Темні ураження шкіри, типові для саркоми Капоші, були пов'язані з початком епідемії СНІДу, історично є одним із найбільш стигматизуючих клінічних проявів для людей з ВІЛ/СНІДом. Цей тип раку, який зустрічається переважно у чоловіків, не лише має наслідки для зовнішнього вигляду, але також може порушити функцію життєво важливих органів та спричинити смерть. Хоча із застосуванням високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ) поширеність цієї злоякісної пухлини значно зменшилась у західних країнах, все ще є люди, які потребують специфічного лікування саркоми Капоші, оскільки новим діагнозом ВІЛ, людям, у яких HAART не вдалося, або людям, які не мають доступу до антиретровірусного лікування.

саркома

Для чого це?

Хоча це тип раку, який був відомий раніше, саркома Капоші (КС), що спостерігається у людей з ВІЛ/СНІДом, є більш агресивною і зустрічається в 20 000 разів більше, ніж у загальної популяції, і в 300 разів більше, ніж у інших людей із імунодепресантами як ті, хто отримав трансплантацію органу. Це пов’язано з особливими умовами, встановленими при ВІЛ-інфекції.

Різні фактори втручаються у появу KS, пов’язаної зі СНІДом: вірус, пов’язаний із вірусом герпесу людини типу 8 (KSV або HHV-8, у його абревіатурі англійською мовою); зміна експресії та реакції на цитокіни; і білок ВІЛ під назвою Tat, який стимулює ріст пухлин. І, можливо, інші поки що невідомі фактори, які будуть виявлені як триваючі розслідування, проливають більше світла на цю злоякісну пухлину.

Прояв і еволюція KS, пов'язаних зі СНІДом, дуже різноманітна: вона може бути мінімальною і сильно локалізованою, або може переживати дуже швидке зростання, яке загрожує життю людини. Ураження шкіри зазвичай трапляються на ногах, обличчі (особливо носі) та статевих органах. Вони можуть бути рожевими, червоними, фіолетовими або коричневими та різного розміру, від декількох міліметрів до сантиметрів. Його також можна поширити у вигляді пластинок, особливо на ногах. Хоча у разі ураження шкіри можна встановити передбачуваний діагноз простим спостереженням, рекомендується підтвердити його біопсією шкіри.

На додаток до шкіри, це відбувається у роті (небі, яснах) у третини людей. Шлунково-кишкова система також часто уражається ураженнями, навіть якщо вони не з’являються на шкірі. Залежно від ступеня тяжкості можуть спостерігатися такі симптоми, як втрата ваги, біль у животі, нудота, блювота та кровотеча.

Ураження легенів також є загальним явищем і не обов'язково супроводжується ураженнями шкіри. Симптомами є задишка, лихоманка, кашель, кровохаркання (відкашлювання крові) або біль у грудях. У деяких випадках відсутні симптоми, і їх діагностика ставиться при проведенні рентгенографії грудної клітки або бронхоскопії. Це тест, за допомогою якого можна спостерігати ураження бронхів і дозволяє уникнути виконання більш інвазивної методики, такої як біопсія, не рекомендована в цих випадках через ризик кровотечі.

Ураження лімфатичних вузлів є загальним явищем, а також може відбуватися без ураження шкіри. Насправді може бути уражений будь-який твердий орган, згідно з результатами розтину, при якому КС виявлено в печінці, підшлунковій залозі, серці, яєчках та кістковому мозку.

Варіанти лікування

Основними цілями лікування КС є: паліація симптомів (спроба зменшити пухлини для зняття набряків, пошкодження внутрішніх органів та психологічного стресу, який він викликає); запобігання прогресуванню; а в кращих випадках - лікування.

Варіанти лікування значною мірою залежатимуть від ступеня захворювання та швидкості його прогресування, вірусного навантаження на ВІЛ та стану людини (кількість CD4, загальний стан здоров'я). Також важливо враховувати, якщо функція певних органів пошкоджена, що може збільшити можливу токсичність лікування. Щоб уникнути недостатньої ефективності або збільшення токсичності, також буде корисним вивчити можливі взаємодії з іншими лікарськими препаратами, які приймаються в даний час.

Застосування кортикостероїдів може спричинити або посилити КС. Людей з ВІЛ/СНІДом можна лікувати кортикостероїдами, наприклад, імунною тромбоцитопенією або пневмонією Pneumocystis carinii.

Антиретровірусна терапія

З самого початку, до появи КС, рекомендується розпочати високоактивне антиретровірусне лікування (ВААРТ), оскільки є достатньо даних, які вказують на те, що регресія та зникнення уражень шкіри можливі за допомогою цієї стратегії.

Той факт, що HAART сам по собі може лікувати KS, реагує на різні фактори: інгібування реплікації ВІЛ і, отже, вироблення білка Tat ВІЛ; поліпшення імунної відповіді проти KHSV або HHV-8; і активність певних інгібіторів протеази (ІП), які також інгібують ангіогенез; тобто вони перешкоджають росту кровоносних судин, необхідних для росту пухлини. Однак залишається визначити, чи є режими ІП більш активними при лікуванні КС, ніж схеми, засновані на ненуклеозидних аналогах (ННІЗТ).

Місцеве лікування травм

Хоча КС - це хвороба, яка може вражати весь організм і проявлятися в різних місцях, місцеве лікування певних уражень може бути корисним, коли вони дуже громіздкі. Також може використовуватися з косметичних міркувань, коли ураження видно.

Одне з обмежень цього виду лікування полягає в тому, що він не перешкоджає появі нових вогнищ ураження на ділянках, які не піддаються лікуванню.

Єдиним затвердженим місцевим місцевим лікуванням КС є гель алітретиноїн (Panretin®). Це ретиноїд, який потрібно застосовувати від 4 до 8 тижнів, щоб ефект був помічений, і головним ускладненням якого є подразнення шкіри, яке в деяких випадках може бути значним.

Інші місцеві методи лікування, які можуть бути корисними для контролю росту пухлини, включають:

- Внутрішньолікарська хіміотерапія. Вінбластин є найбільш вживаним засобом і пропонує дуже хороші результати, ураження бліді і зменшуються, хоча зазвичай це не повністю їх усуває.

- Випромінювання. Корисно для лікування пошкоджень, занадто великих для внутрішньолезіонної хіміотерапії та занадто малих для системного лікування. Хоча це викликає дискомфорт, це можна зробити за короткий проміжок часу: близько 2 тижнів із розрахунку 3 сеансів щотижня.

Лазерна терапія та кріотерапія (рідким азотом) також можуть бути корисними.

СИСТЕМНЕ (АБО ЗАГАЛЬНЕ) ЛІКУВАННЯ

Хіміотерапія

Хоча було показано, що деякі старі хіміотерапевтичні засоби дуже активні проти KS як окремо, так і в комбінації (доксорубіцин, блеоміцин, вінбластин, вінкристин та етопозид), сучасне системне лікування КС включає нові антрацикліни, а також паклітаксел. Ліпосомальний препарат антрациклінів забезпечує перевагу більш тривалого періоду напіввиведення з плазми, вищої концентрації лікарського засобу в пухлинах та меншої токсичності в тих органах, які не потребують лікування; тобто краще співвідношення користь/ризик у порівнянні зі звичайною хіміотерапією.

Два вже затверджені ліпосомальні антрацикліни, ліпосомальний доксорубіцин (Caelyx®) та ліпосомальний даунорубіцин (DaunoXome®), стали першою лінією хіміотерапії для людей з поширеним симптоматичним КС. Рекомендована доза ліпосомного доксорубіцину становить 20 мг/м2 кожні три тижні, а ліпосомного даунорубіцину - 40 мг/м2 кожні два тижні.

Ці методи лікування не тільки зменшують пухлини, але також покращують стан лімфатичної системи, шлунково-кишкові симптоми, зменшують біль та спотворюють ураження. Типові побічні ефекти хіміотерапії, такі як випадіння волосся та невропатії, не є типовими для цих типів препаратів. Вони також не були пов'язані із захворюваннями серця, ускладненням, яке обмежувало використання неліпосомних антрациклінів.

Паклітаксел (Таксол®) є ще одним затвердженим хіміотерапевтичним засобом для КС і продемонстрував велику ефективність навіть у людей з резистентністю до антрациклінів. Середня тривалість відповіді, яка спостерігається в проведених дослідженнях, є найдовшою, отриманою при лікуванні КС (близько 10 місяців), але високі показники випадіння волосся, міалгії, артралгії та пригнічення кісткового мозку роблять цю терапію менш привабливою, ніж ліпосомні антрацикліни. Крім того, його введення складається з 3-годинної інфузії. Рекомендована доза становить 100 мг/м2 кожні 2 тижні або 135 мг/м2 кожні 3 тижні. Щоб уникнути алергічної реакції, попереднє лікування, яке включає дексаметазон, димедрол та ранітидин або еквівалент.

При прийомі антиретровірусного лікування слід також враховувати можливу взаємодію паклітакселу з інгібіторами протеази (ІП) та ненуклеозидними аналогами (ННІЗТ), оскільки всі вони метаболізуються в печінці тим самим шляхом (цитохром Р450), який може призводять до підвищення токсичності паклітакселу. Хоча даних щодо цього мало, зареєстровано помітне збільшення токсичності у людини, яка приймала, крім паклітакселу, делавірдін (NNRTI не доступний в Іспанії) та саквінавір. На відміну від цього, фармакокінетичне дослідження однієї людини не показало статистично значущих відмінностей від попередніх контрольних груп, коли паклітаксел вводили з індинавіром, ритонавіром, саквінавіром та невирапіном.

Альфа-інтерферон

Інтерферон альфа є модифікатором біологічної відповіді, який може викликати значні клінічні реакції у людей з КС, особливо у тих випадках, коли ураження обмежені шкірою та коли імуносупресія є помірною. У дослідженні американської ACTG (Група клінічних досліджень СНІДу) були отримані подібні відповіді з двома різними дозами інтерферону альфа (1 мільйон і 10 мільйонів одиниць на день) у поєднанні з диданозином (Videx®). Однак високі дози цього агента пов’язані з високою системною токсичністю (лихоманка, озноб, нейтропенія, гепатотоксичність та когнітивні порушення). Важливо також мати на увазі, що у людей з рівнем CD4 нижче 200 клітин/мм3 реакція пухлини погана, а побічні ефекти посилюються.

Експериментальні методи лікування

-Інгібітори ангіогенезу. Оскільки ангіогенез відіграє важливу роль у патогенезі КС, не дивно, що більшість розроблених інгібіторів ангіогенезу тестуються на хворих на СНІД та КС. Наступні продукти показали тривалі реакції в клінічних випробуваннях: фумагілін, талідомід, метастат, IL-12 та іматиніб.

-Антерпетики. Ця стратегія заснована на лікуванні вірусу герпесу, асоційованого з KS (KSV або HHV-8). Під час поздовжнього аналізу когорти MACS, проведеного у чоловіків-геїв, було виявлено, що у пацієнтів із цитомегаловірусною (CMV) хворобою застосування ганцикловіру та фоскарнету асоціювалось, хоча і не суттєво, зі зниженням ризику розвитку КС. Однак необхідні проспективні дослідження, які можуть надати більш достовірні дані щодо цього можливого способу лікування КС.