Стаття медичного експерта

  • Епідеміологія
  • Причини
  • Фактори ризику
  • Патогенез
  • Симптоми
  • Ускладнення та наслідки
  • Діагностика
  • Лікування
  • З ким ви хочете зв’язатися?
  • Профілактика
  • Прогноз

Частиною гуморального імунітету організму є система антигенів крові. Таким чином, у плазматичній мембрані еритроцитів глікопротеїн є корпускулярним антигеном, з якого майже п'ятдесят резус-конфліктів під час вагітності часто здатні індукувати або агглютиноген D Rh (Rh).

вагітності

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Передбачається, що негативний фактор Rh не становить більше 15% європейського населення, тобто близько однієї десятої майбутньої матері - Rh-.

У країні Басків поширеність резус-крові негативного типу становить 35%; Африканці - 4%; для жителів Близького Сходу - 2-4%; населення Південно-Східної Азії та Азіатсько-Тихоокеанського регіону - менше 1%.

Згідно з офіційними даними в США, Ph- визначається у 16-17% білих, 7-8% афроамериканців, 2-3% американських індіанців. У цьому випадку, на думку експертів Американської асоціації вагітності, резус-несумісна вагітність, що веде до ізоімунізації (алоімунізації) та резус-конфлікту, становить майже 20% усіх вагітностей у країні. У 13 шлюбах зі 100 дітей народилися матері з резус-фактором - від батьків із резус-фактором +; кожна тисяча немовлят народжується з гемолітичною хворобою плода.

У Європі близько 13% новонароджених піддаються ризику резус-несумісності, і половина з них мають ускладнення, але в профілактичному лікуванні цей показник не перевищує 1%.

Ризик конфлікту в групі крові АВО під час вагітності з різних джерел оцінюється по-різному: від 2% до 16%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Причини резус-конфлікту

Умови виникнення резус-несумісності між матір'ю і плодом відсутні у резус-конфлікту під час вагітності, враховуючи те, що резус-резус у крові вагітної жінки негативний (резус), а саме у майбутньої дитини, а також у його батька, позитивний (резус + ).

Хоча більша частина населення має Rh +, цей агглютиноген D (кластер диференціації CD240D), який має високий ступінь імуногенності, у деяких людей просто відсутній у крові. Це рецесивна властивість, яка успадковується d-алелем гена RHD, який кодує трансмембранний білок еритроцитів RhD.

Наявність D-антигену в крові майбутньої дитини і спричинює несумісність плода та конфлікт матері та резусу. Спадщина резус-фактора дитини та ймовірність резус-конфлікту наведені графічно в таблиці:

Резус материнський фактор

Фактор резус-батька

Резус-фактор дитини

Ймовірність резус-конфлікту

Ph + (75%) або Ph- (25%)

У 50% вагітностей Ph + у 50% Ph-

У 100% вагітностей Ph-

Фактор крові Rh - одна з найважливіших груп крові АВО і має першорядне значення не тільки в акушерстві. Конфлікт резус-гемотрансфузії може статися, коли пацієнту, який отримує резус-гемотрансфузію, передається кров Rh +. Це призводить до вироблення антитіл до антигенів еритроцитів і створює гіперреактивність гуморального імунітету (сенсибілізація), який при подальшому переливанні плазми крові та еритроцитів шляхом аглютинації індукує повний потік трансфузії.

Крім того, несумісність може виникнути як конфлікт у групі крові АВО. Ця система дозволяє антитілам до антигенів еритроцитів, згідно з якими ендогенними алоагглютинінами є: антигени G-глобуліну A (α-агглютиніни) або B (β-аглютиніни). Їх можна виробляти під час будь-якої вагітності, включаючи першу. На відміну від вироблення резус-антитіл при резус-конфлікті, вони не потребують стимулів другої конфліктної вагітності, тобто фактору сенсибілізації організму.

Ця таблиця для груп крові ABO дає уявлення про спадкування групи крові дітям та поєднання груп крові матері та батька, які спричиняють несумісність матері та плоду. Нагадаємо, що нульова група крові (0) відповідає традиційній групі I, A-II, B-III та AB-IV.

Група крові матері

Група крові по батьківській лінії

Група крові дитини

Не більше 50%

Не більше 50%

Не більше 50%

Не більше 50%

Не більше 50%

Не більше 50%

Як показано, до 30% резус-негативних пацієнтів не виявляють ознак ізосерологічної несумісності, навіть коли значна кількість резус-позитивної крові надходить у кров.

Ризик резус-чутливості після першої вагітності одночасно знижує несумісність групи крові АВО (приблизно на 5%), що, як передбачається гематологія, може призвести до швидкого використання несумісних еритроцитів і, як наслідок, зменшити загальний вплив на вміст D-антигену.

[10], [11], [12], [13]

Фактори ризику

На додаток до фактичного негативного резус-фактора крові між матір'ю та резус-позитивної крові плода, а також його нульових груп крові та групи крові А або В, батько дитини, акушери посилаються на ці фактори ризику для сенсибілізації та подальшої розвиток резус-конфлікту, як і при попередніх викиднях, позаматковий або невдалий аборт; Резус-конфлікт розвивається після аборту, після відшарування плаценти; Резус-конфлікт після народження та після пологів шляхом кесаревого розтину; після інвазивних пренатальних діагностичних процедур (амніоцентез, огородження навколоплідних вод для дослідження тощо).

Значний ризик резус-конфліктів за наявності в анамнезі переливання плазми крові вагітним резусом +, а також симптомів тупих травм живота (сильні синці).

За клінічними спостереженнями, амніотичні внутрішньоматкові кровотечі спостерігаються у 15-50% вагітностей і їх частота зростає з розвитком вагітності і в більшості випадків виникає під час пологів.

Ситуація ускладнюється значною кількістю трансплацентарних кровотеч і дуже високим ступенем імунореактивності матері.

[14], [15], [16], [17], [18]

Патогенез

Кров із Rh + із системи кровообігу ембріона та плоду може потрапляти в кров матері з Rh-, яку лікарі називають трансплацентарним пасажем ембріональних еритроцитів. А патогенез резус-конфлікту полягає в тому, що відсутність D-антигену в крові матері викликає реакцію на його наявність в організмі матері, алергічну на подібну кров, - і сенсибілізацію до утворення RhD-IgG антитіл.

Основним імуноглобуліном в резус-факторі є IgG, який становить майже 80% усіх ізотипів сироваткових антитіл, що забезпечують вторинну імунну відповідь. Чим вища щільність та антигенні детермінанти D-антигену на поверхні еритроцитів плода, тим сильніше виявляється імунна відповідь матері - ізоімунізація (ізосерологічна несумісність або алоімунізація). Також прочитайте статтю резус-сенсибілізація під час вагітності

Під час фактичної та всіх наступних вагітностей антитіла здатні проникати в кров плоду, і якщо рівень достатньо високий, то комплекси антиген-антитіло утворюються з резус-позитивними еритроцитами плода, і відбувається гемоліз (руйнування) еритроцитів дитини в крові. Фетальна гемолітична анемія плода розвивається при резус-конфлікті.

У той же час резус-конфлікт під час першої вагітності, як правило, не знаходиться під загрозою, і різниця резус-факторів батьків не створює проблем зі здоров’ям дитини. Імунологи приписують, що відповідні антитіла просто не мають часу на вироблення (згадайте період вагітності шляхом природного фізіологічного імуносупресії) для утримання первістка у майбутньої матері. Однак це може бути лише в тому випадку, якщо під час вагітності не було конкретних обставин (про які йдеться у розділі "Фактори ризику").

У більшості випадків виникав резус-конфлікт при другій вагітності, резус-конфлікт при третій вагітності тощо. Призначте це з тим, що ізоімунізація відбувається з часом: у крові жінки з резус-фактором - вже є достатньо антитіл, які можуть атакувати еритроцити дитини. І щоразу проблеми можуть бути більш серйозними. Ризик зростає із множинністю, оскільки резус-конфлікт розвивається під час вагітності двійнят - у випадку спадкового батька Rh +.

[19], [20], [21], [22]

Симптоми резус-конфлікту

Слід негайно зазначити, що симптоми резус-конфлікту у вагітних відсутні, тобто у майбутньої матері не спостерігається ізоімунізація, а у його резус не виявляється несумісності з самими фруктами. І перебіг вагітності у разі фізіологічного конфлікту з резусом практично не відрізняється від вагітності у жінок з резусом +. Також спостерігається зміна гормонального фону, характерна для вагітності, токсикоз резус-конфлікту або набряк м’яких тканин не посилюється і т.д.

Але ведення вагітності з резус-конфліктом вимагає від акушера-гінеколога не тільки досвіду, але й максимальної уваги до стану майбутньої матері та послідовного виконання вагітною всіх приписів, особливо своєчасної здачі аналізів крові. Оскільки єдине об'єктивне свідчення нових проблем - посилення антитіл з резус-конфліктом, які починають вироблятися в організмі майбутньої матері на D-антигені в крові плода (див. Нижче - розділ Діагностика при вагітності резус-конфлікт).

Резус-конфлікт на ранніх термінах вагітності (з 6-8 тижнів) можливий, оскільки кров плоду починає розвиватися приблизно через три тижні після імплантації ембріона в матку, а резус-антиген виявляється на мембранах еритроцитів на ранній фазі через 40 днів після зачаття.

Типова початкова реакція на антиген IgG RhD повільна, іноді виникає через п’ять-шість місяців. У цьому випадку резус-конфлікт діагностується на пізніх термінах вагітності. Але при наступних вагітностях вплив материнських антигенів на еритроцити плода починається на 4-8 тижнів раніше.

Також відповідні професійні занепокоєння щодо розвитку резус-конфлікту в кінці другого триместру обов’язково спричиняють багатоводдя (збільшення обсягу навколоплідних вод), характерне для резус-сенсибілізації та внутрішньоутробного розвитку плода, еритробластоз.

Зазвичай вони народжуються з резус-конфліктом (за відсутності протипоказань через інші патології) є природними. Однак, якщо дитина перебуває у важкому стані, при резус-конфлікті призначається кесарів розтин (на 37 тижні). Але в обох випадках грудне вигодовування з резус-конфліктом заборонено.

Перші ознаки розвитку резус-конфлікту у плода можна визначити за допомогою УЗД внутрішніх органів держави, таких як селезінка, печінка, серце (будуть збільшені). Також може бути сильніша плацента, і УЗД показує скупчення рідини в черевній порожнині плода.

Ускладнення та наслідки

Безсумнівно, найсерйозніші та небезпечні для життя наслідки та ускладнення резус-визнання під час вагітності проходять через тіло дитини.

Наслідки для дитини (як під час внутрішньоутробного розвитку, неонатального та педіатричного періоду) проявляються в опосередкованих IgG гематологічних порушеннях:

  • гемолітична хвороба еритробластозу новонароджених або плодів (Р55 в МКБ-10);
  • Резус-ізомунізація плода та новонародженого (Р55.0 згідно з МКБ-10);
  • AB0-ізоімунізація плода та новонародженого (Р55.1 згідно з МКБ-10).

Анемія з резус-конфліктом, серцевою недостатністю та гідроцефалією - набряк підшкірних тканин головки плода, м’яких тканин тіла, випіт плеври та перикарда та асцит. У важких випадках гемоліз може призвести до екстрамедулярного гемопоезу та ретикулоендотеліального кліренсу еритроцитів плода - із зниженням гепатоспленомегалії та функції печінки (що зменшує вироблення білка в крові).

Дещо підвищений рівень білірубіну в сироватці ілюструється тим, що жовтяниця у новонароджених із резус-конфліктом, але рівень білірубіну (пігмент еритроцитів, продукт гемолізу) слід постійно контролювати.

Значно вищий рівень білірубіну у новонароджених із резус-конфліктом може спричинити керниктер (P57.0 МКБ-10), який сам по собі проявляється не тільки пожовтінням шкіри та білків білого, скутістю м'язів, судомами, труднощами з харчуванням тощо.

Некон'югована гіпербілірубінемія протягом неонатального періоду може призвести до пошкодження мозку та часткової дисфункції. Це пов’язано з нейротоксичним ефектом високих концентрацій білірубіну в крові на сіру речовину. Пошкодження може бути як незначним, так і смертельним, що призводить до летального результату.

Резус-конфлікт під час вагітності має наслідки для матері. По-перше, розвиток антитіл до RhD IgG триває протягом усього життя і негативно впливає на всі наступні вагітності - якщо у майбутньої дитини резус-фактор позитивний. А це загрожує більш серйозним перебігом фетального еритробластозу плода та новонародженого.

По-друге, через набряк плода в перші місяці вагітності аборти часто трапляються при резус-конфлікті. Загибель плода - застій вагітності внаслідок конфлікту з резусом - фіксується акушерками у 8-10% випадків.

До речі, ЕКО може виникати при резус-конфлікті, але вагітність може мати ті ж проблеми, що і при природному зачатті.

[23], [24]

Діагностика резус-конфлікту

Аналіз групи крові та резус-фактора проводиться одноразово - під час першого відвідування клініки для вагітних. Якщо у жінок резус-негативний результат, батько дитини також повинен зробити аналіз крові, щоб точно визначити резус.

Діагноз резус-зізнання під час вагітності ставиться на підставі численних лабораторних досліджень крові матері.

Аналіз крові на резус-конфлікт - це антиглобуліновий тест Кумбса, який досліджує венозну кров вагітної; цей аналіз дозволяє виявити антитіла сироватки крові матері до D-антигену плода, і його позитивний результат є ознакою їх резус-несумісності. А у новонароджених із резус-конфліктом цей аналіз проводиться відразу після народження для виявлення гемолітичної анемії.

На якому тижні проводяться тести на резус-конфлікт? Під час першого візиту акушера-гінеколога вагітні жінки з резус-інфекцією ставляться на спеціальний рахунок і отримують рекомендації щодо аналізу антитіл крові при резус-конфлікті. Її слід подавати протягом 7-8 тижнів.

Регулярно визначає титри резус-конфлікту, лікар стежить за розвитком резус-сенсибілізації та його інтенсивністю. Якщо початковий результат негативний (аналіз не показав наявності антитіл IgG-анти-D), то його слід повторити через 20 тижнів вагітності. Протягом наступних 10 тижнів титри визначають кожні чотири тижні; з 30 тижня на 36 тиждень - раз на два тижні; в останній місяць - щотижня.

Далі наведена таблиця з титрами антитіл до RhD IgG у резус-конфлікті (зі стандартною інтерпретацією показників):

Виявляється резус-сенсибілізація вагітної жінки.

Підвищений рівень резус-сенсибілізації, що не вимагає інвазивного діагностичного втручання

Підвищений ризик розвитку плоду; необхідно вивчити навколоплідну рідину (амніоцентез)

Розвиток внутрішньоутробного гемолізу та гідроцефалії плода, високий ризик загибелі плода; Для білірубіну необхідний аналіз амніоцентезу та пуповинної крові.

Потрібна допплерометрія кровотоку в середній внутрішньочерепній артерії плода; може знадобитися переривання вагітності або дострокові пологи

Аналіз пуповинної крові проводиться для визначення групи крові та резуса плода; гематокрит; рівень гемоглобіну, білірубіну та феритину в крові, а також кількість альбуміну, ретикулоцитів, тромбоцитів та нейтрофілів. Може знадобитися аналіз навколоплідних вод на вміст білірубіну.

Інструментальна діагностика включає доплерографію, доплерометрію швидкості кровотоку (в серці, пупковій та внутрішньочерепній артеріях плода); КТГ (кардіотокографія) проводиться для оцінки роботи серця плода.

На 18-му тижні починає робити УЗД з резус-конфліктом - мінімум п’ять-шість разів і при необхідності контролювати стан плода, не пропускати його погіршення (наростаючий набряк) і уникати таких заходів, передчасного переривання вагітності - аборт у разі конфлікту Rh.

[25], [26], [27], [28], [29]