СІЧЕНЬ 2018 N ° 73 Том 3

роль

Розділ: Наукові статті

Хуан Карлос Рубіо Севілья

Медсестра в оздоровчому центрі Торріхос. Толедо.
Геріатрична медсестра-спеціаліст.
Фахівець з питань охорони здоров’я. Університет Кастилії Ла-Манча (UCLM).
Експерт з управління організаціями охорони здоров'я. Університет Карлоса III в Мадриді (UCIII).

Редакційний комітет медсестер у кардіології Casa del Corazón. Богоматір Гваделупська, 5-7 - 28028 Мадрид

Сестринська дія при брадиаритміях, тахіаритміях та фібриляції передсердь повинна бути адаптована до широкого терапевтичного арсеналу. Хоча ми не маємо компетенції призначати ці методи лікування, ми повинні знати їх, щоб вони діяли з максимально можливою терапевтичною безпекою, гарантуючи якісну допомогу пацієнтам, контролюючи потенційні ускладнення та сприяючи ефективному лікуванню терапевтичної схеми.

Ця стаття описує деякі міркування щодо деяких методів лікування аритмій, але наш рівень знань повинен бути оптимальним, тому доцільно адаптувати наше навчання до наукових доказів та типу лікування, яке ми можемо використовувати в будь-який час у своїй медичній діяльності.

Лікування цих аритмій базується на лікарських засобах, електронних пристроях та хірургічних процедурах. Використання кожного терапевтичного варіанту керується наступними цілями:

Брадиаритмії

Їх називають брадиаритміями при всіх повільних показниках, частота серцевих скорочень менше 60 ударів на хвилину. Коли частота серцевих скорочень менше 40 уд./Хв. це можна вважати крайньою брадикардією. Брадиаритмії відносно часті серед загальної популяції та, зокрема, у серцевих хворих, оскільки вони можуть бути викликані лікарськими препаратами (бета-адреноблокаторами) або іншими фізіологічними серцевими змінами (дегенеративні, запальні, ішемічні тощо); але вони можуть бути обумовлені функціональними причинами (вагінальний гіпертонус). Отже, походження зумовлене дисфункцією синусового вузла та/або зміною атріовентрикулярної провідності. У синусовому вузлі ми можемо виявити синусову брадикардію, зупинку синуса або синоатріальну блокаду. При порушеннях атріовентрикулярної провідності ми виявляємо АВ-блоки другого та третього ступеня.

Давайте пам’ятатимемо, що серцевий викид є результатом ударного об’єму викиду та частоти серцевих скорочень шлуночків. Коли частота шлуночків є низькою, може спостерігатися зменшення серцевого викиду з наявністю несприятливих ознак. Якщо частота шлуночків є надзвичайно низькою, це також може спричинити асистолію. Тому сестринські дії у пацієнта з брадиаритміями зосереджуються на чотирьох діагностичних та терапевтичних цілях (Фігура 1):

  • Застосування загальних заходів тимчасово, поки проводиться електрокардіографічний запис та оцінка стану пацієнта, застосовуються загальні заходи (киснева терапія, венозний доступ, моніторинг життєвих показників та оцінка). Оцініть за допомогою алгоритму ABCDE 1: дихальні шляхи, дихання (B), кровообіг, інвалідність та вплив.
  • Оцінка для виявлення несприятливих ознак через низький серцевий викид. Медсестринські втручання та догляд спрямовані на збільшення частоти серцевих скорочень і підтримання її згодом за допомогою таких препаратів, як атропін, адреналін та інші (дофамін, ізопротеренол, амінофілін або глюкагон), або з тимчасовим або постійним кардіостимулятором.
  • Оцінка для раннього виявлення ризику асистолії для забезпечення адекватної шлуночкової реакції. Медсестринські втручання та догляд зосереджені на оцінці та безпечному використанні тимчасового або постійного кардіостимулятора.
  • Спостереження за хворим що не має несприятливих ознак або ризику асистолії та/або усунення оборотних причин брадиаритмії.

З клінічної точки зору брадиаритмії поділяються на симптоматичні та безсимптомні. У разі виникнення будь-якої брадиаритмії спочатку слід оцінити стабільність гемодинаміки. Наявність найбільш характерних несприятливих ознак базується на появі низького рівня свідомості, непритомності, задишки при фізичному навантаженні, артеріальної гіпотензії, екстремальної брадикардії, шлуночкових аритмій, що вимагають придушення, серцевої недостатності, ознак шоку, гострої серцевої недостатності або болю в грудях ангінозного профілю.

Для визначення прогностичної основи брадикардії, будь-яка брадиаритмія у нестабільних пацієнтів має потенційно летальний прогноз через підвищений ризик шлуночкових аритмій. Навпаки, у стабільних пацієнтів прогноз залежатиме від ризику розвитку асистолії. Ризик асистолії визначається наявністю недавньої асистолії, попередніх синкопальних епізодів, наявністю блоку AV Mobitz II, повного блокування AV (особливо якщо ритм втечі широкий QRS) або тим, що спостерігав в епізоді шлуночкову паузу більше 3 секунд.

Лікування брадиаритмій пов'язане зі ступенем розвитку, і може бути корисним слідувати алгоритму брадикардії (Фігура 1). Цей алгоритм базується на поточних даних 1-8, але може бути змінений у ході нових досліджень, тому його не слід вважати постійним алгоритмом.

Основними терапевтичними ресурсами, що застосовуються при брадиаритміях з нестабільністю гемодинаміки, є:

Тахіаритмії

Тахіаритмії - це ті швидкі ритми, що перевищують 100 ударів на хвилину. Терапевтична дія значною мірою залежить від ступеня толерантності пацієнта та електрокардіографічного запису комплексу QRS.

Сестринська дія у пацієнтів з тахіаритміями зосереджується на чотирьох діагностичних та терапевтичних цілях 1,3,6,7:

За відсутності несприятливих ознак електрокардіографічна інтерпретація ширини комплексу QRS призведе до двох диференційованих алгоритмів: з вузьким QRS або з широким QRS.

З клінічної та терапевтичної точки зору тахіаритмії без побічних ознак та з вузьким комплексом QRS порівнянні з надшлуночковими тахікардіями (малюнок 3). Загалом, усі тахікардії QRS потенційно надшлуночкові, але не всі надшлуночкові тахікардії мають вузькі QRS, як тахікардії з абераційною провідністю. Ці аритмії є частою причиною попиту на екстрену допомогу, і хоча вони спочатку не є серйозними, вони можуть серйозно вплинути на гемодинамічний статус та спричинити інші аритмії.

тахіаритмії без несприятливих ознак та широкий комплекс QRS з терапевтичної точки зору слід ототожнювати із шлуночковою тахікардією, хоча не всі широкі тахікардії QRS мають шлуночкове походження (малюнок 4). Таким чином ми уникнемо потенційно летальних наслідків діагностичної помилки. Використовуючи цей алгоритм, ми повинні виключити пацієнтів з відсутністю пальпуючого пульсу та тих, хто має несприятливі ознаки, хоча шлуночковий ритм швидкий, а QRS широкий.

Основними терапевтичними ресурсами, що використовуються при тахіаритміях, є:

Миготлива аритмія

Миготлива аритмія (ФП) є найчастішою стійкою серцевою аритмією 9-11, вражає 1-2% загальної популяції і, за оцінками, становить 3% дорослих у віці 20 років і старше, з більшою поширеністю серед людей похилого віку. У Європі та США кожна четверта доросла людина страждає на ПМ. ФП незалежно пов’язаний із 2-кратним підвищенням ризику смертності від усіх причин у жінок та 1,5-кратним збільшенням у чоловіків. Смерть від інсульту може значно зменшитись за рахунок антикоагуляції, оскільки 20-30% пацієнтів з ішемічним інсультом мають діагноз ФП до, під час або після початкової події.

Запропоновано різні класифікації ФП, але згідно з сучасними рекомендаціями з клінічної практики ми можемо класифікувати їх відповідно до закономірностей ФП через їх корисність при пропонуванні терапевтичної стратегії:

  • Вперше діагностовано ФП: Пацієнти, у яких ФП виявляється вперше, незалежно від тривалості.
  • Пароксизмальна ФП: Самообмежена ФП, в більшості випадків протягом 48 годин, хоча деякі епізоди можуть тривати до 7 днів.
  • Постійна автофокусування: Це епізоди тривалістю більше 7 днів або коли для його припинення потрібна кардіоверсія.
  • Тривале стійке ФП: AF триває більше одного року після прийняття стратегії контролю ритму.
  • Постійний ФА: ФП, при якому скасовано зменшення аритмії, оскільки пацієнт (і лікар) припускає ФП. При цьому типі аритмії втручання для контролю серцевого ритму не приймаються, оскільки якщо вони застосовуються, це вважається тривалим стійким ФП.

Ця класифікація не залежить від клінічної ситуації пацієнта. Класифікуючи пацієнта до однієї з цих категорій, ми повинні мати на увазі, що багато разів це може бути безсимптомною ситуацією, і, отже, початок захворювання невідомий.

Лікування ФП спрямоване на контроль факторів, що провокують, та основних патологій, контроль ритму або частоти серцевих скорочень, тривале підтримання синусового ритму, полегшення симптомів, забезпечення гемодинамічної стабільності та попередження потенційних ускладнень (наприклад, тромбоемболії).

В даний час лікування ФП базується на вагомих доказах в деяких областях (наприклад, антикоагуляція), покращуючи дані в інших областях (наприклад, лікування контролю ритму, комплексний догляд за ФП та модифікація способу життя), але на ділянках, які все ще мають пробіли в докази (наприклад, лікування контролю пульсу) 3,6,7,9,10,11 .

ФП може бути безсимптомним (безшумним), тому раннє виявлення, правильна оцінка та ранній план лікування будуть мати вирішальне значення для збільшення шансів на зворотну аритмію та відновлення синусового ритму в деяких випадках або на встановлення заходів контролю та профілактики ускладнень в інших випадках.

Медичні працівники відіграють вирішальну роль у розвитку ПМ. Первинна оцінка повинна проводитися при першому контакті з системою охорони здоров’я, і її можна виявити в будь-якій медичній установі. При первинній оцінці нової ФП (діагностованої ФП вперше) слід враховувати:

  • Гемодинамічна нестабільність або серйозні обмежуючі симптоми, хоча це може бути безсимптомно.
  • Наявність факторів, що провокують, та основних серцево-судинних утворень.
  • Ризик інсульту та необхідність антикоагуляції.
  • Частота серцевих скорочень та необхідність контролю частоти серцевих скорочень.
  • Оцінка симптомів та рішення щодо контролю серцевого ритму.

Комплексний та структурований підхід до догляду за ФП в рамках програми ВООЗ «Інноваційний догляд за хронічними захворюваннями» дозволить потенційно покращити результати.

Етіологічне лікування та основні причини

У пацієнтів, у яких є коригуюча причина підвищеного серцевого ритму, це слід лікувати перед початком специфічного лікування ФП. Деякі причини, що піддаються лікуванню, - гіпертиреоз, захворювання легенів, серцева недостатність, тиреотоксикоз, анемія або сепсис.

Моніторинг пульсу

У цільовому контролі частоти серцевих скорочень ФП вказівки продовжують підтримувати обмеження частоти серцевих скорочень у спокої