На додаток до ХОЗЛ, може бути декілька захворювань: найпоширенішими є гіпертонія, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність та рак легенів. Для них лише куріння збільшує шанси, але ХОЗЛ ще більше збільшує ризик раку легенів та ішемічної хвороби серця. Важливо, щоб практики загальної практики робили сильний акцент на серцево-судинних захворюваннях, захворюваннях легенів, пов'язаних з курінням, ХОЗЛ та раку легенів.

хозл

ХОЗЛ - це хвороба, яку можна запобігти та піддавати лікуванню, і має кілька значних позалегеневих наслідків, які впливають на результат захворювання. ХОЗЛ характеризується повільним та поступовим погіршенням опору потоку видиху, який є переважно незворотним, але може бути зменшений бронходилататорами або іншими методами лікування. Обструкція дихальних шляхів є результатом аномальної запальної реакції в легенях, спричиненої вдиханням шкідливих для тканин газів і частинок, зокрема тютюнового диму. Хвороба вражає 210 мільйонів людей у ​​всьому світі (5% дорослої вікової групи). З точки зору глобального тягаря ХОЗЛ, це буде 5-й за важливістю захворювання до 2020 року і 3-й за поширеністю причиною смерті до 2030 року. В Угорщині щорічно діагностується 15-20 тис. Нових випадків, кількість зареєстрованих пацієнтів у 2011 р. Становила 160 тис., Передбачувана кількість пацієнтів - 400-500 тис. Вікова специфічність смертності від ХОЗЛ європейських чоловіків очолюється Угорщиною.

Також при інших хронічних формах захворювання - напр. хронічна серцева недостатність, астма, діабет - і системне запалення низької інтенсивності, подібне до ХОЗЛ під час нормального процесу старіння. Клітинні та гуморальні елементи хронічного запалення низької інтенсивності в легенях пацієнта з ХОЗЛ можуть потрапити в системний кровообіг, де можуть спричинити системне запалення. Згідно з цією теорією «переливу», TNF-α та IL-6, які потрапили в кровообіг і перевищують вихідний рівень, відповідають за атрофію скелетних м’язів та дисфункцію ендотелію. Однак концентрація розчинного рецептора TNF (sTNF-R) або IL-8 у плазмі та мокроті не корелює, тому виникає можливість інших механізмів: гіпоксія in vitro, наприклад, збільшує продукцію цитокінів у макрофагах. Це може свідчити про те, що системне запалення є вторинним явищем.

Серцево-судинні захворювання

IL-6 сприяє прискоренню атеросклерозу через посилений печінковий синтез білка гострої фази, С-реактивного білка (СРБ). Частота майбутніх серцево-судинних подій пов'язана з рівнем СРБ: вище 3 мг/л відносний ризик становить 1,8. СРБ є частиною вродженої імунної системи і, зв’язаний з бактерією, сприяє фагоцитозу завдяки класичній активації комплементу. У перші дні запалення його концентрація в крові може зрости до тисячі разів. CRP потрапляє в клітину, зв'язуючись з поверхневим рецептором Fcγ ендотелію, і виробляє рекрутування моноцитів шляхом продукування хемокіну, моноцитарного хемотаксичного білка 1 (MCP-1). ХОЗЛ часто асоціюється з абдомінальним ожирінням, атерогенною дисліпідемією, гіпертонією, резистентністю до інсуліну - ці стани також можуть бути пов’язані із системним запаленням. Вивільнення IL-6 та TNF сприяє диференціації моноцитів та макрофагів. За наявності окисленого ЛПНЩ CRP сприяє перетворенню макрофагів у пінопластові клітини, які є основою для утворення атеросклеротичного нальоту.

У половини хворих на ХОЗЛ рівень СРБ перевищує 3 мг/л, що ще більше зростає при гострому загостренні та разом із рідко пов'язаним із цим збільшенням фібриногену збільшує ризик тромботичного ризику. Цей механізм робить зрозумілим підвищений судинний ризик та серцево-судинну смертність при ХОЗЛ, що характерно не лише на початковому рівні, але особливо в місяці після загострення. Смертність на середньо важкій стадії (GOLD II) також може бути суттєво пов'язана з серцево-судинними причинами, а також раком легенів. Виходячи з усього цього, доцільно проводити тест на дихальну функцію у пацієнтів, які вперше перебувають у серцево-судинній клініці, якщо присутні принаймні три з наступних 5 факторів ризику:

1. Вік старше 40 років,

2. історія куріння,

3. хронічний кашель,

5. задишка зусиль, дискомфорт у грудях.

У 2010 році Угорське товариство гіпертонії та Угорське товариство легеневої медицини опублікували спільний меморандум про взаєморозуміння для взаємодопомоги у ранньому виявленні ХОЗЛ та серцево-судинних захворювань.

Діабет і метаболічний синдром

Кахексія

Остеопороз

До 50 відсотків хворих на ХОЗЛ можуть розвинути перелом хребця навіть без лікування стероїдами, оскільки високий рівень TNF-α пов'язаний з остеопенією. Рівень TNF-α та IL-6 у сироватці крові також був підвищений при постменопаузальному остеопорозі. Високий рівень TNF-α та IL-1 сприяє диференціації макрофагів в остеокласти, посилюючи продукцію цитокіну (ліганд RANK) мезенхімальними клітинами кісткового мозку. IL-6 також здатний стимулювати утворення остеокластів незалежно від aRANKL. Подібні процеси мають місце при інших формах запальних захворювань, напр. ревматоїдний артрит та пародонтоз.

Виразкова хвороба

Нижні значення ОФВ1 та життєвої ємності вимірювали як у курців, так і у некурців із виразкою шлунка. Серопозитивність хелікобактерів була вищою при ХОЗЛ (78 проти 54%), а позитивність, пов’язана з цитотоксином гена А (CagA), яка характерна для штаму з більш вираженим прозапальним фенотипом, була вдвічі частішою у обструктивних пацієнтів. CagA-позитивні штами посилюють вивільнення IL-1 та TNF-α, що сприяє прилипанню запальних клітин до ендотелію та накопиченню їх у легенях. Виходячи з них, припускають, що медіатори запалення, індуковані H. pylori, додатково сенсибілізують розвиток ХОЗЛ, особливо при курінні. Як варіант, вдихання бактерії або її екзотоксину може призвести до хронічного запалення дихальних шляхів, але прямих доказів цього немає.

Частково спираючись на ці знання, Фаббрі та Рабе запропонували назву Хронічний системний запальний синдром, коли принаймні три з наступних діагностичних компонентів присутні разом:

  • вік> 40 років
  • куріння> 10 пачок-років
  • Симптоми та функції дихання, характерні для ХОЗЛ
  • хронічна серцева недостатність
  • метаболічний синдром
  • високий рівень СРБ

Фармацевтичні міркування

Раніше звичайною практикою було не використовувати ß-блокатори при хронічній обструкції дихальних шляхів, якщо це можливо. Однак кілька мета-аналізів продемонстрували безпечне використання кардіоселективних β1-адренергічних антагоністів (метопролол, бісопролол, небіволол) у хворих на дихання. В іншому великому популяційному ретроспективному дослідженні використання β-адреноблокаторів було пов’язане зі значно зниженою смертністю у пацієнтів, госпіталізованих з приводу гострого загострення ХОЗЛ. Перевага терапії ß-адреноблокаторами ще більше посилюється тим фактом, що підгрупа, яка отримувала терапію цією терапією, включала пацієнтів старшого віку з множинною застійною серцевою недостатністю та судинно-судинними захворюваннями судин головного мозку, що потребують тривалої госпіталізації, і ці супутні захворювання є незалежними факторами смертності. Терапія Ss-адреноблокаторами може зменшити летальність та ризик загострення при ХОЗЛ.

Ретроспективний аналіз об’єднаних даних трьох 1-річних та одного 6-місячного плацебо-контрольованих досліджень у 6096 пацієнтів з дрібнозернистим складом Spiriva Respimat показав збільшення кількості смертей від будь-якої причини у пацієнтів, які отримували Spiriva Respimat. Надмірна смертність спостерігалась у пацієнтів з відомими серцевими аритміями, тому Спіріва Респімат слід застосовувати з обережністю у цих пацієнтів.

Загострення гіпоксемії внаслідок інгаляційної терапії β2-агоністами трапляється рідко і за необхідності може бути виправлено киснем. Через підвищену потребу в діуретиках та системних стероїдах при тяжкому перебігу ХОЗЛ, також слід приділяти більше уваги профілактиці гіпокаліємії. Одночасне введення β2-адренергічного агоніста з кардіоселективними β-адреноблокаторами не протипоказане.

У міжнародній рекомендації GOLD від 2011 року він наголошує на важливості визнання супутніх захворювань та рекомендує, як загальний орієнтир при лікуванні, як ХОЗЛ, так і супутні захворювання розглядати як самостійні захворювання.

Література:

Фаббрі Л.М., Рабе К.Ф. Від ХОЗЛ до хронічного системного запального синдрому? Lancet 2007; 370: 797-9.

Salpeter SR, OrmistonTM, Salpeter EE. Кардіоселективні β-адреноблокатори у пацієнтів з реактивними захворюваннями дихальних шляхів: мета-аналіз. Ann Intern Med 2002: 137: 715-725.

Salpeter SR, OrmistonTM, Salpeter EE et al. Кардіоселективні β-адреноблокатори при хронічній обструктивній хворобі легенів: мета-аналіз. Respir Med 2003; 97: 1094-2101.

Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Кардіоселективні бета-адреноблокатори при хронічній обструктивній хворобі легенів. Кокранівська база даних систематичних оглядів 2005; Випуск 4. No статті: CD003566. DOI: 10.1002/14651858.CD003566.pub2.

Darnsfield MT, Rowe SM, Johnson JE та ін. Застосування ß-адреноблокаторів та ризик смерті у госпіталізованих пацієнтів з гострим загостренням ХОЗЛ. Торакс 2008; 63: 301-305.

Rutten FH, Zuithoff NPA, Hak E, Grobbee DE, Hoes AW. Block-адреноблокатори можуть зменшити смертність та ризик загострення у пацієнтів із ХОЗЛ. Arch Intern Med 2010; 170: 880-7.

de Vries F, Pouwels S, Bracke M et al. Застосування агоністів ß2 та ризик гострого інфаркту міокарда у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Br J Clin Pharmacol 2008; 65: 580-586.

Jenkins CR, Beasly R. Tiotropium Respimat збільшує ризик серцево-судинної смерті. Торакс 2013; 68: 6–8. doi: 10.1136/thoraxjnl-2012-202482

Dong Y-H, Lin H-H, Shau W-Y та ін. Порівняльна безпека інгаляційних препаратів у пацієнтів із хронічною обструктивною хворобою легень: систематичний огляд та змішаний мета-аналіз порівняльних методів лікування рандомізованих контрольованих досліджень. Торакс 2012.doi: 10.1136/thoraxjnl-2012–201926