Лікування дисліпідемії - це не ліпідологічне чи кардіологічне завдання, а загальне медичне завдання, яким повинні керувати всі лікарі за допомогою упорядкованої системи знань. Існує стільки доказів користі лікування, зменшення кількості серцево-судинних подій, що, можливо, не буде великим перебільшенням думки, що судинний пацієнт потрапляє до категорії навмисно скомпрометованих професійних ризиків при погано проведеній гіполіпідемічній терапії .
Між потенціалом профілактики та його реалізацією існує велика відстань. Пишучи про цей простір, Ленфант, тодішній керівник Національного інституту серця, легенів і крові США, підкреслив у 2003 році, що останні результати досліджень охорони здоров’я важко перенести у повсякденне життя. Похвально, що середня тривалість життя в його країні збільшилася ще на 6,0 років між 1970 і 2000 роками, з яких 3,9 року відбулося через зменшення серцево-судинної смертності, але коли результати досліджень медичної практики або індивідуальної поведінки та самооздоровлення людей звернувшись до поліпшення своїх стосунків, щось втрачається, використання можливостей не завершується або виникає велика затримка (N Engl J Med 2003; 349: 868.). В Угорщині, згідно з опитуванням Собера, тривалість життя при народженні зросла на 5,33 року між 1993 і 2010 роками, і цьому сприяло поліпшення серцево-судинної смертності на 2,39 року, в якому, крім реваскуляризаційних втручань, принципи профілактики використання статинів має помітну роль.
Якщо говорити простіше, питання зменшення ліпідів полягає в тому, чи приймає лікар результати доказової медицини і чи хоче продовжити життя свого пацієнта з високим вмістом жиру. Кожен, хто відповів "так", повинен розпочати зниження рівня ліпідів, на першому етапі - першим кроком до холестерину ЛПНЩ або загального холестерину, введення статинів. Це не вимагає класифікації вже простроченого класу метаболізму Фредріксона, достатньо для лікування “ліпідної косметики”, тобто ЛПНЩ-холестерину, до цільового значення. На відміну від попередніх пропозицій, сьогодні прийнятий не запуск низьких доз та поступове титрування, а запуск з дозою дозволяє нам досягти своєї мети як перший крок.
А як щодо переваг зниження ліпідів?
Є клінічні докази того, що належним чином проведене зниження ліпідів може зменшити розмір наявного атеросклеротичного нальоту і що серцево-судинні події та загальна смертність можуть бути зменшені.
Той факт, що регресія коронарних бляшок може бути досягнута за рахунок зниження рівня холестерину ЛПНЩ більш ніж на 50%, є дуже значним результатом медицини, немислимим протягом декількох десятиліть. Нещодавно це було підтверджено двома великими дослідженнями, ASTEROID (дослідження з оцінки впливу розувастатину на внутрішньосудинне ультразвукове пошкодження коронарної атероми) та SATURN (дослідження коронарної атероми за допомогою InTravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin versus AtorvastatiN).
У дослідженні ASTEROID вплив 40 мг розувастатину на коронарний склероз досліджували за допомогою коронарографії та коронарного ультразвуку (IVUS) у 346 пацієнтів із коронарним стенозом, підтвердженим коронарною ангіографією. Пацієнти мали вихідний рівень загального холестерину 5,2 та рівень холестерину ЛПНЩ 3,4 ммоль/л, які в результаті втручання були знижені до 3,4 та 1,55 ммоль/л відповідно. Рівень холестерину ЛПНЩ знизився в середньому на 53%, і регресія виявилася пропорційною досягнутому рівню. Найбільш значне зниження стенозу спостерігалося при рівні холестерину ЛПНЩ нижче 1,8 ммоль/л (рис. 1).
У дослідженні SATURN 1385 млн пацієнтів з відомим коронарним стенозом отримували розувастатин 40 мг або аторвастатин 80 мг. Перший мав середній рівень холестерину ЛПНЩ 1,62, а другий 1,82 ммоль/л (рисунок 2).
В обох групах можна було продемонструвати, що процес атеросклерозу зупинився протягом двох років дослідження, і у двох третинах випадків частота раніше існуючого коронарного склерозу зменшилася (більш суттєво у групі розувастатину через досягнутий більший ефект зниження ліпідів). Значимість результату величезна, оскільки не існує іншого медичного варіанту, який би міг зменшити розмір вже сформованих склеротичних бляшок у двох третинах випадків (63-71%) неінвазивним способом.
Перевага зниження ліпідів у зменшенні кількості клінічних подій була продемонстрована в багатьох дослідженнях, найбільш очевидним з яких є мета-аналіз холестеринових дослідників, що займається лікуванням холестерину (CTTC), який охоплює майже 170 000 пацієнтів (рис. 3).
Це показало, що зниження рівня холестерину ЛПНЩ на 1 ммоль/л зі статинами знижує загальну смертність на 10%, а частоту основних судинних подій - на 22%, а нефатальний інфаркт міокарда - на 27%. Знизивши рівень холестерину ЛПНЩ на 2-3 ммоль/л, можна досягти покращення частоти серцево-судинних подій на 40-50% (Baigent, Lancet 2010; 376: 1670).
Хто повинен отримувати гіполіпідемічну терапію?
Чемпіон підрахував, що принаймні половина дорослого угорського населення повинна приймати статини. Це, звичайно, не відбувається на рівні щоденної практики. Якщо гіполіпідемічну терапію, розпочату для первинної профілактики, пропустити, виходячи з того, що очікуваний прибуток тут також менший, це більш прийнятно. Однак не лікування вже відомих судинних хворих вже повинно бути справою медичної совісті. На цьому рівні неможливо припустити жодної кількісно вираженої втрати від нелікування.
Сьогодні в Угорщині ми маємо працювати згідно з діючими рекомендаціями V Угорської конференції з питань серцево-судинного консенсусу. Спочатку слід провести стратифікацію ризику, а потім встановити ліпідні цілі пацієнта.
Першими агентами, які слід вибрати, є статини, на відміну від попередньої практики - це не слід робити, починаючи з малої дози та титрування дози, але на першому кроці ми повинні вибрати дозу статину з шансом досягти цільового значення .
Досягнення цілей, хоча поступове вдосконалення є недопустимим. Програма досягнення цілей MULTI (MULTI GAP) У 2012 році показник досягнення цільових показників 2,5 ммоль/л становив 44% серед пацієнтів загальної практики та 50% серед фахівців (рис. 5).
Однак у пацієнтів з дуже високим ризиком лише 22% пацієнтів досягли рівня холестерину ЛПНЩ 1,8 ммоль/л, що є неприємним рівнем.
Аналізуючи причини невдач, в першу чергу це неадекватне ставлення колег. Коли пацієнт виявляє нецільову ліпідну діагностику, більшість лікарів не роблять кроків до збільшення дози, заміни статинів або комбінованої терапії (що в цьому випадку буде езетимібом).
Якщо проаналізувати результати угорського багатоцентрового, проспективного відкритого спостережного дослідження, проведеного в 2010 р., CORVUS (COntroled TaRgets for пациенти з високим судинним ризиком, які використовують ефективні статини), де спеціалісти лікували своїх пацієнтів з переключенням розувастатину (Рис. -категорія ризику становила 2,5 ммоль/л. Досягнення цільового рівня ЛПНЩ-холестерину становило 58% порівняно з міжнародними даними року (це було значно краще, ніж 44% тодішнього MULTI GAP). Однак досягнення бажаного високого рівня ризику в 19% свідчить про те, що використання езетимібу в більшості випадків не уникнути у цій категорії небезпеки.
Американська, європейська чи угорська рекомендації?
В останнє гарне десятиліття зниження ліпідів мало бути цілеспрямованим. Це поширилося на ініціативу США з часу випуску Національної програми з питань холестеринової програми лікування дорослих III у 2001 році, яка стала прийнятою у всьому світі. Категорії небезпеки та відповідні цільові значення були включені до європейських та вітчизняних рекомендацій, що визначають нашу роботу.
Директиви США можуть бути прийняті пізніше і в Європі. Поки що експертам доводиться висловлювати свою позицію в США, оскільки там також існує суперечка їхнім рекомендаціям.
У будь-якому випадку, в Угорщині сьогодні, в нашій щоденній профілактичній роботі, ми повинні працювати на основі діючих рекомендацій 5-ї Угорської конференції з питань серцево-судинного консенсусу, яка відповідає європейським керівним принципам. Доцільно використовувати їх, якщо ви вважаєте це обов’язковим, і нам потрібно докласти подальших зусиль для досягнення цільових значень якомога більше.
Крім холестерину ЛПНЩ - залишковий ризик ліпідів, атерогенна дисліпідемія
Однією з основних цілей нашої медичної діяльності є запобігання захворюванням (включаючи атеросклероз, який може бути пов’язаний з більшістю смертей) та продовження життя наших пацієнтів. Ліпідознижуючу терапію слід продовжувати з обережністю до гіпертонії. Аналіз Юдкіна та співавт. Підтверджує нам, що великі дослідження, які вони аналізували, показують, що відповідне лікування високого рівня холестерину та артеріального тиску має подібне значення для зменшення частоти серцево-судинних подій у хворих на цукровий діабет. На основі результатів різних втручальних та епідеміологічних досліджень, порівняння кількості пацієнтів, необхідних для лікування (ННТ) для лікування кожного фактора ризику, зниження рівня холестерину на 1 ммоль/л З 10/5 мм рт.ст. на 61,8 та Зниження HbA1c на 0,9% за п’ять років лікування у 140,3 пацієнтів може запобігти летальному та нефатальному інфаркту міокарда або раптовій серцевій смерті (Diabetologia 2010; 53: 2079-85).
При гіполіпідемічній терапії основною метою є досягнення цільового рівня ЛПНЩ-холестерину, причому статини та, при необхідності, езетиміб є першими препаратами вибору. Після досягнення цільового або оптимального значення (що є найкращим із можливих підходів до цілі з найвищою переносимою дозою та, якщо необхідно, комбінацією інгібітора поглинання), нам потрібно переглянути, чи хочемо ми ще більше зменшити ризик шляхом подальше поліпшення інших показників ліпідів. Це означало б зменшення залишкового ризику ліпідів, тобто лікування високого рівня тригліцеридів та/або низького рівня холестерину ЛПВЩ після досягнення оптимального рівня холестерину ЛПНЩ. Аналіз підгруп великих клінічних випробувань демонструє, що фенофібрат, доданий до статину, може зменшити кількість серцево-судинних подій при рівні тригліцеридів вище 2,3 ммоль/л та/або рівні холестерину ЛПВЩ нижче 0,9 ммоль/л.
З фібратів, крім статину, фенофібрат, безумовно, є комбінованим агентом на основі досвіду клінічних випробувань. Фенофібрат слід давати вранці, а статини - ввечері.
Холестерин, що не є ЛПВЩ, також може бути використаний для визначення залишкового ризику. Це розраховується шляхом віднімання холестерину ЛПВЩ із загального холестерину. Не-ЛПВЩ-холестерин - параметр, прийнятий і рекомендований V Угорською конференцією з питань серцево-судинного консенсусу, його цільові значення отримують шляхом додавання 0,8 до цільових значень ЛПНЩ-холестерину, тобто 3,3 ммоль/л у випадку високого серцево-судинного ризику. у випадку дуже високого ризику рівень, який слід досягти, становить 2,6 ммоль/л.
Поліпшення співпраці пацієнтів - нова ліпідологічна перспектива
Навіть найкраща і сучасна терапія матиме сприятливий ефект лише за умови належної співпраці пацієнта. В останні роки у всьому світі приділяється велика увага вдосконаленню співпраці пацієнтів. Існує кілька способів перевірити відповідність, наприклад, конкордантність (аналіз), прихильність (вірність терапії) та аналіз стійкості (довговічності). Освіта пацієнтів відіграє фундаментальну роль у хорошій співпраці. Важливо залучити фармацевтів, медсестер, асистентів секції, але головним у всьому є стосунки між лікарем та пацієнтом, які повинні включати виховання та підтримку мотивації пацієнта щоразу, коли пацієнт стикається із медичним обслуговуванням.
З огляду на гнітючі результати співпраці, очевидно, що у нас є значний простір для вдосконалення в цій галузі. Пацієнта слід переконувати приймати ліпідні засоби для зниження ліпідів, як це призначено кожного разу, коли вони зустрічаються зі своїм медичним працівником. Інший спосіб поліпшити відповідність - покращити знання здоров’я пацієнта.
Роль немедикаментозної терапії у зниженні рівня ліпідів
Гіполіпідемічна терапія, особливо при високому та дуже високому ризику, немислима у переважній більшості випадків без прийому ліків. У той же час слід підкреслити, оскільки всі директиви стверджують, що правильне харчування має важливе значення. Всім пацієнтам з високим рівнем холестерину рекомендується довічна дієта, заснована на низькому вмісті холестерину та жиру в їжі, яку вони вживають. Дотримання правильної дієти може призвести до середнього зниження рівня холестерину ЛПНЩ на 5%, до 10% (але також до зниження рівня холестерину ЛПВЩ), а також може спричинити падіння артеріального тиску на кілька мм рт.ст. Введення ненасичених жирних кислот може знизити рівень холестерину ЛПНЩ без зниження рівня холестерину ЛПВЩ. Рослинні стерини, що входять до складу рослинних олій (у зернах злаків, жалюзі з насіння олійних культур), можуть знижувати рівень холестерину ЛПНЩ, гальмуючи всмоктування холестерину; цей ефект можна спостерігати без зниження рівня холестерину ЛПВЩ.
Високий рівень тригліцеридів вимагає більш суворої дієти, поряд із зменшенням споживання алкоголю. Зниження ваги також знижує рівень тригліцеридів. Регулярні фізичні вправи та помірне вживання алкоголю та відмова від куріння підвищують рівень ЛПВЩ.
Ефект зниження ліпідів від дієти обмежений, слід дотримуватися обережності, щоб не відкладати початок прийому ліків, і останнє не робить необхідним дотримання дієтичних вимог.
Регулярні фізичні вправи, досягнення належного рівня фізичної форми та підтримка її на тривалий термін також є важливими та важливими в будь-яких профілактичних рекомендаціях.
Йозан П. Зміна системи та зміна епідеміологічної епохи в Угорщині. Orv Hetil 2012; 153: 662–77.
Márk L, Reiber I, Champion L, Karádi I, Paragh Gy: Практична користь від переходу на розувастатин у пацієнтів із високим ризиком, які приймають статини. Дослідження CORVUS (контрольовані цілі для пацієнтів із високим судинним ризиком, які використовують ефективні статини). Метаболізм 2010; 8: 263-7.
Paragh Gy, Balogh Z, Pados Gy, Karádi I, Márk L, Reiber I. Останні рекомендації щодо лікування гіперліпідемії згідно з ACC та AHA, зміни в порівнянні з попередніми рекомендаціями. Метаболізм 2014; 12: 11-7.
Чемпіон Л. Чи потрібні нам ліпідні мішені, і якщо так, то які? Cardiol Hung 2014; 44: 20-7.
Mark L, Reiber I, Paragh Gy та ін. Гіполіпідемічна терапія - MULTI GAP 2012. Терапевтична взаємодія пацієнтів, стійкість статинів. Метаболізм 2013; 11: 167-72.
Jermendy Gy, Wittmann I, Nagy L, et al. Постійність пероральної антидіабетичної терапії серед діабетиків в Угорщині між 2007 і 2009 роками. Метаболізм 2011; 9: 21-7.
Deé K, Kardos E, Vági Zs, Lelovics Zs. Вплив рослинних стеринів, мікроелементів та вітамінів на холестерин. Метаболізм 2013: 11: 312-5.
Доктор Ласло Марк, лікарня Калмана Панді, Дьюла