Виразкова хвороба

Рівень загальної практики: Діагностика Конкретні Лікування Повна Калькування Повна.

хвороба

Основні аспекти.

  • Біль є епігастральною.
  • Виразка шлунка може бути злоякісною; надзвичайно рідко у випадку дванадцятипалої кишки.
  • Найпоширенішими причинами є інфекція H. pylori та використання НПЗЗ.
  • Лікування викорінює H. pylori + PPI або Anti-H2.
  • Не забувайте про біопсію виразки шлунка.

Типовий клінічний випадок.

Пацієнтка, 50 років, повідомляла про відчуття пекучого болю в епігастрії протягом декількох місяців. Біль посилюється при голодуванні і полегшується за допомогою їжі або антацидів.

Визначення.

Розчин безперервності слизової більше 3-5 мм в діаметрі, який досягає підслизової оболонки, маючи можливість поширюватися на всю товщу органу; що загоюється шляхом відновлення підшкірних оболонок слизової оболонки та нетипової її регенерації з ретракцією (рубцем).

Етіологія

Основною причиною є H. pylori, після чого застосовується НПЗЗ (особливо у літньому віці). 50% населення колонізовано H. pylori, але лише у 5-10% розвивається пептична виразка. Це, ймовірно, залежить від взаємодії факторів, що залежать від бактерій ("ульцерогенні" штами) та господаря (вік зараження, тип місцевої імунної відповіді та вплив інфекції на секрецію кислоти).

Інші причини: ліки (кортикостероїди, антикоагулянти, бісфосфонати); кислі стани гіперсекреції (Золлінгер-Еллісон, системний мастоцитоз та ін.); новоутворення (аденокарцинома або лімфома); куріння, виразки через сильний фізіологічний стрес (важкий стан пацієнта, травма, сепсис, значний опік, серйозна операція); радіо- та хіміотерапія, дієта (включаючи надлишок алкоголю).

епідеміологія

За підрахунками, у 10% людей у ​​західних країнах у певний момент свого життя з’явиться виразкова хвороба. У 70% вік презентації становить від 25 до 64 років. За оцінками, 15000 смертей на рік внаслідок ускладненого ПУ.

При виразковій хворобі шлунка H. pylori виявляється у 60-80%, а при виразці дванадцятипалої кишки у 90-95%.

Патофізіологія

Дисбаланс між агресивними та захисними факторами слизової. При виразці шлунка зменшення захисних факторів слизової (слиз, HCO3, кровотік, ПГ та міжклітинні зв’язки) відіграє основну роль у патогенезі. При виразці дванадцятипалої кишки збільшення агресивних факторів (H. pylori, НПЗЗ, алкоголь, шлункова кислота + пепсин або жовч) пошкоджує слизову оболонку дванадцятипалої кишки.

Діагностика.

Клініка: від відсутності симптомів до розвитку ускладнень, що загрожують життю. Симптоми: біль в епігастральній ділянці, печіння або колюче відчуття, що посилюються при голодуванні та полегшуються антацидами, часто нічними. Змінна залежність від прийому їжі. При ускладненнях: гострий біль у животі (перфорація), блювота через перешкоду спорожненню шлунка, гематемез/мелена або шок (HDA).

Слід зазначити, що завдяки своєму знеболюючому ефекту НПЗЗ можуть пригнічувати клінічні прояви ПУ та завдяки своєму антитромбоцитарному ефекту змінювати коагуляцію. Ця комбінація робить HDA у раніше безсимптомних пацієнтів часто першим проявом ПУ у користувачів НПЗЗ.

Фізичний огляд: при неускладненій пептичній виразці огляд, як правило, нормальний. Слід виявити ускладнення: тахікардія та ортостатизм припускають HDA (гематемез/мелена), напружений живіт - перфорація. Бризок до сукусії через затримку рідини в шлунку свідчить про непрохідність.

Додаткові обстеження: EDA (на вибір) або рентгенологічне дослідження з барієм. Методи виявлення H. pylori, які можуть бути інвазивними (швидкий тест на уреазу, гістологічне дослідження та посіви) та неінвазивними (серологія, виявлення сечовини в диханні та антигену в калі). У разі виразки шлунка при АДД завжди слід проводити біопсію, щоб виключити злоякісні ураження та контролювати їх загоєння за допомогою іншої ендоскопії.

Лікування.

Ерадикація H. pylori, якщо є активна виразка або виразкова хвороба в анамнезі, шляхом терапії протягом 7-14 днів з подальшим ІПП або анти-Н2 не більше 2 тижнів.

Що стосується природного розвитку УП, він описаний; мимовільне загоєння 20-60%, додавання антисекреторної терапії, рубцювання 90-95% через 4 тижні та рецидив (без лікування) 90% через 1 рік. Ерадикація H. pylori - єдиний терапевтичний захід, який змінює природну історію захворювання, із частотою рецидивів 2-5% на рік після успішного лікування антибіотиками.

Варіанти терапії:

- Потрійна терапія: ІПП (стандартна доза кожні 12 годин) + Кларитроміцин (500 мг кожні 12 годин) + Амоксицилін 1 г кожні 12 годин протягом 7-14 днів.

- Четверна терапія: ІПП + вісмут (240 мг кожні 6 годин) + метронідазол (500 мг кожні 8 годин) + тетрациклін (500 мг кожні 6 годин) протягом 10-14 днів.

- Послідовна терапія: ІПП (стандартна доза кожні 12 годин) + амоксицилін 1 г кожні 12 годин, дні 1 - 5 та ІПП (стандартна доза кожні 12 годин) + кларитроміцин 500 мг кожні 12 годин + тинідазол/метронідазол 500 мг кожні 12 годин, дні 5 - 10.

- Супутня терапія: ІПП (стандартна доза кожні 12 годин) + амоксицилін 1 г кожні 12 годин + кларитроміцин 500 мг кожні 12 годин + тинідазол/метронідазол 500 мг кожні 12 годин протягом 10-14 днів.

У разі виразки, спричиненої НПЗЗ, припиніть прийом препарату та підтримуйте ІПП протягом 8 тижнів. Виключіть споживання сигарет.

Хірургічне втручання: Показано проти ускладнених виразок, які неможливо лікувати медично або ендоскопічно. Наприклад, при масивному HDA він вимагає класичного хірургічного дозволу; при перфорації, очищенні та ремонті за допомогою лапароскопічної або класичної хірургії. Зіткнувшись з пілоричним синдромом, що перешкоджає спорожненню шлунка, іноді потрібна антректомія або субтотальна резекція шлунка, при класичній або лапароскопічній хірургії.

Калькування.

Якщо виразка є шлунковою, повторіть ЕДА через 8-12 тижнів, щоб перевірити загоєння та знищення бактерій та зробити нову біопсію, якщо виразка все ще присутня.

Ендоскопічний контроль не потрібен при виразці дванадцятипалої кишки. У цих випадках підтвердження ерадикації рекомендується пацієнтам, які мали ускладнення, а в інших випадках - необов’язково (це можна зробити неінвазивними методами).

Якщо симптоми зберігаються або з’являються знову, зверніться до гастроентерології.

Бібліографія

Діагностика та лікування захворювань органів травлення. Чилійське товариство гастроентерології. 2013. Редакційна ІКУ.

Посібник з клінічної гастроентерології. Друге видання. Медичний факультет, Понтіфійський університет католицького де Чилі. Грудня 2015 р.

Вміст в огляді

Вміст перевірятиме професіонал у цій галузі.