3.1 Які прояви може викликати хронічний лімфолейкоз?

Хронічний лімфолейкоз може тривати без проявів захворювання протягом тривалого часу у більшості пацієнтів, або тому, що його існування не було виявлено, або тому, що його клінічна поведінка характеризується повільним зростанням або відсутністю ознак зростання, як тільки він був діагностований. Однак у значної кількості пацієнтів з ХЛЛ захворювання викликає ознаки та симптоми, які повинні бути визначені та оцінені пацієнтом або медичними працівниками.

кісткового мозку

Слід зазначити, що ХЛЛ - це захворювання лімфоцитів, яке, як і будь-яка інша клітина в організмі, коли вони хворіють, призводить до змін, які можуть бути важливими.

У хворих на ХЛЛ є дефекти розвитку та функціонування інших типів нормальних лімфоцитів, що призводить до більш вираженої схильності до інфекції, яка називається імунодефіцитом. Вони частіше страждають від бактеріальних інфекцій, таких як гострий або хронічний бронхіт та пневмонія, та інфекцій сечовивідних шляхів. Вони також більш сприйнятливі до вірусних інфекцій, таких як грип. Їх слід попередити про можливу появу оперізувального герпесу, який також називають оперізуючим лишаєм, що є болючою висипкою з утворенням пухирців на ділянці шкіри. Всі ці інфекції необхідно швидко виявити та лікувати, щоб уникнути ускладнень як у пацієнта, у якого захворювання проявляло ознаки агресивності та необхідності протипухлинного лікування, так і у тих, у кого захворювання залишається доброякісним.

Було показано, що пацієнти з ХЛЛ виробляють аномальну реакцію лімфоцитів на подразники, до яких вони повинні бути толерантними. Ця аномальна реакція може призвести до нападів імунної системи на нормальні клітини організму, на які вона не повинна реагувати, що називається аутоімунними розладами. При ХЛЛ добре відомо, що пацієнти можуть страждати анемією або значним зниженням тромбоцитів у крові через аутоімунний механізм, який можна виявити за допомогою специфічних тестів, навіть у пацієнтів, у яких захворювання залишається без пухлинної поведінки.

ХЛЛ є захворюванням, пов’язаним з пухлиною, і з часом може призвести до прогресування пухлини через накопичення злоякісних клітин у крові, кістковому мозку та лімфатичних органах. Ця агресивна поведінка викликає симптоми дискомфорту та слабкості в організмі, або біль і зростання пухлинних мас. Лімфоцити ХЛЛ - це злоякісні клітини, які пошкодили свій механізм генетичного контролю, тому з часом також існує ймовірність їх переродження в інші типи пухлин більш агресивних лімфоцитів.
У хворих на ХЛЛ, які мають дискомфорт або симптоми хвороби, ситуацію необхідно аналізувати в кожному конкретному випадку, оскільки симптоми можуть бути обумовлені однією з цих трьох конкретних ситуацій. Слід також взяти до уваги, що ці три можуть поєднуватися або виникати у одного і того ж пацієнта, як це може статися у випадку, що має прогресуючий ХЛЛ, на додаток до імунодефіциту або аутоімунного розладу.

3.2 Які симптоми викликає хронічний лімфолейкоз?

Люди, які страждають на ХЛЛ, як правило, старші, і вони часто страждають від інших загальних медичних проблем на додаток до цього захворювання, таких як високий кров'яний тиск, цукровий діабет, ожиріння, остеоартроз, хронічний бронхіт, шлункові або травні захворювання тощо.

Однак часто буває важко інтерпретувати появу нового симптому та пов’язати його з ХЛЛ. Симптоми ХЛЛ спочатку найчастіше виражені слабо і, як правило, зростають і слабшають без видимих ​​причин, але вони не зникають і зазвичай прогресують. Найхарактернішими симптомами можуть бути:

  • М'яке пляма. Неможливість здійснювати звичайні заходи, які, наприклад, розвивалися в попередньому місяці
  • Відчуття втоми. Будь-які фізичні чи розумові зусилля вимагають відразу ж зробити перерву, яка раніше не була звичною
  • Втрата ваги. Причини не пояснені, з втратою апетиту або без неї
  • Лихоманка. Щоденне або часте підвищення температури (понад 38º), зазвичай вдень, з головним болем або без нього. Жодних симптомів зараження, які б гарантували
  • Нічне потовиділення. Аномальні та надмірні, мокнучі одяг або подушка і повторюються майже щодня
  • Велика або прогресуюча лімфаденопатія
  • Прогресуюча або симптоматична спленомегалія
  • Анемія, що викликає симптоми слабкості
  • Прогресуюча тромбоцитопенія з кровотечею або без неї
  • Швидко прогресуючий лімфоцитоз крові

Багато ознак та симптомів ХЛЛ, коли вони виникають, зумовлені лейкозними клітинами, які займають більшу частину місця в кістковому мозку та перешкоджають нормальному виробленню здорових клітин крові. Найчастіше вироблення еритроцитів знижується спочатку, що призводить до анемії. У пацієнта можна запідозрити анемію, оскільки він має блідіший колір, він втомленіший, ніж зазвичай, і при будь-яких зусиллях серце змушене битися швидше (тахікардія), щоб мати можливість його підтримати. Анемія виявляється за допомогою аналізу крові, і лікарі зазвичай вимірюють її за рівнем гемоглобіну. Анемія при ХЛЛ може бути мотивована різними причинами, медулярною інфільтрацією, аутоімунним гемолізом, накопиченням еритроцитів у великій спленомегалії, а також іншими причинами, такими як кровотечі, дефіцит заліза, хвороби нирок тощо. що зручно вчитися правильно.

У пацієнтів з ХЛЛ може спостерігатися зменшення кількості тромбоцитів у крові (тромбоцитопенія). Це зменшення може бути обумовлене зменшенням вироблення кісткового мозку внаслідок окупації лімфоцитами пухлини в кістковому мозку, внаслідок накопичення їх у збільшеній селезінці або внаслідок більш швидкого руйнування аутоімунного механізму, ніж зазвичай. Рівень і ступінь тяжкості тромбоцитопенії визначається аналізом крові. Це може спричинити аномальну кровотечу, особливо у пацієнтів, які приймають антикоагулянти, такі як синтром або антиагреганти, такі як аспірин. Найпоширенішими є легкі синці при найменшому ударі, петехії на ногах, кровотечі з носа або ясен, але вони можуть бути і більш серйозними, наприклад, травна кровотеча.

Коли ХЛЛ прогресує до безконтрольного вироблення та накопичення лімфоцитів пухлини, крім накопичення в кістковому мозку, вони накопичуються в циркулюючій крові, що проявляється швидким збільшенням кількості лімфоцитів при повторних дослідженнях крові. Це ознака, яка вимагає більш пильного спостереження за пацієнтом, оскільки вона може повідомляти про появу симптомів та необхідність лікування, особливо якщо показники подвоюються менш ніж за 6 місяців.

Підвищена проліферація лімфоцитів змушує лімфовузли рости і утворювати аденопатії, які можуть досягати великих розмірів, більше 5 або 10 см у діаметрі, за допомогою яких вони легко і безболісно пальпуються в області шиї, пахв або паху. Лімфатичні вузли в грудній клітці, животі та малому тазу також мають тенденцію до зростання, як правило, більшою мірою, ніж вищезазначені прощупувані аденопатії, які можна промацати через шкіру, але їх можна ідентифікувати та з певністю виміряти за допомогою візуалізаційних досліджень, таких як комп’ютерна томографія (КТ).

Селезінка - це ще один лімфоїдний орган, який може вражатися у пацієнтів із ХЛЛ зі збільшенням її розміру, іменований спленомегалією, який, коли він помітний, можна помітити з дискомфортом під час їжі, глибокого руху або дихання та пальпації лікарем з лівого боку живота, нижче ребер. Збільшення печінки, гепатомегалія, може також статися через накопичення інфільтратів ХЛЛ, зі зміною або без зміни показників функції печінки.

3.3 Як вивчається пацієнт із хронічним лімфолейкозом?

Багато людей з ХЛЛ не мають жодних симптомів, коли їм діагностують захворювання. ХЛЛ часто виявляється, коли лікар первинної медичної допомоги замовляє дослідження крові на якусь іншу медичну проблему або під час планового огляду здоров’я. Перше, що потрібно зробити, це повідомити пацієнта, щоб перевірити новим, більш повним аналізом, що це ХЛЛ, а не більш серйозний лейкоз, та забезпечити медичною консультацією, що пацієнт не має симптомів захворювання або не має ненормальний фізичний огляд. Якщо ні, пацієнта слід направити до спеціалізованого медичного центру, щоб поставити діагноз та оцінити прогноз та потребу в лікуванні.

Пацієнтів з хронічним лімфолейкозом слід направляти до спеціалізованого лікаря з великим досвідом у цьому виді захворювання та його лікуванні. Ці фахівці, як правило, спеціалісти з гематології, які інтегровані в медичні центри та університетські лікарні. У цих центрах вони мають усі необхідні методи навчання та багатопрофільні групи разом з іншими спеціалістами. Рекомендується та вдячне, щоб професіонали були членами робочих груп або кооперативів, присвячених ТОВ, для забезпечення якості медичного обслуговування та доступу до останніх інновацій.

У перший медичний візит необхідно:

3.4 Які тести вимагаються для оцінки стану пацієнта з ХЛЛ?

Перше, що потрібно зробити, це перевірити, чи встановлений діагноз відповідає міжнародним стандартам (IWCLLSG), з імунофенотипом у крові, який документує більше 5000 моноклональних лімфоцитів групи В на мм3, з характерним фенотипом ХЛЛ. Якщо не відповідає вимогам, необхідно провести відповідне дослідження.

Оцінка має наступні цілі:

  • Визначте ознаки та симптоми, пов’язані з ХЛЛ
  • Максимально виявляйте місця пухлини ХЛЛ
  • Визначте патології у пацієнта, які загрожують його виживанню або безпеці та ефективності лікування
  • Вивчіть біологічні особливості ХЛЛ, які визначають прогноз та допомагають підібрати лікування при необхідності

Для цієї місії необхідно провести додаткові випробування:

  • Початкові лабораторні дослідження
  • Тести зображень
  • Аспірат кісткового мозку або іншого органу та біопсія
  • Функціональне тестування

3.4.1 Початкові лабораторні дослідження

  • Гемограма та диференціальна кількість лейкоцитів. Це вказує на наявність анемії або тромбоцитопенії та її ступінь та рівень лімфоцитів у крові. Дослідження мазка крові під мікроскопом інформує нас про морфологію лімфоцитів та інші аномалії, що цікавлять серію.
  • Часи згортання. Вони можуть вказувати на зміни через проблеми з печінкою. Її нормальність є вимогою до біопсій, тому, якщо пацієнт отримує антикоагулянти, слід вжити заходів
  • Загальна біохімія. Тести функції печінки спостерігаються з особливою увагою, що може свідчити про зміну попередніх захворювань або залучення ХЛЛ. Функція нирок може бути порушена, і необхідно оцінити ступінь та можливості поліпшення, провести рентгенологічне дослідження з внутрішньовенним контрастуванням та перед початком лікування. Рівень сечової кислоти слід коригувати, якщо він підвищений. ЛДГ є важливим прогностичним маркером, який вказує на пухлинну масу або агресивність ХЛЛ, або вказує на ознаки гемолізу разом з білірубіном
  • В2-мікроглобулін. Це маркер, який має прогностичний інтерес
  • Імуноглобуліни та електрофоретичний спектр. Низькі значення IgG часто пов’язані з підвищеним ризиком зараження. Іноді можна виявити невеликі моноклональні смуги, значення яких в даний час недостатньо відомо.
  • Систематична сеча. Це може свідчити про зміни функції нирок, які потребують більш повних досліджень або потребують корекції перед лікуванням.
  • Серологія вірусу ВІЛ, вірусу гепатиту В та гепатиту С. Важливо знати, чи раніше пацієнт переніс будь-який із цих вірусів, що вимагатиме подальшого спостереження, додаткових тестів або додаткового противірусного лікування.
  • Туберкулінова проба. Деякі методи лікування, що застосовуються при лікуванні ХЛЛ, зокрема кортикостероїди, можуть спричинити активацію прихованої інфекції, яку, якщо вона існує, слід адекватно запобігати.

3.4.2 Специфічні лабораторні тести на ТОВ

Проточна цитометрія при хронічному лімфолейкозі
Саме методика визначає та вимірює (більше або менше 5000/мм3) популяцію моноклональних В-лімфоцитів у крові та їх маркери CD, що характеризують ХЛЛ та диференціюють її від інших лейкозів та інших хронічних лімфопроліферативних синдромів. Може також використовуватися для дослідження зразків аспірату кісткового мозку.

Лімфоцити CLL мають низьку експресію поверхневого імуноглобуліну, важкої ланцюга, як правило, IgM або IgD або обох, що є моноколоновим для легкого ланцюга (каппа або лямбда, не обидва) і представляють антигени лінії B CD19, CD20 та CD23, ко-експресуються з антиген CD5 T, що є характерною аномалією ХЛЛ. Інші антигени групи В не експресуються в ХЛЛ, що дозволяє диференціювати його від інших лімфопроліферативних синдромів. Моноклональний В-лімфоцитоз невизначеного значення та В-лімфома мають той самий фенотип, що і ХЛЛ. За допомогою цитометрії у ХЛЛ також можна виявити важливі маркери, такі як CD38 та Zap-70, які залежно від кількості клітин, що їх представляють, вказують на більш негативний прогноз.

Генетичне дослідження хронічного лімфолейкозу
Рекомендується проводити його на зразку крові для всіх пацієнтів з ХЛЛ, у яких необхідне протипухлинне лікування. Тому це не завжди потрібно робити під час діагностики, але коли виявляється, що хвороба має несприятливий перебіг.

Зазвичай це виконується за допомогою методики, що називається FISH, яка здійснює пошук більшої кількості клітин для виявлення змін, характерних для ХЛЛ, таких як del13q, трисомія12, del11q, del17p або зміни хромосоми 14. Наявність цих змін має прогностичне значення, зокрема, del17p вкаже на гірший результат із застосовуваними до цього часу препаратами.

Молекулярно-генетичне дослідження хронічного лімфолейкозу
Він полягає у отриманні генетичного матеріалу (ДНК або РНК) клітин ХЛЛ, який можна вивчити для аналізу генів, які можуть бути змінені при хворобі, та збереження зразків для подальшого більш складного або порівняльного аналізу. В даний час найбільш широко застосовуваною методикою є масивне секвенування, яке дає змогу визначити, чи є ген змінної фракції важких ланцюгів імуноглобулінів мутованим чи ні (якщо ні, то він має гірший прогноз) та наявність мутацій або втрата матеріально-генетично негативних генів прогнозу, таких як TP53 (cr17p13) або ATM (cr 11q23).

Дослідники, що використовують ці молекулярні техніки, виявили нові гени, важливі не тільки для прогнозування ХЛЛ, але й для підбору та розробки нових методів лікування. Сьогодні це вважається основним інструментом досягнення прогресу проти цієї хвороби.

Тести зображень:

Аспірат кісткового мозку та біопсія
Це не вважається рутинним необхідним обстеженням, оскільки діагноз ставлять за допомогою аналізів крові, але може знадобитися діагностувати захворювання, якщо лімфоцитоз дефіцитний (добре диференційована В-лімфоцитарна лімфома), для вивчення природи анемії або тромбоцитопенії або виключити окультні інфекції, реакції хребта або перехід до агресивної лімфоми. Ступінь ураження спинного мозку ХЛЛ при фокальній або дифузній біопсії кісткового мозку довгий час була важливим прогностичним фактором в епоху, коли лікування базувалося лише на хіміотерапії, і в черговий раз могла бути корисною в цьому сенсі з появою нових препаратів для лікування ХЛЛ.

  • Електрокардіограма. Якщо є відповідні аномалії, необхідно додатково вивчити їх перед лікуванням пацієнта.
  • Ехокардіограма. Може знадобитися оцінити зміни серцевої функції у пацієнтів, які збираються отримувати лікування, особливо за допомогою "антрациклінів", різновиду протипухлинних препаратів, які можуть пошкодити серцеву функцію.
  • Тести функції дихання. Вони можуть знадобитися для визначення базової ситуації пацієнта, оцінки ризиків лікування або рекомендування додаткових методів лікування або тестів у постраждалих пацієнтів.