2019. 02. 18., год - 18:30

вірусного

Джудіт Гач, спеціаліст з інфекціології

Каталін Фрід, внутрішні хвороби, гастроентеролог, інфекціолог, головний лікар

Центральна лікарня Південних шкідників - Національний інститут гематології та інфекційних хвороб, сайт лікарні Сент-Ласло, відділення інфекційних хвороб, відділення гастроентерології, гепатологічна амбулаторія

Контакт: 1097. Будапешт, Альберт Флоріан 5-t 5-7

Резюме

Вірусний гепатит найчастіше викликається одним із п’яти вірусів гепатиту, але інші вірусні інфекції (наприклад, EBV та CMV-інфекція) можуть призвести до гепатитного синдрому, коли запалення печінки є субфеноменом системного захворювання. Токсична шкода також може призвести до розвитку гепатиту, але безалкогольний стеатогепатит може розвинутися і на жирних грунтах печінки. У зв’язку з виявленням підвищених ферментів печінки ми також досліджуємо аутоімунний гепатит, аутоімунні захворювання жовчовивідних шляхів, хворобу зберігання заліза та міді та дефіцит альфа1 антитрипсину.

У цьому підсумку розглядаються варіанти профілактики та лікування вірусних гепатитів. Важливість скринінгу не можна переоцінити, оскільки хронічна інфекція HCV або HBV може бути пов'язана навіть з незначно підвищеним GOT-GPT або нормальними ферментами печінки.

За останні кілька років було досягнуто значного прогресу у лікуванні вірусу гепатиту С. Вірус був виявлений в 1989 році, і приблизно через 30 років хронічна ВГС-інфекція стала виліковною. Замість первинного однорічного лікування підшкірним інтерфероном зі значними побічними ефектами, пацієнти зараз назавжди позбавлені вірусів, отримуючи 3 місяці лікування таблетками. Однак щеплення ще попереду.

Вірус гепатиту В також може спричинити хронічну інфекцію. У зв’язку з більш точним розумінням вірусу стало відомо, що пацієнтам, які одужали від HBV-інфекції, нам також доводиться рахуватись із загостренням захворювання, навіть із фульмінантним перебігом у випадку імуносупресії. Для профілактики доступна ефективна вакцина, проте рекомендується перевіряти ефективність вакцини шляхом тестування на антитіла.

Вірус гепатиту D (дельта-вірус) є дефектним вірусом, його розмноження пов’язане з ВГВ. Запобігти зараженню можна за допомогою вакцини проти вірусу В.

Інфекція вірусом гепатиту А поширюється фекально-перорально. У наш час він знову вийшов на перший план, із збільшенням кількості сприйнятливих людей (із покращенням гігієнічних умов вони не заражаються в дитинстві) епідемічні захворювання спостерігаються і сьогодні. Дотримання гігієнічних норм має важливе значення для його запобігання. Доступна ефективна вакцина для профілактики, яка також застосовується в пост-експозиційній профілактиці. Це не викликає хронічної інфекції, але може спровокувати розвиток аутоімунного гепатиту, тому рекомендується моніторинг стану пацієнтів до нормалізації рівня ферментів печінки.

Інфекція вірусом гепатиту Е також поширюється фекально-перорально, і його профілактика подібна до інфекції вірусу гепатиту А. На жаль, вакцина недоступна.

Частота зараження вірусом гепатиту С в Угорщині становить 0,5%. Лікування хронічної ВГС-інфекції - завдання, пов’язане з гепатологічним центром. Оскільки зараження вірусом гепатиту С рідко виявляється у гострій фазі (2/3 інфекцій протікають безсимптомно), часто це інфекція, яка була присутня роками на момент зараження ВГС. У значній частині випадків ураження паренхіми печінки та фіброз вже є на момент постановки діагнозу. Хронічне запалення та рубцювання також можуть призвести до гепатоцелюлярної карциноми. Рекомендується серологічне дослідження ВГС на IgG з нативного зразка крові при тривалому, навіть незначному підвищенні рівня печінкових ферментів понад півроку. Хворі на діаліз, гемофілія, ВІЛ-інфіковані, тканини та донори органів, донори крові, учасники програми запліднення in vitro, але також рекомендується проводити скринінг для пацієнтів з високим ризиком (переливання хворих до 1993 р., вживання наркотиків анамнестичним шляхом IV, діти ВІЛ-інфікованих матерів, медичні працівники, соціальні працівники, HCV- інфіковані статеві партнери, народжені до 1980 р.).

У разі серологічного позитиву необхідний підтверджуючий тест з подальшим кількісним виявленням РНК ВГС. Після придбання вірусу гепатиту С приблизно Очікується 20% спонтанного одужання. У відновлених випадках IgG ВГС можна виявити протягом усього життя, тоді як РНК неможливо виявити. Позитивність до РНК - це хронічна ВГС-інфекція, і противірусна терапія є виправданою, якщо лікування не протипоказане. Дослідження вірусного генотипу також необхідне для вибору альтернативного методу лікування. Генотип G1b є найпоширенішим в Угорщині.

У разі позитивної для вірусу ВГС гравіди немає ніяких перешкод для природних пологів, майбутня мама може годувати грудьми. Лікування рекомендується проводити після періоду грудного вигодовування. ВГС-позитивні матері повинні проходити обстеження після 18-місячного віку.

У гепатологічному центрі необхідно подати заяву на лікування через єдину національну базу даних, реєстр гепатитів, із зазначенням противірусного препарату, який ви хочете замовити. Потім Комітет з терапії гепатиту оцінює заявку та призначає пріоритетний бал на основі активності захворювання, стадії фіброзу та інших особливих міркувань. Відповідно, запит потрапляє до списку очікування. В останні роки обмеження фінансування не дозволяють приймати велику кількість заявок, але в останні місяці більшість заявок у списку очікування дозволено, тому антивірусна терапія буде доступна кожному протягом декількох місяців.

Тоді як раніше для оцінки стану печінки та стадії фіброзу була потрібна біопсія печінки, зараз доступні неінвазивні засоби тестування (наприклад, Fibroscan, тест ELF, еластографія хвилі зсуву).

Щеплення ще не проводиться, скринінг має першорядне значення.

Частота зараження гепатитом В серед угорського населення становить від 0,5 до 0,7%. Після гострої інфекції можна очікувати високого рівня спонтанного одужання, причому випадки тривають приблизно У 5% інфекція переходить у хронічну форму (за винятком перинатальної інфекції, де цей показник становить> 90%, що запобігається обов'язковим скринінгом HBsAg під час вагітності та вакцинації новонародженого). При гострій інфекції гепатиту В немає особливої ​​дії, окрім допоміжного лікування та спостереження за пацієнтом; у фульмінантному випадку може бути розглянуто введення нуклеозидного аналога. Спостереження за пацієнтом виявляє, чи відбувається відновлення/сероконверсія чи інфекція переходить у хронічну форму.

Інфіковані люди проходять лікування в гепатологічних центрах Угорщини. Оцінка активності та стадії захворювання печінки має першорядне значення серед інфікованих. Скринінг рекомендований медичним працівникам, особам, які перебувають на гемодіалізі, членам сім’ї людей, хворих на ВГВ, та особам, які раніше переливались. В якості скринінгового тесту рекомендується тестування на HBsAg (поверхневий антиген) та α-HBc IgG (основний антиген) з нативного зразка крові. Позитивність HBsAg вимагає тестування на ДНК HBV та тестування IgG на HDV (дельта-вірус), щоб виключити ко-інфекцію. Якщо є підозра на гостру інфекцію, також потрібно тестування на α-HBc IgM. Крім того, рекомендується тестування на HBeAg, α-HBe та α-HBs для оцінки мимовільного одужання та ефективності лікування.

На основі позитивності/негативності серологічних маркерів хронічну HBV-інфекцію можна розділити на 5 фаз: 1. HBeAg-позитивна хронічна HBV-інфекція, 2. HBeAg-позитивний хронічний HBV-гепатит, 3. HBeAg-негативна хронічна HBV-інфекція (раніше неактивний носій ), 4. HBeAg-негативний хронічний гепатит HBV, HBsAg-негативна фаза 5 хронічна інфекція HBV (раніше окультна інфекція).

Якщо кількість копій ДНК ВГВ перевищує 2000 МО/мл, і гепатит можна підтвердити, може бути виміряний аномальний GPT або виявлено структурні пошкодження або фіброз за допомогою біопсії або іншого неінвазивного тестування.

У пацієнта з декомпенсованим цирозом печінки лише позитивний ефект HBsAg є показанням до лікування. На стадії компенсованого цирозу рекомендується лікування навіть при низьких титрах вірусу.

Лікування не потрібно, якщо ПЛР на ВГВ нижче 2000 МО/мл, а GPT знаходиться в межах норми І якщо фіброз не виявляється. Однак спостереження за цими пацієнтами також є важливим.

Скринінг HBsAg та α-HBc IgG важливий перед початком імуносупресивної терапії, хіміотерапії або біологічної терапії, оскільки загострення вже існуючої інфекції HBV, навіть HBsAg-негативної, може призвести до фульмінантного гепатиту. У разі прихованої інфекції (HBsAg негативний, але α-HBc IgG позитивний), залежно від титру HBV ДНК, лікування рекомендується проводити до початку необхідної імуносупресивної терапії. Навіть низькі дози стероїдів, що приймаються всередину протягом 2 тижнів, є ризиком.

Інфекцію вірусом гепатиту D слід лікувати у всіх випадках - незалежно від стадії захворювання печінки, навіть з не виявленою ДНК HBV.

Однією з альтернатив противірусної терапії є 48 тижнів терапії пегільованим інтерфероном, що переважно для молодих пацієнтів, які не страждають цирозом. Тривалість лікування становить 48 тижнів. Тестування ДНК HBV, HBsAg та α-HBe рекомендується проводити у визначений час під час лікування. Метою є зменшення титру вірусу до менш ніж 2000 МО/мл та досягнення сероконверсії HBeAg-a-HBe, а у випадку негативного HBsAg - появи α-HBs.

Пероральні аналоги нуклеозидів також є першим вибором при лікуванні хронічного гепатиту HBV. Призначення ентекавіру нирковим пацієнтам із кращим декомпенсованим цирозом є тенофовіром. Застосування ламівудину більше не рекомендується через швидкий розвиток стійкості під час терапії. Тривалість лікування не вказана. Його можна припинити, якщо вірус неможливо виявити, а пацієнт стає негативним до HBsAg. Суспензію можна розглянути, якщо HBsAg залишається позитивним, але ДНК HBV стійка, не виявляється роками і не має цирозу.

У разі ко-інфекції дельта-вірусу слід вибрати півтора роки лікування інтерфероном додатковим номером копії ДНК HBV з додатковим аналогом нуклеозиду.

Ступінь фіброзу під час вагітності визначає стратегію лікування. При відсутності фіброзу лікування слід перенести на післяпологовий період.

У разі конфекції HBV-HCV, на додаток до прямого противірусного лікування проти HCV, слід очікувати загострення раніше придушеної інфекції HBV, рекомендується супутнє лікування аналогом нуклеозидів.

Вірус гепатиту В має прямий онкогенний ефект і може призвести до гепатоцелюлярної карциноми навіть без цирозу, тому регулярний контроль УЗД черевної порожнини є важливим.

Для запобігання зараженню вірусом гепатиту В доступна вакцина, яка є частиною лінії обов’язкової вакцинації для тих, хто народився після 1985 року в 7 класі початкової школи (2 щеплення). Рекомендується також вакцинація осіб із підвищеним ризиком, сімейних контактів та інших пацієнтів із захворюваннями печінки. Імунізація складається з 3 щеплень, які проводяться через 0, 1 та 6 місяців. У особливих ситуаціях (0, 1 і 2 місяці) можна застосовувати прискорений графік, але після 1 року необхідна прискорена вакцинація. Виявлення α-HBs потрібно через 1 місяць після лінії вакцинації. Для титрів вище 10 МО/мл вакцина вважається захищеною, подальший контроль рівня антитіл або прискорена вакцинація не потрібні, за винятком тривалої імунодепресивної терапії або регулярного діалізу. Ревакцинація рекомендується для титрів α-HBs нижче 10 МО/мл. Також доступна комбінована вакцинація проти гепатитів А і В.

В Угорщині скринінг HBsAg є частиною догляду за вагітністю. Новонароджені HBV-позитивні матері після пологів отримують активну та пасивну імунізацію (HBIG), щоб запобігти ризику перинатальної передачі. У разі високого титру вірусу у матері рекомендується введення тенофовіру в останньому триместрі. Протипоказань до годування груддю немає.

Інфекція вірусом гепатиту А є збудником класичного епідемічного гепатиту, який поширюється фекально-оральним шляхом. Хвороба у більшості випадків заживає спонтанно, а фульмінантний перебіг дуже рідкісний. Вірусний гепатит має більш важкий перебіг при хронічних захворюваннях печінки, і в цьому випадку хвороба та одужання також є більш тривалими, тому рекомендується вакцинація всіх хронічних хворих на печінку. Тим більше, що за останні роки в Угорщині було кілька епідемічних захворювань. CDC (Центри з контролю та профілактики захворювань) рекомендує вакцинацію мандрівникам до Угорщини.

Специфічного лікування не існує, самовідновлення захворювання, рідко трапляється рецидив. Також рідко гострий вірус гепатиту А може спровокувати розвиток аутоімунного гепатиту, для діагностики якого може знадобитися біопсія печінки. У таких випадках терапія підходить для аутоімунного гепатиту.

Імунізація рекомендується подорожуючим до ендемічних районів, але, враховуючи внутрішню епідеміологічну ситуацію, вакцинацію слід розглядати навіть без екзотичних подорожей.

Серія щеплень складається з 2 щеплень, через 0, 6 місяців пізніше, і протягом 5 років, залежно від вакцини, додаткової вакцинації. Після цього захист триває щонайменше 25 років.

Вакцинація також рекомендується для тісного контакту з активними зараженими особами. Епідеміологічний аналіз проводиться ÁNTSZ, а ÁNTSZ також організовує вакцинацію контактів. Пост-експозиційна активна профілактика є вакцинацією, але все ж необхідно вводити бустер-дозу пізніше, щоб досягти довгострокового захисту.

Серологічний моніторинг після вакцинації не потрібен через високий ступінь ефективності. У пацієнтів з ослабленим імунітетом серологічна відповідь може бути знижена, що вимагає моніторингу серостатичного статусу.

У пацієнтів старше 40 років бажано пройти серологічний тест HAV IgG, щоб визначити, чи раніше пацієнт мав гепатит, індукований HAV, чи набув природного захисту. Вакцинація не потрібна для позитиву на HG IgG.

Також доступна пасивна імунізація (16% людського імуноглобуліну), яка рекомендується у випадках, коли активна імунізація протипоказана, якщо серологічна відповідь пацієнта є недостатньою після активної вакцинації або при тісному контакті з дітьми віком до 1 року.

На додаток до імунізації, для запобігання хвороби необхідні гігієнічні правила, враховуючи те, що заражена людина виділяє вірус з калом. Швидкість очищення вірусу в жовтяничній фазі вже значно знижена, що робить передачу вірусу в продромі найбільш імовірною. У дітей віком до 6 років до 90% інфекції протікає безсимптомно, тому їх роль у передачі має першорядне значення. Миття рук, дезінфекція поверхонь та належні кухонні технології мають важливе значення.

Те саме стосується вірусної інфекції гепатиту Е з точки зору профілактики. Гепатит, спричинений цим вірусом, також є переважно самовідновлювальним захворюванням, що має важкий або навіть фульмінантний перебіг у вагітних. Однак при детальному розгляді вірусу виявлено, що HEV також може бути хронічним. гепатит, особливо у імунодепресивних пацієнтів. Рибавірин може бути варіантом лікування, але потрібні подальші дослідження. Вакцинація не існує.

Використана література:

Скринінг, діагностика, противірусна терапія, допоміжна допомога при зараженні вірусом гепатиту С, рекомендація угорського консенсусу, доктор Бела Хуняді, д-р Зсузанна Герлей, д-р Джудіт Гервен, д-р Габор Хорват, д-р Габріела Ленг'єль, д-р Алахос Пар, Д-р Петер Золтан, д-р Ласло Рокуш, д-р Ференц Шнайдер, д-р Ференц Салай, д-р Іштван Торнай, д-р Клара Верлінг, д-р Міхалі Макара, Hetv Orv. 2018 рік; 159 (Додаток 1): 3–23.

Діагностика та противірусне лікування вірусної інфекції гепатиту В і D, рекомендація угорського консенсусу, д-р Габор Горват, д-р Зсузанна Герлей, д-р Джудіт Гервен, д-р Габріелла Ленг'єль, д-р Міхалі Макара, д-р Алайош Пар, Ласло Рукуш д-р., Д-р Ференц Шалай, д-р Іштван Торнай, д-р Кляра Верлінг, д-р Бела Хуняді, Орв Хетіль. 2018 рік; 159 (Додаток 1): 24–37.

Методичний лист EMMI щодо щеплень у 2018 році, Вісник охорони здоров’я 2018/3.

D, в Центрі гепатології доступне лікування, і побічних ефектів мало