Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Сімейна медицина - SEMERGEN є засобом зв'язку Іспанського товариства лікарів первинної медичної допомоги (SEMERGEN) у його місії сприяти дослідженню та професійній компетентності лікарів первинної медичної допомоги для покращення здоров'я та догляду за населенням.
Сімейна медицина - SEMERGEN прагне визначити питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання якісної допомоги, орієнтованої на пацієнта та/або громаду. Ми публікуємо оригінальні дослідження, методології та теорії, а також вибрані систематичні огляди, які базуються на сучасних знаннях для вдосконалення нових теорій, методів або напрямків досліджень.
Сімейна медицина - SEMERGEN - це рецензований журнал, який у своїй політиці публікацій прийняв чіткі та суворі етичні вказівки, дотримуючись вказівок Комітету з питань етики публікацій, і який прагне визначити та відповісти на питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання високоякісних орієнтована на пацієнта та громадська допомога.
Індексується у:
MedLine/PubMed та SCOPUS
Слідкуй за нами на:
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
- Резюме
- Ключові слова
- Анотація
- Ключові слова
- Клінічний випадок
- Резюме
- Ключові слова
- Анотація
- Ключові слова
- Клінічний випадок
- Обговорення
- Фармакотерапія
- Хірургічне лікування
- Бібліографія
Ахалазія стравоходу є найпоширенішим первинним розладом моторики стравоходу. Характеризується відсутністю розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (LES) під час ковтання з наслідком відсутності перистальтики стравоходу. Його легко ідентифікувати за типовими симптомами, з якими він виникає, підтвердженими певними методами діагностики. Тому співпраця між первинною та спеціалізованою медичною допомогою є важливою. Ми представляємо випадок, терапевтичні результати якого були оптимальними.
Ахалазія стравоходу при найпоширенішому первинному розладі моторики стравоходу. Характеризується відсутністю розслаблення нижнього стравохідного сфінктера під час ковтання з наслідком відсутності перистальтики стравоходу. Його легко визначити за типовим клінічним перебігом, що підтверджується певними діагностичними методами. З цієї причини співпраця між первинною медичною допомогою та спеціалістом є важливою. Далі наведено випадок, який дав оптимальні терапевтичні результати.
80-річний чоловік з особистою історією захворювання на астматичний бронхіт та доброякісну гіпертрофію передміхурової залози під хронічним лікуванням аерозолями та альфа-блокатором. Фермер за фахом, некурець і не має відомих алергій на наркотики.
Він приїжджає на консультацію щодо виявлення симптомів, що характеризуються дисфагією до твердих речовин, незначною регургітацією та гастроезофагеальним рефлюксом протягом 3 років еволюції, який посилювався протягом останніх місяців, представляючи попередні епізоди задухи.
Приблизно 10 років тому він мав епізод труднощів з ковтанням із затримкою м’ясного болюсу, його спостерігав черговий отоларинголог, який проводив гнучку езофагоскопію, звільняючи стравохід, виписуючи м’якою дієтою та інгібіторами протонної помпи (ІБП).
Фізичний огляд та лабораторні дослідження, проведені за консультацією, є нормальними. Враховуючи симптоми пацієнта, було вирішено запросити транзит стравоходу, який надає таку інформацію: помітно розширений стравохід з нижчою ниткоподібною стриктурою ("мишачий хвіст"), сумісний з ахалазією. (рис. 1А та В).
A та B. Помітно розширений стравохід із нижньою ниткоподібною стриктурою ("мишачий хвіст"), що відповідає ахалазії.
Згодом було вирішено проконсультуватися зі службою травлення, яка вирішила, щоб поліпшити дискомфорт пацієнта, провести пневматичну дилатацію. Його виписують з м’якою дієтою та ІПП, і через 2-4 тижні його призначають для нового контролю. Проводиться езофагограма, яка не виявляє суттєвих знахідок.
Відтоді і по теперішній час пацієнт залишається безсимптомним.
Ахалазію визначають як первинний розлад рухливості стравоходу в ЛЕС, який не може розслабитися, що супроводжується відсутністю перистальтики стравоходу, з накопиченням неперетравленого матеріалу в стравоході та його прогресуючим розширенням; є однією із загальних причин дисфагії.
Це пов’язано з незворотним руйнуванням нейронів в міентеріальному сплетенні стравоходу, які вивільняють пептиди міорелаксантів (вазоактивний кишковий пептид [PVI], оксид азоту [NO]) з відносною переважанням над нейронами, що викликають скорочення (вивільнення ацетилхоліну [Ач]).
Інші теорії стосуються руйнування міентеріального сплетення 1,2 лімфоцитарним інфільтратом на початкових стадіях.
Він може з’явитися в будь-якому віці, найчастіше у віці від 40 до 60 років. Жодних відмінностей щодо раси та статі не описано. Його класифікація така:
-
1.
Первинна ахалазія (походження з втрати клітин міентерального сплетення) з невідомою етіологією, хоча постулюється різне походження:
-
-
Автоімунітет: HLA II DQW1 Ag.
Інфекційний 3: вірус простого герпесу (ВПГ), Morbillivirus, Trypanosoma cruzi (T. cruzi).
Неврологічні захворювання: хвороба Паркінсона, спадкова мозочкова атаксія та ін.
Псевдоахалазія (клінічна, манометрія та рентгенологія, схожа на ахалазію з ідентифікованою причиною) або вторинна щодо:
-
-
Неопластичні захворювання: карцинома шлунка та лімфома.
Хвороба Шагаса (T. cruzi).
Хронічний невропатичний кишковий синдром псевдообструкції.
Певні токсини та ліки.
Гістологічно з’являється плоскоклітинна гіперплазія, яка з часом може еволюціонувати до плоскоклітинного раку.
Стосовно до описаної вище патофізіології, пацієнти представляють клініку, яка характеризується підступним, прогресивним початком, еволюцією в кілька місяців і навіть років, з одним або кількома із цих симптомів 4,5:
-
-
Дисфагія: особливо тверді речовини. З мінливим ступенем дисфагії для рідин, переважно холодної. Це також збільшується при емоційному стресі.
Шлунково-стравохідний рефлюкс і регургітація неперетравленої їжі над стенозом (більший при пролежнях з подальшим ризиком аспірації).
Раптовий початок ретростернального болю в грудях, який триває кілька хвилин і іррадіює в шию, грудну клітку та спину.
Втрата ваги (показник тяжкості у дітей).
Щодо діагнозу, доступні такі дослідницькі методи:
-
1.
Езофаграма барію: ковтання барієвого шроту під флюороскопією. Спостерігаючи відсутність просування пальця з накопиченням у дистальному кінці, надаючи вигляду сигмовидної стравоходу. Коли тиск LES перевищує 10 мм рт.ст. під час ковтання, діагноз має чутливість та специфічність, близьку до 100%.
Ендоскопія: спостерігається розширення та атонія тіла стравоходу, закритий ЛЕС, який перетинається, здійснюючи м’який тиск. Це також дозволяє виявити новоутворення.
Манометрія: використовується для підтвердження сумнівного діагнозу. Характеризується:
-
-
Низькоамплітудні хвилі та одночасний та непослідовний вигляд.
Внутрішньофазовий тиск у стані спокою часто вище, ніж внутрішньошлунковий тиск у стані спокою.
Відсутність або часткове розслаблення ЛЕС під час ковтання.
Є два аспекти терапевтичних варіантів: медикаментозне лікування та хірургічне лікування.
Антагоністи кальцію: ніфедипін та дилтіазем спричиняють зниження тиску LES на 30-40% протягом однієї години. Вони не застосовуються як лікування першої лінії, за винятком пацієнтів похилого віку, з високим хірургічним ризиком, які очікують остаточного лікування або на початкових стадіях, на яких досі немає чіткого розширення стравоходу.
Ізосорбід динітрат: спричиняє 60% зниження тиску LES протягом 90 хв. Його побічні ефекти - серцевий та головний біль. Слід використовувати протягом коротких періодів часу.
Ін'єкція ботулотоксину: Clostridium botulinum (C. botulinum) серотипу А. Його ефект триває від 3 до 4 хв, зменшуючи вивільнення ацетилхоліну та базальний тиск ЛЕС, домагаючись поступового спорожнення стравоходу. Його також можна використовувати для діагностики, коли це сумнівно, візуалізуючи реакцію на ін’єкцію як терапевтичний тест. Його потрібно вводити кожні 6 місяців, і його ефект з часом зменшується, як в потенції, так і в тривалості, через можливу регенерацію уражених рецепторів. При низьких дозах існує ризик виникнення ботулізму.
Це показано при енергійній ахалазії та коли хірургічне втручання протипоказане.
Пневматична дилатація: складається з розбиття та розірвання достатньої кількості гладком’язових клітин ЛЕС за допомогою пневматичних балонів (найбільш часто використовуваний Ригіфлекс). некомпетентність загального сфінктерного механізму; з подальшим пізнім шлунково-стравохідним рефлюксом, поряд з іншими ускладненнями, такими як: перфорація стравоходу, інтрамуральна гематома, дивертикул серця та сльоза стравоходу. Показником успіху цієї методики є зниження тиску ЛЕС до рівня менше 10 мм рт.ст. у людей старше 40 років.
Хірургічна міотомія: застосовується методика передньої кардіоміотомії Зааєра у поєднанні з передньою фундоплікацією Дор (антирефлюксна техніка).
Лапароскопічна кардіоміотомія (малоінвазивна хірургія) дуже успішно покращила дисфагію, регургітацію та інші незручності, ставши терапією вибору. Оскільки лапароскопічний підхід у порівнянні з торакоскопічним дозволяє покращити візуалізацію шлунково-стравохідного з’єднання та кардії, простіше управління анестезіями, інтратрахеальну інтубацію трубками меншого калібру та можливість додати протирефлюксну процедуру (техніка Дор) і не залишати плевростомічну трубку в в післяопераційному періоді він дає кращі результати, ніж пневматична дилатація 6. Попередня ін’єкція ботулотоксину може ускладнити або зробити менш ефективною, оскільки може спричинити фіброз підслизової оболонки стінки стравоходу 7 .
Інвертована Y-езофагокардіопластика з ваготомією (VT) з антректомією та гастроеюноанастомозом Roux-en-Y повинна проводитися в таких випадках:
а) запущена ахалазія; б) відмова попередньої кардіоміотомії; в) посткардіоміотомічний фіброзний стеноз, і г) пацієнт із високим ризиком хірургічного лікування для тотальної езофагектомії.
Незважаючи на отримане лікування, це захворювання пов'язане з високою ймовірністю розвитку неоплазії стравоходу.
Ми прийшли до висновку, що найкращими результатами лікування в даний час є ті, що були отримані внаслідок дилатації та хірургічного втручання, причому остання відрізняється від першої 8. Фармакотерапія, пероральна фармакологічна ін’єкція або ін’єкція ботулотоксину, є тимчасовим лікуванням переважного застосування у пацієнтів літнього віку та/або пацієнтів з високим хірургічним ризиком. Про консервативні заходи не слід забувати, щоб полегшити дискомфорт пацієнта, наприклад:
-
-
Більш м’які продукти.
Додавання лимонної кислоти в їжу, оскільки це покращує ковтальні рефлекси, завдяки збільшенню смаку та стимуляції трійчастого нерва.
Лікування ACEI для полегшення кашльового рефлексу також може бути корисним.