Транспапілярний дренаж жовчного міхура
Звіт про два випадки та огляд літератури
Рафаель Анхель Г.М. 1, Румуло Артуро Боніла Г.М. 2, Андрес Феліпе Мехія Прадо 3, Карлос Артуро Рохас Родрігес 4, Джон Оспіна Ніето 5 .
(1) Терапевтична ендоскопія; Спеціальні служби охорони здоров’я, професор Університет Кальдас, Манісалес.
(2) Мешканець II, клініко-хірургічна гастроентерологія, Університет Кальдаса.
(3) Мешканець ІІ, шлунково-кишкова хірургія та ендоскопія, Національний інститут раку.
(4) Мешканець II, клінічна гастроентерологія, Університет Кальдаса.
(5) Мешканець II, шлунково-кишкова хірургія та ендоскопія, Національний інститут раку.
Отримано: 18.08.05 - Прийнято: 21.09.2005
Ми представляємо двох пацієнтів з жовчнокам’яною хворобою та рецидивуючим гострим холециститом, які не були кандидатами на операцію через супутні захворювання, що піддають їх ризику. Транспапілярне дренування жовчного міхура проводили біліарними стентами. Переглядається література.
Ключові слова
Гострий холецистит, жовчний міхур, терапевтична ендоскопія, ERCP, транспапілярний дренаж, жовчний стент.
Ми представляємо двох пацієнтів з жовчнокам’яною хворобою, повторними приступами гострого холециститу та високим хірургічним ризиком, спричиненим супутнім захворюванням, у яких було зроблено транспапілярне дренування жовчного міхура. Переглядається література.
Гострий холецистит, жовчний міхур, терапевтична ендоскопія, ERCP, транспапілярний дренаж, жовчні стенти
ВСТУП
Лікування каменів у жовчному міхурі та їх ускладнень залишається хірургічним. Холецистектомія пропонує лікувальні можливості з прийнятною захворюваністю та смертністю. Ускладнення більші у пацієнтів літнього віку старше шостої декади життя, тим більше, якщо оперативне втручання проводиться терміново (1, 2).
Невелика група пацієнтів із супутніми захворюваннями та з високим хірургічним ризиком піддаються холецистостомії під місцевою або черезшкірною анестезією під керівництвом ультразвуку, щоб уникнути ускладнень (2, 3, 4).
При діагностиці та лікуванні порушень біліарного дерева ендоскопічні процедури виконувались черезшкірними, загалом витісняючи останні, оскільки вони користуються природним дренажним шляхом, роблячи їх менш інвазивними та ризикованими (5).
Незважаючи на прогрес у ендоскопічному лікуванні жовчної протоки, жовчний міхур мало маніпулювали через його очевидну важкодоступність (1).
Оскільки опис ендоскопічної ретроградної катетеризації жовчного міхура Фрімбергером та співавторами, проведений експериментально, відкрилися великі діагностичні та терапевтичні можливості (6). З еволюцією та досвідом, набутим в ERCP, ендоскопічна ретроградна панкреатографія холангіографія Було помічено, що хірургічні пацієнти з гострим холециститом високого ризику можуть бути адекватно дреновані транспапілярним шляхом, залишаючи жовчний протез у жовчному міхурі або носовезикулярну трубку для зрошення та промивання, коли вміст гнійний (3, 7-10) .
Там, де є необхідна технологія, дренування жовчного міхура може бути доповнено екстракорпоральною літотрипсією для усунення каменів у жовчному міхурі.
Ми представляємо два випадки пацієнтів з високим хірургічним ризиком, які успішно лікувались транспапілярним дренажем жовчного міхура від гострих картин холециститу.
Матеріали і методи
Була виявлена база даних, що включає 6000 ERCP, ендоскопічну ретроградну панкреатографічну холангіографію та пацієнтів із транспапілярним дренажем жовчного міхура. Переглядається медична документація та проводиться телефонне спостереження.
Техніка дренування транспапілярного жовчного міхура
У пацієнта, який перебуває в седативному режимі, проводиться дуоденоскопія з ендоскопом бічного зору. Жовчна протока канюлюється через сосочок, і ми переходимо до контрасту. Пацієнта розташовують так, щоб можна було візуалізувати кістозний отвір. Це досягається поворотом у положення лежачи на спині. Кістоза вводиться, і гідрофільний провідник маніпулюють через клапани Гейстера, поки він не потрапить і не спіральється в жовчний міхур. Біліарну канюлю або розширювач насувають на направляючу для заміни, якщо потрібно, на тефлонову напрямну з більшим опором. 7 французький ендопротез просувається над останнім, поки він не розташується в жовчному міхурі. Папілотомія може бути виконана на стенті в кінці процедури. У випадку, коли вміст жовчного міхура гнійний, найкраще залишити носовезикулярну трубку для промивання, поки гострий стан не вщухне. Потім це змінюється на ендопротезування, якщо таким пацієнтом слід керувати таким чином протягом тривалого періоду. (Фігура 1)
Фігура 1. Процедура транспапілярного дренування:
A - Початкова холангіографія з пацієнтом у положенні лежачи на спині для виявлення кістозного отвору в загальній жовчній протоці.
Б - Катетеризація кістозного з допомогою гідрофільного провідника та розширювача.
С - Розширювач в жовчному міхурі.
D - Тефлонова направляюча в жовчному міхурі.
E та F- Ендопротезування в жовчному міхурі в різних уявленнях.
Пацієнтка, 77 років. У ньому представлено безліч медичних проблем: ішемічна хвороба серця, розширена кардіоміопатія, артеріальна гіпертензія, хронічний бронхіт типу ХОЗЛ, легенева гіпертензія, рецидивуюча емболія легеневої артерії, фібриляція передсердь та цироз.
Він потрапив через біль у животі, лихоманку та озноб. Спостерігається хворий на жовтяницю з болем при пальпації в правому верхньому квадранті. На УЗД видно товстостінний жовчний міхур з камінням всередині, жовчний проток нормального калібру, дослідження обмежене газами. Параклінічний: 11 400 цілей із 74% сегментованих та 22% смуг. PT 20,8 з INR 1,64, тромбоцити 66000. Загальний білірубін 5,63 мг/дл, BD 1,76 мг/дл та BI 3,87 мг/дл. Звичайні TGP та TGO. Лужна фосфатаза 310 од/л для нормальних 250 од/л.
Проводиться медикаментозне лікування антибіотиками, застосовується вітамін К, покращуючи біль і жовтяницю. Тромбоцити зростають до 123 000, а INR коригується до 1,46. ЕРХПТ проводять, показуючи нормальний жовчний проток і жовчний міхур з множинними каменями.
Пацієнта доставили на лапароскопічну холецистектомію з аритмією та рясною кровотечею, що вимагало холецистостомії. Пацієнтка переведена в реанімаційне відділення, де вона одужує. Холангіографія за допомогою холецистостомічної трубки показує 7 каменів у жовчному міхурі.
Інструментарій проводиться через холецистостомічну трубку, виконуючи механічну літотрипсію та екстракцію каменю за три сеанси. Контрольна холангіографія без каменів у жовчному міхурі. Є хороший прохід до загальної жовчної протоки та дванадцятипалої кишки. Зонд виймається, і шлях закривається.
Через три місяці пацієнт представив новий епізод гострого холециститу. УЗД показує наявність дрібних каменів у жовчному міхурі. Лікується медично. Цей епізод повторюється місяць. В цей час було вирішено виконати новий ЕРХП, і 7 жовтих ендопротезів помістили в жовчний міхур, а також зробили невелику папілотомію для ендопротезування, щоб полегшити дренування загальної жовчної протоки. Він добре розвивається. (Фігура 1)
Через сім місяців він представив нову картину болю та жовтяниці. Для заміни ендопротезування жовчного міхура виконується новий ERCP. З тих пір, після спостереження протягом чотирьох років, у пацієнта більше не спостерігались жовчні симптоми. Нещодавно він прийшов контролювати, йому вже 82 роки. УЗД в цей час показує камені в жовчному міхурі, але нормальну жовчну протоку. Вона залишається безсимптомною, тому вирішено клінічний контроль.
Пацієнт віком 87 років з ішемічною хворобою серця та серцевою недостатністю в анамнезі. Він потрапив через біль у правому верхньому квадранті, лихоманку та жовтяницю, лабораторні дослідження показали Hb: 13,7; лейкоцити: 15400; тромбоцити: 198000 GOT: 160 GPT: 107 лужна фосфатаза: 1383 од/л; загальний білірубін: 7,8 прямий: 5,3.
УЗД: Везикула з великими каменями всередині, нормальні стінки 2 мм, загальна жовчна протока 6 мм, печінка без змін.
ERCP проводили з папілотомією та ревізією за допомогою кошика Dormia без виявлення каменів та інших обструктивних уражень. Лікується медично з адекватною реакцією, залишається безсимптомним протягом 14 місяців.
Її знову прийняли через біль у правому верхньому квадранті, блювоту та лихоманку. Параклінічний: Hb: 16, лейкоцити 11 400, нейтрофіли 82%, тромбоцити 324000, лужна фосфатаза 231u/l.
УЗД: жовчний міхур з великими каменями, потовщена стінка. 5мм жовчної протоки. Проводиться діагностика гострого холециститу.
За оцінкою Internal Medicine, вони вважають, що через свою патологічну історію він не є кандидатом на операцію. ERCP проводили з розміщенням ендопротезу жовчного міхура, без ускладнень, з хорошою еволюцією. Безсимптомно при 6-місячному спостереженні. (Малюнок 2)
Малюнок 2. Доступ до кістозного (A) та дренажу з везикулярним з ендопротезуванням у другому випадку (B).
Лікування гострого колектиту залишається хірургічним вибором. Проблема полягає в тих пацієнтах із супутніми захворюваннями, які піддають їм високий ризик хірургічного втручання. У цих випадках можна взяти одне з трьох способів поведінки: холецистостомія під місцевою анестезією, черезшкірна холецистостомія або транспапілярний дренаж. Після стабілізації стану пацієнта знову оцінюють його хірургічний ризик, і в більшості випадків можна провести планову холецистектомію. Є деякі пацієнти, які досі не є кандидатами на операцію через їх численні супутні захворювання, у яких необхідно шукати довготривале нехірургічне альтернативне лікування.
Черезшкірна або хірургічна холецистостомія піддається ризику у хворих на цироз печінки через наявність колатерального кровообігу в черевній стінці, пов’язану з коагулопатією та тромбоцитопенією. Також існує ризик зараження очеревини. При черезшкірному дренажі залишається зовнішня дренажна трубка. У пацієнтів, які є кандидатами на трансплантацію печінки, хірургічна холецистостомія може схиляти до утворення спайок (9).
Черезшкірний дренаж з трубки може бути тимчасово ефективним, але зонд незручний для пацієнта і з часом повинен бути видалений. Шляху слід дати дозріти принаймні 3 тижні, перш ніж витягувати пробірку. З жовчним міхуром in situ камені, як правило, рецидивують, і пацієнт проявляє нові симптоми, що вимагає холецистектомії у приблизно 79% пацієнтів (2).
Ендоскопічний дренаж жовчного міхура еквівалентний внутрішній холецистостомії, яка дозволяє уникнути зовнішнього дренажу, який може турбувати пацієнта. Якість життя покращується, і протези можуть бути змінені за допомогою нової ендоскопічної процедури, якщо це необхідно. Процедура виконується в седативному режимі з використанням тих самих методів, що застосовуються для ERCP.
Везикулярні протези працюють, запобігаючи каменям впливати на кістозу та викликати симптоми. Таким чином вони засмічуються жовчою гряззю, вони продовжують функціонувати як капілярний стік. Існують дослідження пацієнтів з холедохолітіазом, які лікувались ендопротезами до 5 років, і було показано, що, не дивлячись на оклюзію, вони запобігають обструкції (9, 11).
Як ускладнення транспапілярного дренажу спочатку повідомлялося про кістозну перфорацію в деяких складних випадках. Це не повторилось із застосуванням гідрофільних напрямних.
У місцях, де є досвід роботи з ЕРХП, транспапілярний дренаж жовчного міхура є альтернативою лікування у пацієнтів з гострим холециститом та високим хірургічним ризиком.
Список літератури
1. Maydeo AP, Nam VCh, Soehendra N. Екстракорпоральна літотрипсія ударної хвилі та розчинення жовчнокам’яної хвороби за допомогою MTBE через назовезикулярний катетер. Ендоскопія гастроентесту Clin Clin Am 1991; 1 (1): 167-182. [Посилання]
2. Бхаттачар'я Д, Амморі Дж. Сучасні малоінвазивні підходи до лікування гострого холециститу: огляд та оцінка. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005; 15 (1): 1-8. [Посилання]
3. Верванк JJ, Demol JW, Ghillebert GL та ін. Пункція жовчного міхура під контролем ультразвуку при гострому холециститі. Lancet 1993; 341 (8853): 1132-3. [Посилання]
4. Meijers H, Van Overhagen H, et al. Дренування перкутанного жовчного міхура є хорошим лікуванням у хворих на гострий холецистит та поганий клінічний статус. Нед Тейдшр Генескд 1993; 137 (39): 1965. [Посилання]
5. Соехендра Н. Доступ до кістозної протоки: нова ендоскопічна терапія при захворюваннях жовчного міхура? Ендоскопія 1991; 23: 36-37. [Посилання]
6. Foerster E Ch, Auth J, Runge U та ін. Ендоскопічна ретроградна катетеризація жовчного міхура. Ендоскопія 1988; 20: 30-32. [Посилання]
7. Feretis C, Apostolidis N, Mallas E, et al. Ендоскопічне дренування гострого обструктивного холециститу у пацієнтів із підвищеним оперативним ризиком. Ендоскопія 1993; 25 (6): 392-5. [Посилання]
8. Gaglio PJ, Buniak B, Leevy CB. Первинна ендоскопічна ретроградна холецистоендопротеза: нехірургічна методика для симптоматичного жовчнокам’яної хвороби у хворих із цирозом. Gastrointest Endosc 1996; 44 (3): 339-42. [Посилання]
9. Conway J, Russo M, Shrestha R. Ендоскопічне введення стента в жовчний міхур для симптоматичного захворювання жовчного міхура у пацієнта з кінцевою стадією захворювання печінки. Gastrointest Endosc 2005; 61: 32-6. [Посилання]
10. Джонлін ФК-молодший, Ніл Джорджія. Дренаж жовчного міхура у хворих на гострий безкалькулезний холецистит шляхом транспапілярної ендоскопічної холецистостомії. Gastrointest Endoscop 1993; 39 (5): 645-51. [Посилання]
11. Каллу А.Н., Тулуват П.Дж., Пасріча П.Дж. Лікування пацієнтів із високим ризиком із симптоматичним жовчнокам’яною хворобою шляхом ендоскопічного стентування жовчного міхура. Gastrointest Endosc 1994; 40: 608-10. [Посилання]
Весь вміст цього журналу, за винятком випадків, коли зазначено інше, ліцензовано за ліцензією Creative Commons Attribution
- Ендосонографічне дренування підшлункової залози, огляд літератури, до речі
- Дієтичні продукти для усунення жовчного міхура, яких слід їсти і яких слід уникати після
- Як це - жити без жовчного міхура - спосіб життя
- Печінка і жовчний міхур - Зошит наукової культури
- Як жити без дієти і підказок жовчного міхура