Анкета на целіакію

ОПИТНИК
Дорогі батьки,

анкета

Інструкції щодо заповнення анкети:
• Повні запитання для дитини з діагнозом целіакія.
• Будь ласка, поставте галочку у відповіді, яку ви обрали для кожного питання, або заповніть відповідь.

Ваш вік __________________ Ваша стать: О жінка, чоловіче

Муніципалітет/місто, де ви зараз проживаєте ____________________________

Вік дитини з діагнозом целіакія _______________

Вік, у якому у вашої дитини діагностували целіакію _______________

Стать дитини: О дівчинка О хлопче

O розлад харчової поведінки O блідість O блювота

Про біль у животі Про здуття живота Про діарею Про схуднення

O смердючий стілець O затримка росту O запор

Про нездужання, втома, неефективність

1. Ваша дитина народилася:

Про природний шлях Про розріз (кесарів розтин, хірургічний)

_________________
3. Коли ви ПЕРШИЙ - давали дитині в раціон ЛЕПОК (борошняні вироби - з вівса, пшениці, ячменю, жита)? (вказати в місяцях)

4. На той момент, коли ви почали додавати глютен у раціон своєї дитини, він приймав:

O штучний молочний препарат (вкажіть його назву) ___________

5. Який продукт, що містить глютен, ви почали додавати до свого раціону ПЕРШИМ?

Про бісквіти

Про печиво Про тістечка Про соуси з додаванням борошна

Про ковбаси Про супи з додаванням саней

6. Хтось у вашій родині хворіє на целіакію?

О так О ні ні, я не знаю

7. Якщо так, то про які стосунки йдеться?

Про біологічного батька дитини

Про маму дитини

Про брата-сестру дитини

Про старого батька

Про іншого (вкажіть) ________________________________

О так О ні ні, я не знаю

О так О ні ні, я не знаю

[Відредаговано 03.02.2012 jajkafr]

ЧИТАТИ: 1154x РЕАКЦІЙ: 0 СТВОРЕНО: jajkafr СТВОРЕНО: 2012-03-02 20:44:27

Цей сайт був заснований у серпні 2002 року з метою покращення обізнаності пацієнтів про целіакію.