З моменту публікації цього Посібника з клінічної практики минуло більше 5 років, і його оновлення очікує на розгляд. Рекомендації, які він містить, слід розглядати з обережністю, маючи на увазі, що їх обґрунтованість очікує оцінки.
  • ПИТАННЯ ТА ВІДПОВІДІ
  • ЦІЛЕВІ ФІГУРИ HbA1c
  • МОНОТЕРАПІЯ
  • БІТЕРАПІЯ
  • ІЗУЛІНІЗАЦІЯ або ТРІЙНА ТЕРАПІЯ
  • ВИБІР ІНСУЛІНУ
  • ІНСУЛІН: з ADO або без нього?
  • АНАЛОГИ GLP-1 З ІНСУЛІНОМ
  • САМОАНАЛІЗ
  • ІНСТРУМЕНТИ

Питання та відповіді

* Дата перегляду: вересень 2013 р

рівня HbA1c

Цільові показники HbA1c

Які цільовий глікозильований гемоглобін (HbA1c)

Інтенсивний контроль глікемії може знизити ризик деяких мікросудинних ускладнень (таких як ретинопатія або альбумінурія) і може дещо знизити ризик ГІМ, хоча занадто суворий контроль, при якому цільові показники не перевищують 6%, асоціюється з вищою смертністю. Ризик важкої гіпоглікемії тим більший, чим інтенсивніше лікування. Тому необхідно ретельно зважувати потенційні вигоди та ризики.

Загалом пропонуються орієнтовні цільові показники HbA1 менше 7%. Однак ціль повинна базуватися на індивідуальній оцінці з урахуванням ризику ускладнень діабету, ризику гіпоглікемії, супутньої патології, тривалості життя та переваг пацієнта.

Менш суворі цілі, від 7,5 до 8%, можуть бути встановлені для літніх людей, пацієнтів з мультиморбідністю або для початку інсулінізації або потрійної терапії.

Інтенсивне лікування може розглядатися з метою зниження рівня HbA1c нижче 6,5% у молодих або вперше діагностованих пацієнтів без супутньої патології.

Важливо залучати людей з діабетом 2 типу до прийняття рішень щодо цільового рівня HbA1c.

* Дата перегляду: вересень 2013 р

Монотерапія

Яке початкове фармакологічне лікування хворих на цукровий діабет, які не досягають адекватних критеріїв глікемічного контролю за допомогою дієти та фізичних вправ?

Якщо після періоду від трьох до шести місяців при немедикаментозному лікуванні належний глікемічний контроль не досягається, слід розглянути питання про початок фармакологічного лікування.

Гіпоглікемічні методи лікування слід призначати з випробувальним періодом та контролювати їх реакцію, використовуючи зниження рівня HbA1c як міру ефективності.

Рекомендується використовувати метформін як перший варіант перорального лікування пацієнтів з діабетом 2 типу у пацієнтів із ожирінням та не ожирінням. Метформін є препаратом із найбільшими даними щодо захворюваності та смертності та довготривалої безпеки. Це не викликає гіпоглікемії або збільшення ваги. Хоча, згідно з технічним паспортом, застосування метформіну протипоказано пацієнтам із швидкістю клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв, його застосування видається безпечним для пацієнтів із швидкістю клубочкової фільтрації від 30 до 60 мл/хв, хоча між Рекомендується зменшення дози метформіну на 30 та 45 мл/хв.

сульфонілсечовини Вони показані, коли метформін не переноситься або протипоказаний. Вони виробляють збільшення ваги. Гліклазид та глімепірид мають менший ризик серйозної гіпоглікемії і приймаються один раз на день, тому вони є правильним вибором у літніх людей або для полегшення дотримання. Глібенкламід має підвищений ризик гіпоглікемії. При нирковій недостатності легкої та середньої тяжкості (ШКФ 45-60 мл/хв) переважно застосовувати гліклазид, гліквідон або (коригуючи дозу) гліпізид; не використовуйте глібенкламід.

Репаглінід може бути альтернативою сульфонілсечовини у пацієнтів з нерегулярним або пропущеним прийомом їжі та з нирковою недостатністю.

Піоглітазон це не препарат першої лінії. Це покращує глікемічний контроль (HbA1c), але збільшує ризик серцевої недостатності, переломів і, можливо, раку сечового міхура. Його можна застосовувати при нирковій недостатності, хоча це може спричинити затримку гідросаліну.

Інгібітори DPP-4 (вілдагліптин, ситагліптин, саксагліптин, лінагліптин) не є препаратами першої лінії. Вони покращують глікемічний контроль, не виробляючи гіпоглікемії, і нейтрально впливають на вагу, однак недостатньо даних щодо захворюваності та смертності та довготривалої безпеки. У двох опублікованих клінічних дослідженнях щодо серцево-судинних ефектів i-DPP-4 серцево-судинні події не зменшились, а в одному з них частота серцевої недостатності зросла. Його вартість висока. Їх можна застосовувати при нирковій недостатності шляхом регулювання дози (лінагліптин не вимагає корекції дози).

Аналоги GLP-1 (екзенатид, ліраглутид, ліксисенатид) вводять через СК і не дозволяють застосовувати самостійно. Вони покращують глікемічний контроль дещо більше, ніж інгібітори DPP-4, і зменшують вагу, але немає даних щодо захворюваності та смертності чи довготривалої безпеки. Його вартість дуже висока.

Проводяться клінічні випробування для з'ясування серцево-судинних ефектів цих препаратів за допомогою інгібіторів DPP-4 та аналогів GLP-1. Наразі два клінічні випробування показали, що саксагліптин та алогліптин не збільшують і не зменшують серцево-судинні події порівняно з плацебо. У ході клінічного випробування саксагліптин асоціювався з підвищеним ризиком серцевої недостатності.

З іншого боку, досліджується можливий підвищений ризик панкреатиту та передракових змін клітин за допомогою цих препаратів.

Застосування інгібіторів натеглініду та альфа-глюкозидази не рекомендується через їх обмежену ефективність у зниженні HbA1c.

Застосування інгібіторів котранспортера натрію-глюкози типу 2 (SGLT-2) або гліфлозинів (дапагліфлозин, канагліфлозин, емпагліфлозин) не рекомендується, оскільки дані про довгострокову безпеку відсутні, а їх вплив на рівень серцево-судинної системи невідомий.

У пацієнтів із симптомами (інсулінопенія, кетонурія та ін.) Або з важкою гіперглікемією тимчасове застосування інсуліну показано для корекції гіперглікемії.

Алгоритм лікування

* Дата перегляду: вересень 2013 р

Біотерапія

Яке лікування у разі невдалої початкової терапії?

Рекомендується додати a сульфонілсечовина як подвійна терапія, коли контроль метформіну недостатній. Гліклазид та глімепірид мають менший ризик серйозної гіпоглікемії і приймаються один раз на день, тому вони є правильним вибором у літніх людей або для полегшення дотримання. Глібенкламід має підвищений ризик гіпоглікемії. При нирковій недостатності легкої та середньої тяжкості (ШКФ 45-60 мл/хв) переважно застосовувати гліказид, гліквідон або (коригуючи дозу) гліпізид; не використовуйте глібенкламід.

Репаглінід може бути альтернативою сульфонілсечовини у пацієнтів з нерегулярним або пропущеним прийомом їжі та з нирковою недостатністю.

Ви можете додати Інгібітор DPP-4 або піоглітазон замість сульфонілсечовини, якщо людина перебуває під загрозою гіпоглікемії з серйозними наслідками (наприклад, літні люди, пацієнти, які працюють на висоті або з важкою технікою) або у людей з певними соціальними обставинами (живуть поодинці) або коли сульфонілсечовина не переноситься або протипоказаний.

Інгібітори DPP-4 переважніші від піоглітазону, коли збільшення ваги є проблематичним. Піоглітазон протипоказаний людям із серцевою недостатністю; також не слід застосовувати пацієнтам з високим ризиком переломів кісток.

Пацієнтам, які отримують монотерапію сульфонілсечовиною і не можуть приймати метформін, варто додати інгібітор DPP-4 або піоглітазон.

Рекомендується продовжувати лікування інгібітором DPP-4 або піоглітазоном лише у тому випадку, якщо у людини є сприятлива метаболічна відповідь (принаймні на 0,5% зниження рівня HbA1c за 6 місяців).

За відсутності даних про довгострокову ефективність та безпеку та, беручи до уваги шлях введення та його високу вартість, використання аналогів GLP-1 у подвійній терапії слід обмежити пацієнтам з ІМТ ≥ 35 кг/м2, коли інші варіанти протипоказані, не переносились або не були ефективними. Рекомендується контролювати реакцію та підтримувати лікування аналогами GLP-1 лише у тому випадку, якщо спостерігається зниження рівня HbA1c щонайменше на 1% та втрата ваги щонайменше на 3% від початкової маси за 6 місяців.

Застосування інгібіторів котранспортера натрію-глюкози типу 2 (SGLT-2) або гліфлозинів (дапагліфлозин, канагліфлозин, емпагліфлозин) не рекомендується, оскільки дані про довгострокову безпеку відсутні, а їх вплив на рівень серцево-судинної системи невідомий.

Алгоритм лікування

* Дата перегляду: вересень 2013 р

Інсулінізація або потрійна терапія

Яке лікування у разі невдалої дуальної терапії?

Слід запропонувати лікування третім препаратом після обговорення з пацієнтом переваг та ризиків, коли контроль рівня HbA1c перевищує 7,5% -8% або встановлений цільовий показник, враховуючи особливості пацієнта.

Ціль HbA1c та терапію, яку слід додати, слід оцінювати в контексті інших втручань щодо серцево-судинних факторів ризику (кров'яний тиск, статини, дієта, фізичні вправи тощо). Багато разів доцільніше буде наполягати на артеріальному тиску або дієтичній гігієні, а не посилювати гіпоглікемічну терапію.

Важливо завжди перевіряти ефективність нещодавно доданого препарату та узгоджувати ціль HbA1c для подальшого спостереження, яка, як правило, менш сувора, ніж при монотерапії та подвійній терапії.

На основі результатів захворюваності та смертності немає даних щодо вибору, який препарат є найбільш підходящим, тому вибір заснований на його впливі на проміжні змінні, характеристики пацієнтів (вік, час розвитку захворювання, автономність, аспекти роботи, супутня патологія) та вартість процедур. Варіанти включають: