Рак підшлункової залози - одна з найбільш злоякісних пухлин травного тракту. Процедура діагностики у пацієнтів із підозрою на рак підшлункової залози має на меті визначити тип та місце розташування раку та одночасно визначити стадію захворювання. На ранніх стадіях захворювання протікає безсимптомно. Єдиним винятком є ​​пухлина, розташована в районі сосочка Ватера, яка може викликати обструктивну жовтяницю на ранній стадії. В іншому випадку захворювання зазвичай проявляється на запущеній стадії з неспецифічними симптомами. Коли уражена головка підшлункової залози, це найчастіше втрата ваги, жовтяниця, біль, анорексія, порушення пасажу, нудота та блювота. На момент постановки діагнозу близько 50% хворих на рак голови підшлункової залози мають жовтяницю та прощупуваний безболісний жовчний міхур, т.зв. Прапор Курвуазьє. Втрата ваги та біль найчастіше спостерігаються при ураженні тіла та хвоста підшлункової залози. Рідше першою ознакою захворювання може бути тромбоз вен, т. Зв Прапор Труссо. Приблизно у чверті пацієнтів пальпується пухлина живота в запущеній стадії. (1)

діагностика

1. Планові дослідження крові

Гематологічні показники, біохімія крові, а також тести на гемокоагуляцію є нормальними. Патологічні значення можуть бути визначені у випадку метастатичного та запущеного або ускладненого захворювання.

2. Функціональні тести підшлункової залози

Ці тести відіграють незначну роль у діагностиці раку підшлункової залози. Тести ендокринної функції включають o-GTT. Тести екзокринної функції, будь то тест на секретин або тест на PABA, практично не застосовуються.

3. Пухлинні маркери

Маркери пухлини - це антигени, які експресуються на поверхні базальної мембрани злоякісної клітини, звідки вони потрапляють у кров. На сьогоднішній день не виявлено повністю пухлинно-специфічного антигену. Золотим стандартом серед пухлинних маркерів раку підшлункової залози все ще залишається вуглеводний муциновий антиген СА 19-9. Рівень маркера корелює з розміром пухлини. Він збільшується до 90% пацієнтів із запущеним раком підшлункової залози, але лише у 55% ​​пацієнтів з раком підшлункової залози менше 3 см. (2) Недостатня специфічність (90%) та чутливість (80%) цього маркера перешкоджають його використанню у первинній діагностиці. (3) Він в основному використовується для спостереження за пацієнтами після лікування. Маркер 19-9 також збільшується при різних інших злоякісних або доброякісних захворюваннях, наприклад при хронічних запальних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, включаючи хронічний панкреатит, або у курців. Інші маркери, напр. CEA, TPA, AFP, CA 72-4, CA 242, CA 50, відіграють ще меншу роль у діагностиці CA підшлункової залози, ніж CA 19-9. Як і маркер CA 19-9, вони не можуть бути надійно використані для діагностики раннього раку підшлункової залози або для поліпшення діагностики попередніх результатів.

4. Молекулярна діагностика

5. УЗД живота

Завдяки своїй доступності та неінвазивності УЗД живота зазвичай є першим візуалізаційним обстеженням при підозрі на рак підшлункової залози. Недоліком ультрасонографії є ​​висока залежність від досвіду обстежуваного лікаря та обмежений обстеження при ожирінні або метеоризмі. Повідомляється, що чутливість та специфічність сонографії при раку підшлункової залози становить від 40 до 100%. (3) УЗД має надійно виявляти пухлини підшлункової залози розміром більше 3 см, а в ідеальних умовах (досвідчений експерт, якісний прилад, пацієнт, що не має газу) також пухлини розміром 1,5 - 2 см. (6) Злоякісна пухлина, як правило, гіпоехогенна, неоднорідна, з нерегулярними краями. США можуть виявити поширення неоплазії в навколишнє середовище, збільшення регіональних лімфатичних вузлів, метастази в печінку. Інфільтрацію судин, особливо артерій, може розпізнати досвідчений ехограф, використовуючи кольоровий допплер. У разі жовтяниці США можуть дуже точно відрізнити обструктивний тип від необструктивного. Основною проблемою ультрасонографії, як і всіх досліджень візуалізації, є диференціація злоякісної пухлини від запальної пухлини при хронічному панкреатиті. Іноді навіть біопсія або тонкоголкова аспіраційна цитологія, яку можна проводити під контролем США, не дасть остаточного результату.

6. Ендоскопічна ультрасонографія

7. Комп’ютерна томографія

Спіральна КТ є ключовим тестом у діагностиці та стадії раку підшлункової залози. Комп’ютерна томографія значно зменшила кількість дослідницьких лапаротомій, і непрацездатні пацієнти можуть швидше отримувати нехірургічне лікування раку.

Будь-який пацієнт, який підозрюється у раку підшлункової залози на підставі клінічної, лабораторної або ультрасонографічної картини, повинен пройти динамічну КТ, яка зараз є «золотим» стандартом діагностики та постановки захворювання.

8. Магнітний резонанс

9. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія

Оскільки діагностичний ERCP є інвазивним методом із серйозною захворюваністю та смертністю, шукали більш безпечну неінвазивну альтернативу. Розвиток магнітно-резонансної томографії зробило MRCP альтернативою. Перевагою MRCP перед ERCP є також відсутність випромінювання, потреба в контрастних речовинах та стандартизація процедури, що призводить до меншої залежності від майстерності обстежуваного лікаря порівняно з ERCP. Результати добре зробленого MRCP виявляються порівнянними з результатами діагностичного ERCP. У порівняльному дослідженні діагностики раку підшлункової залози чутливість та специфічність MRCP становила 84 та 97%, а чутливість та специфічність ERCP - 70 та 94%. (21) Хоча повідомлення про цей метод є дуже оптимістичними, у разі обструктивного типу жовтяниці, навіть якщо висновок MRCP є негативним, необхідно доповнити ERCP. І навпаки, у пацієнтів, яким ERCP спочатку вказували з різних причин, користь від проведення MRCP є корисною.

10. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

11. Позитронно-емісійна томографія

Висновок

Кожне з вищезазначених обстежень має певну точність при діагностиці пухлини підшлункової залози та визначенні її резектабельності або нерезектабельності. Однак злоякісний характер знахідки може бути підтверджений лише гістологічним або цитологічним дослідженням. Більшість хірургів більше не покладаються на гістологічне чи цитологічне підтвердження діагнозу у випадку симптоматичної резектабельної пухлини підшлункової залози. (17) У непрацездатних та нерезеббельних пацієнтів підтвердження злоякісності є умовою подальшого лікування паліативного раку.

Завдяки досягненням у діагностиці у 1980-х та 1990-х роках час між появою симптомів та діагностикою захворювання скоротився приблизно до двох місяців. Завдяки кращій постановці кількість пробаторських лапаротомій зменшилась і резектабельність зросла до 20-25%. Періопераційна смертність впала нижче 5%. Однак виживання пацієнтів, яке становить в середньому 6 місяців після резекції, не суттєво продовжилось. (29)

1. Заворал М., хірургічна частина Пешкова, М.: Пухлини підшлункової залози, жовчної протоки та сосочка Ватера. 385 - 405 В: Maratka, Z. a spol. Гастроентерологія. Прага, Каролін 1999

2. Гупта, М., Арчіага, Р., Боччі, Л., Таббс, Р., Буковський, Р., Деодхар, С.: Вимірювання антигену, визначеного моноклональним антитілом (CA 19-9) у сироватках крові пацієнти зі злоякісними та незлоякісними захворюваннями. Рак 1985; 56: 277 - 83

3. Löhr, J. M.: Рак підшлункової залози. Бремен, Uni-Med 2005

4. Hruban, RH, van Mansfeld, ADM, Offerhaus, GJA et al.: Активація онкогену K-ras при аденокарциномах підшлункової залози людини: дослідження 82 карцином із використанням комбінації збагаченого мутантами полімеразного аналізу ланцюгової реакції та специфічного алелю гібридизація олігонуклеотидів. Am J Pathol 1993; 143: 545 - 54

5. Редстоун, М. С., Калдас, К., Сеймур, А. Б. та співавт .: мутації р53 у карциномі підшлункової залози та докази спільної участі гомокополімерних трактів у мікроделеціях ДНК. Рак res 1994; 54: 3025 - 33

6. Ковач, А. та ін.: УЗД черевної порожнини. 2-е вид., Мартін, Освета 1995

7. Маковник П. та ін.: Показання до ендоскопічної ультрасонографії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Лек обз 2004; 53 (5): 188-190

8. Rosch, T., Lorenz, R., Braig, C. et al.: Ендоскопічне УЗД при діагностиці пухлини підшлункової залози. Gastrointest Endosc 1991; 37: 347 - 52

9. Легманн П., Віньйо, О., Дуссе, Б. та співавт .: Пухлини підшлункової залози: порівняння двофазної спіральної КТ та ендоскопічної сонографії. Am J Roentgenol 1998; 170: 1315 - 22

10. Ясуда, К., Мукай, Х., Накадзіма, М., Каваї, К.: Постановка раку підшлункової залози шляхом ендоскопічної ультрасонографії. Ендоскопія 1993; 25: 151 - 55

11. Рош, Т.: Постановка раку підшлункової залози. Аналіз результатів літератури. Gastrointest Endosc Clin N Am 1995; 5: 735 - 39

12. Ardengh, JC, de Paulo, GA, Cury, MD et al.: Роль ендоскопічного ультразвуку (EUS) з тонкою голкою аспірацією (EUS-FNA) у диференціальній діагностиці вогнищевого хронічного панкреатиту (FCP) та аденокарциноми підшлункової залози ( PAC). Gastrointest Endosc 2005; 61: AB-270. (Анотація W1173)

13. Ichikawa, T., Haradome, H., Hachiya, J. et al.: Аденокарцинома протоки підшлункової залози: передопераційна оцінка за допомогою спіральної КТ проти динамічної МР-візуалізації. Радіологія 1997; 202: 655 - 662

14. Zeman, R. K., Davros, W. J., Berman, P. et al.: Тривимірні моделі черевної судини на основі спіральної КТ: корисність у пацієнтів з новоутвореннями підшлункової залози. AJR 1994; 162: 1425 - 29

15. Coley, S. C., Strickland, N. H., Walker, J. D., Williamson, R. C. N.: Спіральна КТ та передопераційна оцінка аденокарциноми підшлункової залози. Клін Радіол 1997; 52: 24 - 30

16. Fuhrman, G. M., Charnsangavej, C., Abbruzzese, J. L. et al.: Комп’ютерна томографія з контрастною тонкими зрізами точно прогнозує ресектабельність злоякісних новоутворень підшлункової залози. Am J Surg 1994; 167: 104 - 11

17. Картер, К. Р., Імрі, К. В.: Чи істотна гістологічна діагностика перед резекцією підозри на карциному підшлункової залози? У: Johnson, C. D., Imrie, C. W. (eds): Захворювання підшлункової залози до 2000 року. 2-е видання, Лондон, Springer Verlag 1999

18. Холлетт, М. Д., Брук, Дж. Р. молодший, Ніно-Мурсія, М., Йоргенсон, М. Дж., Гарріс, Д. П.: Двофазна спіральна КТ печінки; значення сканувань артеріальної фази при виявленні малих (1,5 см) злоякісних новоутворень печінки. AJR 1995; 164: 879–84

19. Sheridan, M. B., Ward, J., Guthrie, J. A. et al.: Динамічна МР-візуалізація з контрастною контрастністю та двофазна спіральна КТ при передопераційній оцінці підозри на рак підшлункової залози; порівняльне дослідження з аналізом робочих характеристик приймача. Am J Roentgenol 1999; 173: 585 - 90

20. Сіал С. Х., Ейсселейн В. Е.: Застосування ендоскопічної ультрасонографії. Medscape Gastroenterology 2001; 3: 3

21. Adamek, H. E., Albert, J., Breer, H. et al.: Виявлення раку підшлункової залози за допомогою магнітно-резонансної холангіопанкреатографії та ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії: проспективне контрольоване дослідження. Lancet 2000; 356: 190 - 93

22. Маковник, П.: Рак підшлункової залози. У: Kaušitz, J., Altaner No.: Oncology. Братислава, Веда, 2003, 712

23. Huigbretse, K., Tytgat, G. N. J.: Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP). 100 - 114 В: Лигідакіс, Н., Титгат, Г. Н. Дж.: Злоякісні захворювання гепатобіліарної та підшлункової залози. Нью-Йорк, Г.Тім, 1989

24. Povoski, S. P., Karpeh, M. S. Jr., Conlon, K. C., Blumgart, L. H., Brennan, M. F.: Аддоціація передопераційного біліарного дренажу з післяопераційним результатом після панкреатико-дуоденектомії. Ann Surg 1999; 230 (2): 131 - 42

25. Пламлі, Т. Ф., Рорманн, К. А., Фріні, П. К., Сільверштайн, Ф. Е., Болл, Т. Дж.: Знак подвійного протоку: переоцінене значення в ERCP. AJR 1982; 138: 31 - 35

26. Mertz, H. R., Sechopoulos, P., Delbeke, D., Leach, S. D.: EUS, PET та CT сканування для евакуації аденокарциноми підшлункової залози. Gastrointest Endosc 2000; 52: 367 - 71

27. Diederichs, CG, Staib, L., Vogel, J., Glasbrenner, B., Glatting, G., Brambs, HJ, Beger, HG, Reske, SN: Значення та обмеження 18F-фтордезоксиглюкози-позитрону емісійна томографія з передопераційною оцінкою хворих на маси підшлункової залози. Підшлункова залоза 2000; 20: 109 - 16

28. Накамото, Ю., Хігасі, Т., Сакахара, Х., Тамакі, Н., Когіре, М., Дой, Р., Хосотані, Р., Імамура, М., Коніші, Дж.: Затримка (18 ) Позитронно-емісійна томографія F-фтор-2-дезокси-D-глюкози на предмет диференціації між злоякісними та доброякісними ураженнями підшлункової залози. Рак 2000; 89: 2547 - 54

29. Бегер, Х. Г., Лінк, К. Х., Поч, Б. та Гансог, Ф.: Рак підшлункової залози - останній прогрес у діагностиці та лікуванні. 227-235 In: Neoptolemos, J. P., Lemoine, N. R. (Eds).: Рак підшлункової залози. Оксфорд, наука Блеквелл, 1996