щодо

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Іспанський журнал захворювань органів травлення

друкована версія В ISSN 1130-0108

Преподобний esp. хворий dig.В т.97В No1В МадридВ Січень В 2005


Рекомендації щодо діагностичного та терапевтичного лікування перианальної свищі хвороби Крона

Дж. Л. Мендоса, К. Таксонера, Р. Лана 1, К. Альба, Ж. Гарсія-Паредес та М. Діас-Рубіо

Відділ запальних захворювань кишечника. Служба травної системи. 1 Служба екстреної допомоги. Клінічна лікарня Сан-Карлос. Мадрид

Лікування перианальної норицевої хвороби (PAFD) при хворобі Крона (CD) повинно бути індивідуальним та поєднувати медичні та хірургічні процедури. Ключовими аспектами адекватного лікування ПАФ є визначення існування або відсутність ректального ураження, анатомічні характеристики та тип свищів, а також виключення існування перианальних абсцесів. Щоб досягти цього, необхідний діагностичний підхід, який включає огляд та пальцеве ректальне дослідження, ендоскопію та дослідження під наркозом у поєднанні з магнітно-резонансною томографією тазу або анальним ультразвуком.

Ключові слова: Хвороба Крона. Періанальне захворювання Лікування. Діагностика.

Скорочення: перианальна свищева хвороба (PAFD); Хвороба Крона (CD); азатіоприн (AZA); 6-меркаптопурин (6-МП); метотрексат (МТХ); мг (міліграми); кг (кілограм); АБО (співвідношення шансів); ДІ (довірчий інтервал); антитіла проти інфліксимабу (HACA); дослідження під наркозом (EBA); анальне ультразвукове дослідження (УЗЕК); магнітний резонанс (МРТ).

ВСТУП

Сукупна частота активної перианальної фістульозної хвороби (APFD) у пацієнтів з хворобою Крона (CD) коливається від 14% до 38% залежно від різних центрів (1,2), тому це є важливою проблемою захворюваності в ЄС.

Традиційно лікування ПАФ полягало у використанні антибіотиків протягом тривалого періоду часу з незначним успіхом, що в більшості випадків вимагало вдавання до хірургічного втручання. Від 25% до 40% пацієнтів з EFPA потребували проктектомії протягом усього перебігу захворювання (3). В останні роки відбулася важлива зміна лікування ПАФ завдяки включенню нових препаратів, таких як імунодепресанти (азатіоприн (AZA), 6-меркаптопурин (6-MP), метотрексат (MTX) та циклоспорин) та нещодавно інфліксімаб., які поєднуються з місцевими хірургічними методами лікування (дренування абсцесу та встановлення сетона) з метою збереження ректально-анальної функції (4). Крім того, ми стали свідками прогресу в діагностиці EFPA, де діагностичні методи з низькою чутливістю та специфічністю застаріли, такі як фістулографія барію та комп’ютеризована осьова томографія (1), які були замінені магнітно-резонансною томографією (МРТ) тазове та анальне ультразвукове дослідження (УЗД) (4). Для всіх цих аспектів важливо знати нові досягнення, які значно покращили управління EFPA.

ДІАГНОСТИКА

АНАТОГІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРІАНАЛЬНОЇ ХВОРОБИ

Анатомічна класифікація перианального захворювання має важливе значення для визначення лікування. Дві найбільш часто використовувані класифікації - Х'юз-Кардіфф (7) (таблиця I), яка базується на наявності трьох змін: виразок, свищів/абсцесів та стенозу, а також оцінює наявність місцевої патології та пов'язаної із нею запальної активності та діяльності парків. (8). Останнє є найбільш точною анатомічною класифікацією; використовує внутрішній і зовнішній анальний сфінктер як посилання для класифікації свищів (рис. 2), в простий (поверхневий, міжсфінктерний та низький транссфінктерний) та складний (високий транссфінктер, надсфінктер, екстрасфінктер, внутрішній отвір над зубчастою лінією та безліч зовнішніх отворів) (рис. 3 та 4).


ЛІКУВАННЯ

Лікування APFD при CD базується на симптомах, наявності або відсутності ураження прямої кишки та анатомічній складності нориць. Симптоми оцінюються за шкалами активності, які включають дренування стільця через свищ, біль, обмеження сексуальної активності, тип перианального захворювання та ступінь загальмованості (Таблиця II). EFPA у безсимптомних пацієнтів не потребуватиме лікування, хоча спонтанне загоєння трапляється рідко.


У пацієнтів із симптомами, коли є ректальне ураження, слід асоціювати специфічне системне або місцеве лікування (9). Системні кортикостероїди можна використовувати як лікування активного CD, але вони не вказані як єдиний варіант лікування ПАФ через їх вплив на загоєння тканин. Навпаки, місцеві кортикостероїди (триамцинолон, метил-преднізолон) можуть застосовуватися при активному захворюванні дистальної прямої кишки або анального каналу. Інші місцеві глюкокортикоїди, такі як будесонід, не оцінювались за цим показанням (10). Те саме відбувається з аміносаліцилатами, які ефективно контролюють спалах CD та покращують активність прямої кишки, переважно місцеві форми (супозиторії 5-ASA).

Не було жодного опублікованого рандомізованого, контрольованого дослідження, спеціально розробленого для оцінки ефективності циклоспорин при закритті свищів у хворих з фістулюючим КД. Однак існує принаймні 10 досліджень, які використовують циклоспорин у безперервній інфузії у дозі 4 мг/кг/добу у пацієнтів, які не реагували на кортикостероїди, метронідазол, AZA або 6-МП (рівень доказовості 3. Ступінь рекомендації D ) (одинадцять). Частота відповіді становить 83% на тиждень після лікування, а частота рецидивів після припинення прийому перорального циклоспорину становить 82%. Побічні ефекти включають ниркову недостатність, гірсутизм, головний біль, гіпертонію, гіперплазію ясен, гепатотоксичність та інфекції (1). Ці дані свідчать про те, що внутрішньовенний циклоспорин ефективний для фістулізації CD як швидкого мосту до підтримуючої терапії AZA, 6-MP або MTX (12).

Існує припущення, що такролімус може бути корисним при лікуванні ПАФ у невеликому контрольованому клінічному дослідженні (18) (рівень доказовості 1-. Ступінь рекомендації В) (11), в якому пацієнти, які отримували лікування такролімусом (0,20 мг/кг/добу) показав чітке поліпшення EFPA на 4 тижні порівняно з групою плацебо (43 проти. 8%), але не було відмінностей щодо остаточного закриття всіх свищів на 4-му тижні (10 проти 8%). Це безпечне лікування, найважливішими побічними ефектами є головний біль, безсоння, тремор та підвищений рівень креатиніну, які легко контролювати (19).

Інші застосовувані медичні методи включають МТХ, талідомід, мікофенолат мофетил, гіпербаричний кисень, стимулюючий фактор колонії гранулоцитів, елементарна дієта та парентеральне харчування, але в даний час жоден з них не може бути рекомендований у звичайній клінічній практиці (13).

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Незважаючи на те, що ефективність медикаментозного лікування зросла при ФПДФ, багато разів доводиться вдаватися до хірургічного лікування (29).

Особливої ​​згадки заслуговують ректовагінальний або ановагінальний свищі. Загалом слід застосовувати ті самі терапевтичні принципи, що і при складних перианальних свищах, хоча відсоток терапевтичної відповіді нижчий (21). Фістулотомія буде рідко можливою, і перед розглядом будь-якого хірургічного варіанту необхідно контролювати ректосигмоїдну внутрішньопросвітну запальну активність кишечника.

ВИСНОВКИ

Враховуючи підозру на EFPA, слід провести повну діагностичну оцінку, яка дозволяє класифікувати свищі анатомічно, виявити існування перианальних абсцесів та визначити, чи є активне запалення в прямій кишці, шляхом проведення адекватного фізичного та цифрового обстеження, ректоскопії та пізніше EBA та ECOA або МРТ малого тазу. Якщо виявлено перианальний абсцес, його слід негайно хірургічно дренувати, пов’язуючи з цим лікування антибіотиками. Згодом буде визначено комбіноване медико-хірургічне лікування на основі анатомічних характеристик та отриманої клінічної відповіді. У випадку простих свищів лікування з лікувальною метою можна проводити з використанням антибіотиків та фістулектомії, хоча це можливо, якщо є ураження прямої кишки, що вимагає асоціювання лікування з AZA або 6-MP та інфліксимабом. При складних, рецидивуючих або асоційованих з проктитом норицях необхідно застосовувати антибіотики, AZA, 6-МП, інфліксимаб та комбіновані хірургічні методи лікування (дренаж Сетона, ендоректальне сплощення, відновлення ректовагінального нориці, колостома та розрядна ілеостомія або проктоктомія). У деяких випадках також може застосовуватися МТХ, циклоспорин або такролімус.

ПРИМІТКА: Рівні доказовості та рівні рекомендацій, що використовуються, - це рівні Шотландська міжвузівська мережа керівників (ПІДПИС) (11).

ДЯКУЮ

Ми дякуємо Laboratorios Almirall, S.A. для фінансової підтримки в логістичних аспектах.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Sandborn WJ, Fazio WV, Feagan BG, Hanauer SB. Технічний огляд AGA щодо перианальної хвороби Крона. Гастроентерологія 2003; 125 (5): 1508-30. [Посилання]

2. Санчес Ф, Мендоса Ж.Л., Салуеня І, Гарсія-Паредес Дж., Крус-Сантамарія Д.М., Куенка Ф. та ін. Природний анамнез захворювання перианальної фістулози у пацієнтів з хворобою Крона. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95 (Додаток 1): 20. C-40 (Абс.). [Посилання]

3. Schwartz DA, Loftus EV Jr., Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS, Zinsmeister AR, et al. Природна історія свищів хвороби Крона в окрузі Олмстед, штат Міннесота. Гастроентерологія 2002; 122 (4): 875-80. [Посилання]

4. Лофтус, Є. В. молодший Візуалізація та терапія хвороби Крона на промежині: на правильному шляху? Am J Gastroenterol 2004; 99 (1): 89-90. [Посилання]

5. Чаппл К.С., Спенсер Дж. А., Віндзор А.С., Вільсон Д., Уорд Дж., Амброуз Н.С. Прогностичне значення магнітно-резонансної томографії при лікуванні фістули-в-ано. Dis Colon Rectum 2000; 43 (4): 511-6. [Посилання]

6. Schwartz DA, Wierseman MJ, Dudiak KM, Fletcher JG, Clain JE, Tremaine WJ, et al. Порівняння ендоскопічного ультразвуку, магнітно-резонансної томографії та обстеження під наркозом для оцінки перианальних свищів Крона. Гастроентерологія 2001; 121 (5): 1064-72. [Посилання]

7. Хьюз Л.Є., Клінічна класифікація перианальної хвороби Крона. Dis Colon Rectum 1992; 35 (10): 928-32. [Посилання]

8. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. Класифікація свища в задньому проході. Br J Surg 1976; 63 (1): 1-12. [Посилання]

9. Makowiec F, Jehle EC, Starlinger M. Клінічний перебіг перианальних нориць при хворобі Крона. Gut 1995; 37 (5): 696-701. [Посилання]

10. Присутні Д. Перианальний свищ. В: Bayless, Hanauer SB, ред. Прогресивна терапія запальних захворювань кишечника. Лондон: до н. Decker Inc, 2001. с. 395-400. [Посилання]

11. Harbor R, Miller J. Нова система оцінювання рекомендацій у настановах, заснованих на фактичних даних. BMJ 2001; 323 (7308): 334-6. [Посилання]

12. Peñate M, Cruz-Santamaría DM, Mendoza JL, Peña AS, Díaz-Rubio M, García-Paredes J. Оптимізація лікування ускладнених форм запальних захворювань кишечника. Свищева хвороба Крона. An Med Interna 2003; 20 (1): 37-45. [Посилання]

13. Шварц Д.А., Пембертон Й.Х., Сандборн В.Й. Діагностика та лікування перианальних свищів при хворобі Крона. Ann Intern Med 2001; 135 (10): 906-18. [Посилання]

14. Dejaco C, Harrer M, Waldhoer T, Miehsler W, Vogelsang H, Reinisch W. Антибіотики та азатіоприн для лікування перианальних нориць при хворобі Крона. Aliment Pharmacol Ther 2003: 18 (12): 1113-20. [Посилання]

15. Пірсон, округ Колумбія, травень GR, Fick GH, Сазерленд LR. Азатіоприн та 6-меркаптопурин при хворобі Крона. Мета-аналіз. Ann Intern Med 1995; 123 (2): 132-42. [Посилання]

16. Пірсон, округ Колумбія, травень GR, Фік G, Сазерленд LR. Азатіоприн для підтримки ремісії хвороби Крона. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000067. [Посилання]

17. Lecomte T, Contou JF, Beaugerie L, Carbonnel F, Cattan S, Gendre JP, et al. Прогнозуючі фактори реакції перианальної хвороби Крона на азатіоприн або 6-меркаптопурин. Dis Colon Rectum 2003; 46 (11): 1469-75. [Посилання]

18. Sandborn WJ, Present DH, Isaacs KL, Wolf DC, Greenberg E, Hanauer SB, et al. Такролімус для лікування свищів у пацієнтів з хворобою Крона: рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження. Гастроентерологія 2003; 125 (2): 380-8. [Посилання]

19. de Oca J, Vilar L, Castellote J, Sanchez Santos R, Pares D, Biondo S et al. Імунодуляція з такролімусом (FK506): результати проспективного, відкритого, неконтрольованого дослідження у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника. Rev Esp Enferm Dig 2003; 95 (7): 459-64. [Посилання]

20. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, Hanauer SB, Mayer L, van Hogezand RA, et al. Інфліксимаб для лікування свищів у хворих на хворобу Крона. N Engl J Med 1999; 340 (18): 1398-405. [Посилання]

21. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, Chey WY, Feagan BG, Fedorak RN та ін. Підтримуюча терапія інфліксімабом при свищах хвороби Крона. N Engl J Med 2004; 350 (9): 876-85. [Посилання]

22. Colombel JF, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Egan LJ, Harmsen WS, Schleck CD та ін. Профіль безпеки інфліксимабу у пацієнтів з хворобою Крона: досвід клініки Мейо у 500 пацієнтів. Гастроентерологія 2004; 126 (1): 19-31. [Посилання]

23. Кін Дж., Гершон С., Мудрий Р. П., Мірабіле-Левенс Е, Казніца Дж., Швітерман В. Д. та ін. Туберкульоз, пов’язаний з інфліксімабом, альфа-нейтралізуючим фактором пухлинного фактора некрозу. N Engl J Med 2001; 345 (15): 1098-104. [Посилання]

24. Baert F, Noman M, Vermeire S, Van Assche SG, Carbonez GA, Rutgeerts P. Вплив імуногенності на довгострокову ефективність інфліксімабу при хворобі Крона. N Engl J Med 2003; 348 (7): 601-8. [Посилання]

25. Rutgeerts P, Feagan BG, Lichtenstein GR, Mayer LF, Schreiber S, Colombel JF, et al. Порівняння планових та епізодичних стратегій лікування інфліксимабу при хворобі Крона. Гастроентерологія 2004; 126 (2): 402-13. [Посилання]

26. Farrell RJ, Alsahli M, Jeen YT, Falchuk KR, Peppercorn MA, Michetti P. Внутрішньовенна премедикація гідрокортизоном зменшує антитіла до інфліксимабу при хворобі Крона: рандомізоване контрольоване дослідження. Гастроентерологія 2003; 124 (4): 917-24. [Посилання]

27. Регейро М, Мардіні Х. Лікування перианальної фістулізуючої хвороби Крона інфліксимабом окремо або як допоміжний засіб для обстеження під наркозом із встановленням сетона. Запалення кишечника Dis 2003; 9 (2): 98-103. [Посилання]

28. Мендоса Ж.Л., Гарсія-Паредес Дж., Крус Сантамарія Д.М., Лана Р., Рамірес Фернандес Е, Родрігес Астеага Е та ін. Лікування інфліксімабом та прогностичні фактори відповіді у пацієнтів з хворобою Крона. Rev Esp Enferm Dig 2002; 94 (5): 269-79. [Посилання]

29. Поріц Л.С., Роу В.А., Колтун В.А. Ремікейд не скасовує необхідності хірургічного втручання при фістулізації хвороби Крона. Dis Colon Rectum 2002; 45 (6): 771-5. [Посилання]

30. Заява про медичну позицію Американської гастроентерологічної асоціації: хвороба перианалу Крона. Гастроентерологія 2003; 125 (5): 1503-7. [Посилання]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons