлення тих дітей, що страждають ожирінням, які, швидше за все, отримають користь від навчання. Для інших дітей та їх батьків слід розробляти різні терапевтичні концепції.

У деяких програмах лікування пацієнти повинні схуднути або запитати про інші терапевтичні спроби перед лікуванням, щоб довести свою мотивацію. Наша вибірка показала, що кількість попередніх методів лікування мало впливала на успіх. Це також стосувалося досліджень у дорослих. У нашій вибірці втрата ваги за 3 місяці до тренувань не асоціювалася з успіхом у дослідженні для дорослих. Перед лікуванням проблематично вимагати зменшення ваги, оскільки діти та їхні сім’ї хочуть взяти участь у тренуванні, оскільки вони не можуть самостійно досягти зниження ваги. Крім того, існує небезпека того, що зниження ваги буде досягнуто завдяки короткочасній гіпокалорійній дієті, яка в подальшому призводить до ефекту йо-йо.

У нашій вибірці найсильнішим предиктором успіху була участь у вправних групах до початку тренувань. Діти, які брали участь у цих групах, мали більше фізичних вправ, ніж діти, які не скористались цією пропозицією. Кількість фізичних вправ, ймовірно, вплине на успіх терапії. 8, 9 З нашого досвіду, ще однією перевагою груп вправ для дітей з ожирінням перед тренуванням є те, що сім'ї стикаються з труднощами при регулярному навчанні (витрати часу, транспортні засоби, догляд за іншими членами сім'ї). Крім того, ці ожирілі діти можуть контактувати з іншими ожирілими дітьми, які вже закінчили освіту і які можуть повідомити про те, що вони пережили. Діти зазвичай з нетерпінням чекають ЛФК, що, як правило, не буває у шкільних видах спорту. Регулярні спортивні клуби часто не підходять для дітей з ожирінням, оскільки вони намагаються досягти високих спортивних результатів. Труднощі для дітей з ожирінням, які приймаються до звичайного спортивного клубу, можна побачити в тому, що жодна дитина з нашої вибірки насправді не стала членом такого клубу.

У нашій вибірці соматичні характеристики учасників та їх сімей (вік, стать, статус ваги) не впливали на успішність лікування, що узгоджується з іншими дослідженнями, 21, 22, тоді як інші дослідження повідомляють про кращий успіх у дітей молодшого віку, негативний зв'язок між успішністю лікування та ступенем надмірної ваги. 8, 24 Ожиріння у батьків було описано як негативний провісник успіху. Окрім генетичних факторів, кажуть, що ожирілі батьки менше контролюють харчування своїх дітей 24 і мають меншу фізичну активність, а тому є негативними зразками для наслідування. 25

Соціально-економічний статус сім'ї (рівень освіти дітей та їх батьків, працююча мати, сімейний стан) не впливав на успішність лікування у нашій вибірці. У нашій вибірці спостерігалася тенденція, хоча і не суттєва, що діти з неповних сімей, про яких піклувались інші люди, крім їх батьків, мали труднощі при схудненні. Інше дослідження, хоч і у значно меншій кількості, також показало, що діти з непрацездатних сімей поступаються гірше. 10 Якщо діти регулярно харчуються поза сім'єю, шанси на успіх зменшуються. Суворе дотримання правил харчування, харчування та фізичних вправ складно, коли за дитину відповідають різні люди, такі як домашня допомога, медсестри чи бабусі та дідусі.

У нашій вибірці ні харчові звички (розрив контролю та когнітивний контроль), ні якість дієтичних показників як показників саморефлексії та мотивації не можна побачити у зв'язку з успіхом терапії. В обох групах (успішні та невдалі учасники) відсоток несанкціонованих дієтичних записів був високим. Триваюче харчове та антропометричне довгострокове дослідження DOrtmund (DONALD-Study), проведене по сусідству в Дортмундському науково-дослідному інституті харчування дітей, виявило, що лише 5% записів про харчування дітей із нормальною вагою використовувались за допомогою того самого методу запису. як неправдоподібний. Однак загальновідомо, що недозвітність зростає із збільшенням надмірної ваги. 19, 26

У віці 10 років діти можуть надати точну інформацію про харчування і добре знають про їжу, яку вони споживають. 27 В обох групах дітей з ожирінням у цьому дослідженні (успішні та невдалі учасники) батьки в основному вели записи про дієту, що свідчило про їх бажання брати участь у терапевтичній програмі. Записи батьків означають, що недостатньо інформації є легко, якщо діти їдять закуски далеко від дому. Фактори, про які повідомляли люди, якість харчової інформації та дезінгібіція та когнітивний контроль харчових звичок не були пов’язані з успіхом лікування.

На додаток до факторів, які ми досліджували, часто думали, що пацієнти можуть бути більш мотивованими, якщо вони самі оплачують своє лікування. Однак, якщо батьки повинні були платити за навчання своїх дітей, це означало б, що нижчі соціальні класи (де ожиріння частіше зустрічається 28) будуть перешкодою для участі у програмі.

Недоліком використання психологічних тестів для визначення ступеня мотивації є необхідний тривалий час та кількість залучених працівників. Дослідження на дорослих показали, що психологічні тести не могли передбачити рівень успіху після закінчення школи. 29, 30

У нашому дослідженні відключення мало меншу кількість сеансів через небажання брати участь. Швидше за все, на успіх вплине дорожній рух. У нашому дослідженні жоден успіх чи невдача не могли бути проаналізовані окремо, оскільки учасники часто кидали навчання без успіху, а дострокове закінчення школи не могло досягти втрати ваги. Нашого дослідження недостатньо для розбіжностей, якщо відсутність успіху базується на основних характеристиках, або якщо відсутність успіху грунтується на невдачі через основні характеристики, пов'язані з невеликою кількістю втручань. Це потрібно вивчити в подальших дослідженнях.

Інтерпретація наших даних повинна бути дуже обережною, оскільки ми не мали контрольної групи без втручання. Ми не маємо інформації про спонтанний розвиток ІМТ-SDS, не втручаючись у наше дослідження. Інші дослідження не показали зниження ваги без втручання. Фактичне передбачення буде можливим лише у другому дослідженні, яке вивчає поточні гіпотези фактору прогнозування як попередню участь у групі фізичних вправ із ожирінням.

Коротше кажучи, освітня програма "Обелдікс" для дітей, що страждають ожирінням, та їх батьків призвела до зменшення ІМТ у більшості учасників. Найбільш вірогідним фактором прогнозування ймовірності успіху була попередня участь у групі фізичних вправ для повних. Зокрема, тим дітям, які беруть участь у таких групах вправ на постійній основі, слід надавати пріоритет у програмах амбулаторного навчання.