Helicobacter pylori - чи не одне з найважливіших відкриттів у сучасній історії медицини, що викликало безпрецедентний масштаб інтересів та досліджень у вивченні захворювань органів травлення. У нашій статті ми представляємо принципи управління, викладені у звіті про консенсус у Маастрихті IV/Флоренція.
Понад сто років відомо, що спіральні бактерії присутні в шлунку при деяких захворюваннях. Справжнє відкриття відбулося в 1983 році, коли австралійським дослідникам (Маршалл і Уоррен) вдалося виростити бактерію, яку тоді називали Campylobacter pyloridis. Пізніше він став відомий як Helicobacter pylori (HP), оскільки цей збудник відрізняється від інших кампілобактерій п’ятьма важливими характеристиками, його класифікують як окрему бактеріальну групу. Окрім хелікобактер пілорину, до цієї групи належить понад 10 підтипів. Баррі Маршалл - лікар внутрішньої медицини та гастроентеролог продемонстрував у самоексперименті хвороботворну дію бактерії.
Бактерія - це рухливий збудник довжиною 2,5-3 см і діаметром 0,5-1 мкм, злегка зігнутий або спірально закручений у дугу, з 1-7 батогами на голові. Він може розмножуватися лише на слизових оболонках шлунка людини, однак у неактивній формі у стоячих водах, на суші деякі тварини (наприклад, мавпа, кішка, на основі нещодавніх звітів можна вважати собак та свиней) він може залишатися життєздатним у вашому тілі роками.
Це відкриття викликало безпрецедентний інтерес та дослідження у вивченні захворювань шлунково-кишкового тракту, що характеризується публікацією понад 10 000 наукових праць та десятків книг з цього питання за останні вузькі півтора десятиліття.
Вищезазначені висновки, які я написав у своїй книзі про навчання пацієнтів, опублікованій у 1998 році під опікою видавництва Springer Publishing, є по суті правильними на сьогоднішній день. Важливість HP демонструє той факт, що Дж. Робін Уоррен і Баррі Дж. Маршалл, два австралійські вчені У 2005 році він отримав Нобелівську премію з медицини та фізіології за відкриття та з'ясування своєї ролі при захворюваннях шлунка..
Професійний протокол
Це остання в Угорщині чинний професійний протокол з цього питання був виданий у 2008 році. Цей документ включає, але не обмежується, наступне: Основним резервуаром HP є шлунок людини. Вторинний резервуар через періодичну колонізацію, спричинену ротовою порожниною (зубний наліт, язикова спина), ймовірно, внаслідок шлунково-стравохідного рефлюксу. THE поширеність побутових HP він є проміжним між інфекцією в розвинених країнах та країнах, що розвиваються (20-30 років: 45-50%, 50-60 років: 65-70%). Щодо стійкості до антибіотиків HP, документ зазначає: Набута резистентність може розвинутися до препаратів, які в даний час використовуються в терапії (особливо до метронідазолу та кларитроміцину), кількість стійких штамів зростає у всьому світі. Методи визначення мінімальної інгібуючої концентрації (МІК) для тестування на стійкість прийняті, метод дискової дифузії використовувати не можна. Після другого невдалого викорінення необхідне тестування на опір.
Хто повинен лікуватися від інфекції HP?
Настійно рекомендується ерадикаційне лікування при наступних захворюваннях, у випадку доведеної позитивності HP:
1. Активна ділянка виразки дванадцятипалої кишки та шлунка, виразка, що кровоточить (після забезпечення гемостазу та припинення кровотечі - лікування ІПП (гальмування протонної помпи) ефективніше зупиняє кровотечу у НР-позитивних випадках, ніж у НР-негативних), перфоративна виразка ( хірургічна допомога хронічна, навіть безсимптомна, виразкова хвороба.
2. МАЛЬТНА лімфома шлунка з низьким рівнем злоякісності (стадія Е1)
3. Атрофічний гастрит
4. Після резекції карциноми шлунка
5. Родичі першого ступеня хворого на рак шлунка
6. За власним бажанням пацієнта
Викорінення рекомендується проводити в таких невизначених для HP позитивних умовах:
1 Функціональна диспепсія
2 При призначенні довготривалого ІПП та/або лікування високими дозами H2RA від ГЕРХ
3 Перед початком лікування НПЗЗ
Методи медикаментозного лікування
Ерадикаційна терапія першого ряду (мінімум 7 днів):
1. ІПП 2 × стандартна доза + кларитроміцин 500 мг 2 × + амоксицилін 1000 мг 2 ×
2. ІПП 2 × стандартна доза + кларитроміцин 500 мг 2 × + метронідазол 500 мг 2 × (це перший вибір у пацієнтів з алергією на пеніцилін)
Ерадикаційна терапія другого ряду (мінімум 7 днів):
PPI 2 × стандартна доза + субсаліцилат вісмуту/субцитрат 120 мг 4 × + метронідазол 500 мг 3 × + тетрациклін 500 мг 4 × (тетрациклін 500 мг доступний в Угорщині, в даний час доступний як фабрично приготовлений вісмутвмісний засіб для лікування ерадикації, субсаліцилат вісмуту можна замовити в порошках або таблетках в аптеках).
Документ також вказує стратегії управління:
Стратегія лікування «випробування та лікування» рекомендується лише пацієнтам віком до 45 років із стійкою диспепсією. Цю процедуру не слід проводити у разі тривожних симптомів (втрата ваги, анемія, позитивні показники крові в калі, ненормальні лабораторні результати тощо), якщо в сім'ї є анамнез раку шлунка, у пацієнтів, які приймають НПЗЗ та при перевагах скарг типу рефлюксу. .
У разі неускладненої виразки дванадцятипалої кишки подальше лікування ІПП не потрібно після успішного лікування ерадикації, але це завжди має бути результатом індивідуального рішення, оскільки постійні скарги у 10-30% пацієнтів виправдовують тривалу антацидну терапію.
У разі захворювань, що виправдовують ерадикацію, у випадку доведеної позитивності до HP, лікування ерадикації може проводити сімейний лікар, лікар внутрішньої медицини та гастроентеролог.. Після невдалого лікування першої лінії настійно рекомендується проконсультуватися з гастроентерологом.
Після невдалого лікування ерадикації слід проводити тестування на стійкість до антибіотиків, коли це можливо. Якщо це неможливо, гастроентеролог повинен індивідуально розглянути необхідність подальшої ерадикаційної терапії.
Стратегія «шукати і лікувати» в першу чергу виправдана у пацієнтів з пептичною виразкою в анамнезі, які отримують тривалу або періодичну терапію пригнічення секреції кислоти.
Загальний скринінг HP на безсимптомну популяцію в даний час не є виправданим.
Після викорінення HP завжди гарною ідеєю є перевірити успішність викорінення Тест на дихання сечовиною C13/C14 та нещодавно виявлення фекальних антитіл до ВР доступні в Угорщині як неінвазивний метод. У разі виразки шлунку або ускладненої виразки дванадцятипалої кишки успіх ерадикації НР вимагає використання дзеркального відображення шлунка та відповідної гістології або швидкого тесту уреази (для виявлення загоєння виразки, для виключення можливих злоякісних новоутворень). у цих випадках відмова від гастроскопії може мати серйозні наслідки!
Маастрихт IV/Звіт про консенсус у Флоренції
Він був створений у 2010 році Маастрихт IV/Звіт про консенсус у Флоренції викладає європейську позицію та принципи лікування хелікобактерної інфекції. 44 гастроентерологи з 24 країн розглядали цю тему в 3 робочих групах:
1. Показання та протипоказання при діагностиці та лікуванні з акцентом на некислу диспепсію, застосування НПЗЗ та аспірину, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу та позашлунково-кишкові прояви інфекції.
2. Діагностичні тести та лікування інфекції HP.
3 Профілактика раку шлунка та інших ускладнень.
Найважливіше питання для нас - чи відбулися зміни в показаннях діагностики та лікування., і які нові методи лікування та нові препарати пропонуються, і які тактики лікування були включені до європейської рекомендації через поширення штамів, стійких до антибіотиків.
У розділі про діагностику та лікування зазначалося, що там, де частота НР висока, більше 20 відсотків населення інфіковано, існує потреба у диспепсії. метод випробування та лікування (це вже було по суті включено до внутрішнього протоколу 2008 року), але вони вказують на це за наявності старості та наявності тривожних симптомів використання такого обстеження та стратегії лікування заборонено.
Стратегія «випробування та лікування» рекомендує неінвазивний тест, але тест C13/C14 UBT та визначення моноклонального антигену НР в калі рекомендується для швидких серологічних досліджень.
Було підтверджено, що статус НР не впливає на симптоми ГЕРХ, лікування ерадикації не погіршує ГЕРХ. Успішна ерадикація НР знижує ризик шлунково-кишкових кровотеч, спричинених НПЗЗ. Тривале лікування ІПП може сприяти розвитку атрофічного гастриту у пацієнтів з HP-позитивними захворюваннями, тривале лікування ІПП після ерадикації НР може покращити гастрит, знизити ризик атрофічного гастриту, але немає доказів того, що тривале лікування ІПП після ерадикації НР знижує ризик раку шлунка.
Нова пропозиція полягає в тому, щоб вважати тест на дихання сечовиною С13/С14 та тест на антиген на фекалії рівноцінними та наголосити на тому, що лікування антибіотиками слід припинити за 4 тижні до тестування, а лікування ІПП та H2RA - на 2 тижні, інакше помилковим може призвести до негативного результату. Це все ще описано серологічні тести не підходять для оцінки успішності викорінення, оскільки антитіла можуть бути присутніми в кровообігу до півроку після успішної ерадикації.
Кілька слів про послідовне лікування
У перші 5 днів ІПП 2 (наприклад, пантопразол 2 × 40 мг), 2 × 1000 мг амоксициліну, у другі 5 днів ІПП 2, 2 × 500 мг кларитроміцину та 2 × 500 мг тинідазолу (2 х 500 мг левофлоксацину замість кларитроміцину також можна спробувати). Перевага послідовного лікування полягає в тому, що антибіотики, що застосовуються протягом коротшого періоду часу, викликають менше побічних ефектів, оскільки ефект препаратів триває навіть на 1-2 дні довше, ніж дано, тож 6-8. Через дні може спостерігатися комбінований ефект 3 антибіотиків. Оскільки лікування не одностайне, ліки змінюються відносно швидко, відповідність пацієнта також краща.
Під час чотириразового лікування без вісмуту ІПП вводили у 7 дозах протягом 2–10 днів, 2 × 500 мг кларитроміцину, 2 × 1000 мг амоксициліну та 2 × 500 мг тинідазолу.
Звіт про консенсус конкретно стосується подвійних переваг використання пробіотиків паралельно з ерадикаційним лікуванням, і рекомендує 7–14-денний курс пробіотиків після лікування. Однією перевагою є зменшення або профілактика побічних ефектів антибіотиків, іншою перевагою є те, що, зокрема, лактобактерії також мають бактеріостатичну дію на HP. У нашій власній практиці вже Протягом 5 років ми використовуємо лікування пробіотиками на додаток до всіх процедур ерадикації, і порівняно з попередніми 5 роками побічні ефекти лікування ерадикації зменшились більш ніж на 50 відсотків.
Цікавим моментом у звіті про консенсус є те, що шляхом збільшення дози ІЦВ (добова доза 4 × замість 2 ×), швидкість викорінення може зрости на 10–15 відсотків, його можна використовувати переважно для 3-го та 4-го лікування разом із застосуванням вищезазначених новинок, але показання до цього лікування повинен встановлювати гастроентеролог.
Резюме
З розповсюдженням штамів, стійких до кларитроміцину, чотириразова терапія без вісмуту та послідовна терапія виходять на перший план як лікування першої лінії в районах із високим рівнем резистентності до кларитроміцину, оскільки препарати, що містять вісмут, у фабричній упаковці відсутні. Лікування слід доповнювати пробіотичною терапією, якщо це можливо, для зменшення побічних ефектів та збільшення рівня ерадикації. Завдяки високій стійкості до метронідазолу, використання тинідазолу вийшло на перший план у всій Європі. Після двох невдалих спроб викорінення проконсультуйтеся з гастроентерологом і, якщо є, проведіть тест на стійкість до антибіотиків. Використовуйте неінвазивний метод для перевірки успішності ерадикації (тест на дихання сечовини С13/С14, тест на моноклональний антиген у калі), серологічне дослідження не підходить для підтвердження успіху ерадикації. У разі виразки шлунка або ускладненої виразки дванадцятипалої кишки успіх ерадикації можна виміряти лише за допомогою гастроскопії (гістологія, швидкий тест на уреазу або посів), у цьому випадку загоєння виразки можна контролювати або виключити злоякісну дегенерацію за допомогою біопсій, взятих з виразка шлунка.
(Бібліографія в редакції)
Доктор Алайос Такац, ДП МС, 1-е відділення хірургії
статті автора