MUDr. Марта ДВОРЕКББ, доктор медичних наук Дагмар СТРОХОЛКОВБ, МУДР. Мартіна ГАНЦЕЛОВБ, Шиліна

психотропні

Незважаючи на великі дослідження фізіологічних, анатомічних, фармакологічних та дедалі більших психологічних аспектів болю, лікування пацієнтів із хронічним болем залишається серйозною проблемою, яка вимагає мультидисциплінарного підходу. Депресія зустрічається приблизно у 50% пацієнтів із хронічним болем при супутньому захворюванні (Ruoff 1996). Взаємозв'язок між хронічним болем і депресією є складним і до кінця не вивченим. Депресія виникає вдруге як ускладнення хронічного болю. З іншого боку, депресія може бути основним розладом, а хронічний біль - лише прояв афективного розладу. Депресія та хронічний біль можуть виникати самостійно, і очевидно, що депресія знижує больовий поріг.

Поширеність депресії зростає із тяжкістю соматичного захворювання. Особливо у онкологічних хворих проводяться великі дослідження для правильної діагностики та лікування депресії. Супутня депресія, пов’язана з раком, пов’язана зі збільшенням захворюваності та хронічного болю, починаючи від помірного і закінчуючи інвалідністю, що суттєво впливає на якість життя.

Ми діагностуємо велику депресію, якщо пацієнт відповідає критеріям депресії згідно з DSM - IV (табл. 1).

Критерій великого депресивного епізоду

Діагностично-статистичний посібник для психічних розладів, DSM-IV, 1994

Принаймні 5 із наведених нижче симптомів, які виникають у певний час, більшу частину дня, принаймні 2 тижні:

- очевидна втрата інтересу та задоволення до всіх або більшості видів діяльності

- значне зменшення/збільшення ваги або зменшення/збільшення апетиту (зміна ваги більш ніж на 5% на місяць)

- психомоторне збудження/утлм

- втома або втрата енергії

- почуття некомпетентності або надмірної провини

- порушення концентрації уваги або нерішучість

- думки про смерть, що повторюються, суїцидальні думки з певними планами або без них, самогубство. спроба

Психофармакотерапія є частиною мультидисциплінарного підходу при лікуванні хронічного болю. Особливо при більшій тривалості та посиленні психосоматичних проявів хронічного болю, зокрема, при лікуванні можуть застосовуватися антидепресанти. Показання до прийому антидепресантів також базуються на теорії, згідно з якою нейромедіатори серотонін та норадреналін відіграють певну роль у патогенезі депресії та болю.

Антидепресанти та біль

В даний час є більше доказів того, що знеболюючі ефекти антидепресантів не залежать від ефектів антидепресантів:

- значний знеболюючий ефект навіть у пацієнтів, які не перебувають у депресії

- вони також усувають хронічний біль, який не пов’язаний з депресією у пацієнтів із депресією

- доза, необхідна для досягнення знеболення, нижча ніж терапевтична доза при лікуванні депресії

- Полегшення болю відбувається швидше, ніж антидепресантний ефект

Антидепресанти діляться на п’ять поколінь залежно від того, чи є їх механізм переважання норадренергічним та дофамінергічним (при депресивних типах депресії) чи серотонінергічним (антидепресанти, анксіолітичні) ефекти.

Розподіл антидепресантів (Й. Љвестка, 1993)

антидепресанти. доза мг/добу

альфа-рецептори 1 + 2, Н-1, М

Пертофран, петиліл 50-200

Анафраніл, Гідіфен 75 - 225

Амітриптилін 75-200

Протіаден 100 - 400

Новерил 160 - 600

Вони впливають на 2 хл. нейромедіаторні системи: S, NA або DA

М-рецептори, менше альфа 1, H-1

Тріттіко 300 - 500

Вони впливають лише на 1 з трьох нейромедіаторів. системи: S, NA, DA

М-рецептори, альфа 1, H-1

Інгібітори зворотного захоплення серотоніну-СІЗЗС

Інгібітори зворотного захоплення NA

Інгібітори зворотного захоплення DA

Серопрам 20-40

Вівалан 150 - 300

Wellbutrin 150 - 300

Вони впливають лише на: S + NA S + DA мілнаципран

RIMA (оборотні селективні інгібітори МАО-А)

Аврорікс 300-600

Із великої кількості доступних антидепресантів необхідний індивідуальний підбір залежно від тяжкості соматичного стану, клінічних характеристик депресії та типу побічних ефектів - табл.3

Порівняння TCA - SSRI - RIMA з точки зору побічних реакцій

очні акомодаційні порушення

Найчастіше використовувані антидепресанти при лікуванні хронічного болю - це ТЦА та СІЗЗС.

TCA (іміпрамін, амітриптилін, кломіпрамін, досулепін) мають широкі фармакологічні взаємодії з холінергічними та гістамінергічними рецепторами, що є причиною широкого спектру побічних ефектів. При передозуванні вони мають високий ризик летальності та пов’язані з ортостатичною гіпотензією (ризик падінь та переломів), когнітивною дисфункцією та серцевими наслідками (порушення передачі).

SSRI(флуоксетин, флувоксамін, сертралін, циталопрам, пароксетин) мають значно вищий терапевтичний індекс при депресії, набагато безпечніші при передозуванні та безпечні при лікуванні пацієнтів із суїцидальними тенденціями (фактор ризику хронічного болю). У пацієнтів з високим рівнем тривожності, які важко сприймають своє захворювання, особливо з точки зору перебігу та прогнозу їх болю, ми вибираємо неактивуючий антидепресант (флувоксамін, циталопрам). Флуоксетин може посилювати почуття внутрішньої напруги, збудження. Для зменшення цих симптомів на початковому етапі лікування доцільним є альпразолам (Xanax) 0,5 - 4 мг/добу. Проблеми з кишечником, особливо у пацієнтів з діареєю після радіо- та хіміотерапії, можуть впливати на вибір СІЗЗС.

Клінгер та ін. (1994) описали досвід застосування циталопраму у 30 пацієнтів із хронічним синдромом опорно-рухового апарату різної етіології, навіть у поєднанні з парентеральним введенням, і результати виявились дуже хорошими.

Юнг та співавт. (1997) опублікували 19 досліджень, 10 з яких зосереджувались на лікуванні головного болю, 3 - на діабетичній нейропатії, 3 - на фіброміалгію і 3 - на змішаних моделях болю. На закінчення, СІЗЗС були оцінені як найефективніші для лікування змішаного хронічного болю, і результати не є чіткими при лікуванні мігрені та діабетичної нейропатії.

У міру збільшення використання СІЗЗС отримують новий досвід та публікують можливі лікарські взаємодії, які опосередковуються інгібуванням цитохрому Р450 у печінці. Очікується, що пацієнти з хронічним болем приймуть низку інших препаратів, тому ми наведемо приклади можливих взаємодій. З СІЗЗС флувоксамін і менше флуоксетину інгібують цитохром P450 3A4. Іншими лікарськими засобами, які метаболізуються цитохромом Р450 3А4, є: карбамазепін, альпразолам, триазолам, терфенадин, астемізол. Одночасне застосування флувоксаміну та терфенадину або астемізолу абсолютно протипоказане, і в цьому контексті повідомляється про смертельні шлуночкові аритмії (Ruoff, 1996). Інгібування цитохрому P450 2C флуоксетином, сертраліном та флувоксаміном вказує на можливі лікарські взаємодії з фенітоїном, діазепамом, варфарином та толбутамідом. Флувоксамін - єдиний СІЗЗС, який інгібує цитохром Р450 1А2 і може підвищувати рівень теофіліну в плазмі крові.

Нейролептики вони діють, блокуючи альфа-1 адренергічні рецептори. При лікуванні хронічного ракового болю також важливий їх протиблювотний та антипсихотичний ефект при лікуванні побічних ефектів морфіну. У роботі Monks (1991) вказані показання до нейролептиків: діабетична нейропатія, постгерпетична невралгія, таламічний біль, онкологічні показання. Показано, що флупентиксол, перфеназин, прохлорперазин, пімозид, тіаприд ефективні при мінімальних дозах. Також підходить комбінація з антидепресантами, вони діють на емоційний компонент болю (деперсоналізація болю). При тривалому введенні наркоманія не розвивається.

Анксіолітики (бензодіазепіни, центральні міорелаксанти). Пацієнти з хронічним болем часто приймають бензодіазепіни при супутньому занепокоєнні, розладах сну та хронічній міалгії. У контрольних дослідженнях були досягнуті значно нижчі знеболюючі ефекти порівняно з антидепресантами і не рекомендуються при лікуванні хронічного болю через високий ризик залежності.

Незалежно від того, чи є депресія вторинною щодо хворобливого синдрому, чи є первинною умовою, важлива правильна діагностика та фармакологічне лікування. Ефективне лікування депресії та тривожних розладів є важливим моментом для зменшення болю та покращення якості життя пацієнтів з хронічним болем. Потрібні подальші подальші дослідження для визначення місця розташування антидепресантів при лікуванні болю, головним чином із групи СІЗЗС із низьким профілем побічних реакцій порівняно з ТСА.