Питання, на які потрібно відповісти

серцево-судинного ризику

  • Чи є тригліцериди фактором серцево-судинного ризику?
  • Які параметри визначають гіпертригліцеридемію?
  • Яким повинен бути підхід до гіпертриліцеридемії?

Гіпертригліцеридемія (HTG) - це форма дисліпідемії, що характеризується підвищеним рівнем TG в крові і часто асоціюється з іншими ліпідними розладами.

Дебати продовжуються щодо важливості ТГ як фактора, що підвищує КВР, хоча поява нових досліджень продовжує наводити на думку, що зв'язок ТГ із серцево-судинними захворюваннями зникає при поправці на рівень ЛПВЩ та інші параметри.

Хоча фібрати були основним методом лікування, що застосовується для зниження рівня ТГ та можливого панкреатиту, незрозуміло, з якого рівня лікування слід розпочинати, і якщо цього буде недостатньо для зміни способу життя пацієнта.

Чи є тригліцериди фактором серцево-судинного ризику?

CPG Osakidetza показав, що в метааналізі 267 із 68 проспективних досліджень було виявлено, що концентрація TG не пов'язана незалежно (HR 0,99; 95% ДІ 0,94-1,05) з ризик ішемічної хвороби серця після коригування на ЛПВЩ, а не ЛПВЩ, та інших стандартних факторів ризику. Тому ТГ не надають додаткової інформації про судинний ризик, відомі рівні HDL-c та TC.

Наукові докази

У метааналізі перспективних досліджень Мурада та співавт. 268 було виявлено зв'язок між HTG та серцево-судинна смертність (АБО 1,80; 95% ДІ від 1,31 до 2,49), Події з резюме (АБО 1,37; 95% ДІ від 1,23 до 1,53), інфаркт міокарда (АБО 1,31; 95% ДІ 1,15-1,49) і панкреатит (АБО 3,96; 95% ДІ від 1,27 до 12,34). Однак сила асоціації обмежена незрозумілою неузгодженістю результатів та високим ризиком змішувати та упереджувати публікації.

У дослідженні 269, проведеному для оцінки генетичного варіанту, який регулює концентрацію TG, ризик ішемічної хвороби серця для генетично підвищеної концентрації TG порівнювали з ризиком, виявленим для еквівалентних відмінностей концентрації TG в циркуляції в перспективних дослідженнях. У носіїв двох алелей генетичного варіанту, пов'язаного зі збільшенням концентрації TG, OR для CD становив 1,40 (95% ДІ 1,12-1,75) порівняно з неносіями, також виявлено зв'язок, яку можна визначити асоціацією, між HDL-c та цим генетичним варіантом.

Отже, з наявних на сьогодні доказів незрозуміло, чи є ТГ самі собою фактором серцево-судинного ризику, чи їх співіснування з іншими ліпідними розладами пов'язує їх присутність із серцево-судинними захворюваннями.

Які параметри визначають гіпертригліцеридемію?

Наукові докази

У Osakidetza CPG 14 значення Національної освітньої програми з холестерину (NCEP) були прийняті для визначення HTG 8, де нормальне значення TG розглядалося, коли рівень був нижче 150 мг/дл, і TG дуже високий, коли він було більше 500 мг/дл.

У пацієнтів з дуже високим рівнем TG ризик панкреатиту зростає, причому HTG є причиною 10% випадків. Єдиного порогу концентрації TG, вище якого може виникнути панкреатит, не встановлено. Це було визначено довільно поріг вище 1000 мг/дл 270. Однак рівні ТГ, вище яких може виникнути панкреатит, можуть перевищувати 2000 мг/дл 271 .

Яким повинен бути підхід до гіпертригліцеридемії?

Наукові докази

У Osakidetza CPG 14 було рекомендовано враховувати глобальну ситуацію серцево-судинного ризику пацієнта та, як перший захід, зменшити вагу та споживання алкоголю, а також здійснювати фізичні навантаження. Коли рівень TG залишався вище 500 мг/дл, рекомендували лікування фібратами та можливість використання омега-3 кислот як допоміжний засіб.

При початковому підході до пацієнтів з ГТГ слід виключити наявність генетичної дисліпідемії (особливо поєднаної сімейної гіперхолестеринемії), яка може збільшити ризик розвитку коронарних подій.

У пацієнтів з легким або помірним ХТГ (рівні 272. Високий відсоток ХТГ вторинної етіології, причому ожиріння, куріння, вживання алкоголю та діабет є найчастішими вторинними причинами, з переважанням алкогольної етіології та куріння у чоловіків та ожирінням. та діабет у жінок 273. Прояв HTG при первинних розладах (особливо первинному HTG) також сильно визначається впливом навколишнього середовища та способом життя.

Початкове лікування цих пацієнтів має бути спрямоване на зміну способу життя. Зменшення ваги у пацієнтів із ожирінням та споживання простих вуглеводів, зменшення споживання алкоголю, фізичні вправи та відмова від вживання тютюну - це перший крок у лікуванні пацієнтів із HTG 272, 274 .

Якщо необхідно розпочати фармакологічне лікування, щоб уникнути ризику панкреатиту, препарати, що застосовувались при ГТГ, оскільки саме ті, що більшою мірою знижують рівень ТГ, в основному були фібратами, омега-3 жирними кислотами та нікотинова кислота.

Статини та фібрати при лікуванні HTG

Слід враховувати, що використання фібратів у пацієнтів з легким або помірним ХТГ може збільшити ризик розвитку панкреатиту. У мета-аналізі Preiss 275, метою якого було перевірити ризик розвитку панкреатиту через статини та фібрати (16 РКИ зі статинами та сім РКИ з фібратами), було встановлено, що після 4,1 року спостереження лікування статини був пов’язаний з неповнолітньою ризик розвитку панкреатиту, з коефіцієнтом зниження 0,77 (95% ДІ від 0,62 до 0,97) (NNT 1175). Не спостерігалось відмінностей у розвитку панкреатиту між статинами в інтенсивних дозах та статинами в помірних дозах (RR 0,82; 95% ДІ 0,59-1,12), і не було виявлено зв'язку між застосуванням фібрати та ризик панкреатиту (RR 1,39; 95% ДІ 1,00-1,95). Однак при аналізі чутливості, проведеному авторами чотирьох основних РКД з фібратами з опублікованими даними, спостерігався підвищений ризик (RR 1,75; 95% ДІ 1,07-2,86).

Фібрати при лікуванні ХТГ

За останні роки було опубліковано кілька мета-аналізів щодо впливу фібратів на ліпідний профіль та профілактики серцево-судинних подій.

У клінічних випробуваннях були включені пацієнти з рівнем ТГ. 276 включали 20 досліджень, серед яких чотири основні дослідження, проведені з фібратами (BIP, FIELD, VA-HIT та HHS), з населенням 25 665 пацієнтів. Як вже було показано в попередніх мета-аналізах, фібрати спостерігали зниження нефатального ГІМ (OR 0,78; 95% ДІ 0,69-0,89) порівняно з плацебо, але вони не зменшували серцевої смертності і не впливали на загальну смертність. Фібрати знижували рівень ТГ у діапазоні від -120 до -20 мг/дл, отримуючи більші зниження в тих дослідженнях, які включали пацієнтів з вищими вихідними рівнями ТГ. Фібрати мають більш скромний вплив на LDL-C, HDL-C та CT.

Подібні результати отримані в мета-аналізі Jun et al. 2010 210, який включав 18 досліджень. У п'яти випробуваннях (19 977 пацієнтів) були зібрані дані основні серцево-судинні події та 10% зменшення основних серцево-судинних подій RR 0,90 (95% ДІ від 0,82 до 1,00) спостерігалося у фібратів. коронарні події їх було зменшено на 13% (RR 0,87; 95% ДІ з 0,81 до 0,93). Ризик загальна смертність, серцево-судинна смертність або несерцево-судинна смертність. Фібрати асоціювались із підвищенням рівня креатиніну в крові.

Застосування фібратів було запропоновано, особливо при лікуванні атерогенної дисліпідемії (низький рівень ЛПВЩ, високий рівень ТГ та малі та щільні частинки ЛПНЩ). Однак немає нових РКИ, які вивчали цю гіпотезу на основі метааналізів, проведених на підгрупових аналізах раніше проведених клінічних випробувань 219, 277, 278 .

У підгрупі мета-аналіз Bruckert et al. 277 зменшення серцево-судинного ризику спостерігалося у пацієнтів з низьким рівнем ЛПВЩ (200 мг/дл), які отримували лікування фібратами порівняно з плацебо (RR 0,70; 95% ДІ 0,60-0,81). Однак у цій групі пацієнтів немає досліджень, які порівнювали б статини та фібрати, тому статини залишаються першим варіантом лікування. Крім того, у нещодавно опублікованому RCT 218, який досліджував, чи зменшує комбінація статину з монотерапією фібратом проти статину ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ) у хворих на цукровий діабет, відмінностей в основній комбінованій змінній дослідження (неінфаркт міокарда) не виявлено смертельний, нефатальний інсульт або серцево-судинна смертність).

Мета-аналіз Лі та співавт. 2011 219, метою якого було дослідити вплив фібратів на зменшення судинного ризику у людей з атерогенною дисліпідемією, отримав подібні результати.

Інший мета-аналіз 278, який проаналізував взаємозв'язок між зниженням рівня холестерину, що не є ЛПВЩ, і ризиком ССЗ для різних методів модифікації ліпідів, виявив, що саме фібрати спричиняють більше зниження рівня ТГ (23-37% ), а потім ніацин (18-52%) і знайшов для статинів і фібратів співвідношення 1: 1 між процентним зниженням рівня холестерину, що не є ЛПВЩ, і зменшенням ішемічної хвороби серця. Однак ніацин, навіть у своєму випуску з пролонгованим вивільненням, продовжує надавати більше побічних ефектів, що спричиняють значний відсоток відмови від лікування.

Омега-3 при лікуванні ХТГ

Інша альтернатива лікуванню HTG - це омега-3 жирні кислоти. Попередні дослідження вже продемонстрували вплив на зниження TG, що сприяється омега-3 кислотами 279 .

У недавньому 280 мета-аналізі 47 РКД та 16 511 пацієнтів було виявлено, що середня доза 3,25 г/добу омега-3 дає зниження рівня ТГ 0,34 ммоль/л (95% ДІ від 0,41 до 0,27) (30,24 мг/дл) протягом 24-тижневого періоду лікування у пацієнтів із ГТГ. Мета-регресійний аналіз показав, що пропорційне зниження TG було пов'язане як з базальним рівнем TG, так і з рівнем споживання омега-3 (DHA або/та EPA), при цьому більші зниження при базальних рівнях вищого TG. Підвищений або вище споживання омега-3. Омега-3 не давали значного зниження ТК або ЛПНЩ. Основних побічних ефектів не спостерігалося, хоча 55% досліджень спостерігали побічні ефекти, переважно шлунково-кишковий, серед тих, хто приймав риб'ячий жир, порівняно з тими, хто приймав плацебо.

В іншому недавньому мета-аналізі 281 також спостерігалося зниження TG на 0,20 ммоль/л (18 мг/дл) з добавками омега-3, отриманими з морських водоростей.

Однак не було показано, що омега-3 жирні кислоти знижують ризик серцево-судинних подій або загальної смертності 158. Застосування омега-3 не зменшило серцевої смертності, раптової смерті, інфаркту міокарда або ризику інсульту.

Нікотинова кислота при лікуванні HTG

Нікотинова кислота може знизити рівень ТГ у крові на 15% - 25% 282. Побічні ефекти, головним чином припливи, обмежили використання нікотинової кислоти в клінічній практиці. Слід врахувати, що у дослідженні CPD 283 57% пацієнтів не завершили лікування належним чином.

EMEA схвалила клінічне використання комбінації нікотинової кислоти та ларопіпранту для лікування змішаної дисліпідемії та гіперхолестеринемії, асоційованих із статинами, для тих пацієнтів, яких неможливо контролювати при монотерапії статинами або вони погано переносились.

Після знання попередніх результатів клінічного випробування HPS-THRIVE 284, де спостерігалося збільшення частоти деяких серйозних побічних реакцій у групі, яка отримувала нікотинову кислоту та ларопіпрант, було зроблено висновок про несприятливий співвідношення користь-ризик та вирішив зупинити дію дозволу на продаж цього продукту в січні 2013 року.

В даний час нікотинова кислота доступна лише у магістральній формулі.

Короткий зміст доказів

Дуже низька якість Наявні дані не дають зрозуміти, чи є ТГ самі по собі фактором серцево-судинного ризику, або саме їх співіснування з іншими ліпідними змінами пов'язує їх присутність із серцево-судинними захворюваннями .
GPC Рівень TG, з якого може виникнути панкреатит, невідомий, хоча для його індукції може знадобитися рівень TG понад 1000 мг/дл 252-253 .
Низька якість Лікування статинами пов’язане з меншим ризиком розвитку панкреатиту. Що стосується лікування фібратами, немає зв'язку між його застосуванням та ризиком розвитку панкреатиту, хоча аналіз чутливості РКИ з опублікованими даними показав підвищений ризик 257 .
Низька якість Фібрати пов’язані зі зниженням на 10% та 13% основних серцево-судинних подій та коронарних подій відповідно, хоча ризик загальної смертності, серцево-судинної та несерцево-судинної смертності не зменшився 193 .
Низька якість Кислоти омега-3 викликають зниження TG на 0,34 ммоль/л у осіб з помірною гіпертригліцеридемією 262 .

Від доказів до рекомендацій

Аспекти, що визначили силу та спрямованість наступних рекомендацій щодо покупок: C1: Статини проти. плацебо/стандартний догляд; C2: Фібрати проти плацебо; C3: Омега-3 жирні кислоти проти плацебо, були наступні:

Рекомендації докази

Слабкий Рекомендується не розглядати рівні ТГ окремо як фактор серцево-судинного ризику.
Слабкий Першим заходом пропонується зменшити вагу, зменшити споживання вуглеводів, зменшити споживання жиру, збільшити фізичну активність та зменшити або виключити споживання алкоголю у пацієнтів з рівнем ТГ> 200 мг.
Слабкий Можливість лікування препаратами, що знижують рівень ТГ, пропонується людям з рівнем ТГ> 1000 мг/дл.

Бібліографія 8. Лікування гіпертригліцеридемії