Чи можна діагностувати целіакію лише за допомогою серології?
служба гастроентерології. Дитяча лікарня університету Ла-Пас. Мадрид Іспанія.
b Університетська лікарня Інфанта Леонор. Університет Комплутенсе в Мадриді. Мадрид. Іспанія.
Листування: М Моліна. Електронна адреса: [email protected]
Посилання на цитування цієї статті:
Моліна Аріас М, Перес-Монео Агапіто Б. Чи можна діагностувати целіакію лише за серологією? Преподобний педіатр Атен Примарія. 2018; 20: 79-82.
Опубліковано в Інтернеті: 21.02.2018
Висновки авторів дослідження: Дві процедури, засновані на визначенні анти-трансглутаміназних антитіл та анти-гліадин-деамін-антитіл, підтверджені шляхом проспективного дослідження для ідентифікації педіатричних пацієнтів із целіакією та без неї, без необхідності біопсії.
Коментарі рецензентів: Хоча серологічні визначення корисні для діагностики целіакії та можуть дозволити діагностику без необхідності вдаватися до біопсії дванадцятипалої кишки, представляється розумним продовжити діючі рекомендації, особливо у групах пацієнтів із низьким ризиком захворювання.
Ключові слова: Целіакія, ендоскопія, антитіла, імуноферментний аналіз.
Ця стаття публікується одночасно з електронним журналом Evidencias en Pediatría (www.evidenciasenpediatria.es).
БІБЛІОГРАФСЬКА ДОВІДКА СТАТТІ, ЩО КРИТИЧНО ОЦІНЮЄТЬСЯ (AVC)
Wolf J, Petroff D, Richter T, Auth MKH, Uhlig HH, Laass MW та ін. Перевірка стратегій на основі антитіл для діагностики целіакії у дітей без біопсії. Гастроентерологія. 2017; 153: 410-9.
СТРУКТУРОВАНА РЕЗЮМЕ
Мета: перевірити позитивні та негативні прогнозні значення двох діагностичних процедур целіакії (ЦД) на основі використання антитіл без необхідності біопсії.
Дизайн: багатоцентрове когортне дослідження з оцінкою діагностичних тестів.
Сайт: тринадцять відділень дитячої травної лікарні, розташованих у Європі.
Сукупність досліджуваних: дітям у віці від 5 місяців до 18 років із вказівкою на біопсію дванадцятипалої кишки для виключення CD. Виключаються такі пацієнти: вже діагностований CD, на безглютеновій дієті, на імунодепресивному лікуванні протягом останніх 8 тижнів, пацієнти, які, як очікується, не відповідають вимогам, та ті, хто пройшов інші дослідження. Набрано 949 дітей, 898 вступають на навчання.
Оцінка діагностичного тесту: У кожному реферальному центрі дотримуються їх звичайного протоколу для встановлення безглютенової дієти та остаточного діагнозу. Для кожного пацієнта збираються клінічні дані, дослідження антигенів HLA, рівнів імуноглобуліну (Ig) A, місцеві серологічні зразки та серологічні зразки для сліпого дослідження антитіл IgA проти тканинної трансглутамінази (TTG) та IgG проти дезамінованих пептидів гліадину (DGL). Дві діагностичні процедури оцінюються з їх результатами. Перший заснований на дослідженні TTG. Визначено три діагностичні можливості: відсутність значення CD в 10 разів вище норми норми. Другий заснований на дослідженні TTG-DGL: він виключає CD, якщо обидва значення в 10 разів вище норми норми норми, і в будь-якому іншому випадку це вважається сумнівним (необхідність біопсії для діагностики).
Вимірювання результату: Розраховуються позитивні (PPV) та негативні (NPV) прогнозні значення. Для постановки діагнозу CD, відсутність CD або відсутність діагнозу, пацієнтів аналізують за допомогою біопсії, серології та подальшого спостереження. Пацієнти без остаточного діагнозу вважаються хибнопозитивними чи негативними на основі результату серології. Процедура діагностики визначена надійною, якщо PPV та NPV перевищують 95%, а нижня межа їх довірчого інтервалу (ICLL) перевищує 90%.
Основні результати: Було проаналізовано 898 пацієнтів з остаточним діагнозом CD 529 і відсутністю CD 345, залишивши 24 без діагнозу в кінці дослідження.
У 76,4% випадків із КД ТТГ був> 10 разів вище норми норми (404 з 529), а у 84,9% випадків без КД був негативним (293 з 345). За цим критерієм, менше чверті пацієнтів буде потрібна біопсія.
У процедурі TTG було отримано PPV 0,988 (LIIC 95: 0,975) та NPV 0,934 (LIIC 95: 0,908). Для процедури TTG-DGL NPV становить 0,988 (LIIC 95: 0,975) і NPV 0,958 (LIIC 95: 0,934). Екстраполяційна модель прогнозуючих значень, заснована на поширеності, проводиться для того, щоб визначити, між якими значеннями поширеності ці процедури є надійними. З урахуванням своїх критеріїв процедури є надійними з переважанням від 0,04 до 0,53 для TTG та від 0,04 до 0,63 для TTG-DGL.
Було п’ять хибнопозитивних пацієнтів, двоє з них із супутніми аутоімунними захворюваннями. Решта три не мають остаточного діагнозу в кінці дослідження.
Двадцять один пацієнт був фальшивим негативом (ФН) за процедурою ТТГ, 20 з них були симптоматичними. У п’ятнадцяти років діагностували КР і симптоми послаблення після дієти без глютену. Якби застосовувалася процедура TTG-DGL, було б 13 НЗ, дев'ять із них мали б CD.
У всіх пацієнтів із CD та TTG> 10 разів вище норми норми норми антиендомизиевих антитіл (АМЕ) були позитивними, а дослідження HLA було сумісним (у такому вигляді воно було доступне).
Дослідження включає безсимптомних пацієнтів через наявність факторів ризику розвитку CD, таких як родич целіакії або ризикованих захворювань (наприклад, діабет 1 типу). З 47 пацієнтів з ТТГ> 10 ЗМН у 46 діагностовано КР. Пацієнти із симптоматичним КР не мали більшої ймовірності бути класифікованими як позитивні, ніж безсимптомні хворі на СD згідно діагностичних процедур, заснованих на TTG та TTG-DGL (76% проти 80%).
Завершення: У цьому проспективному дослідженні діагностичні процедури TTG та TTG-DGL підтверджені для ідентифікації пацієнтів із CD або без нього без необхідності біопсії.
Конфлікт інтересів: двоє авторів отримали гранти від EUROIMMUN, не пов'язані з цим дослідженням, два автори запатентували використання пептидів для діагностики CD.
Джерело фінансування: Європейський фонд регіонального розвитку та безкоштовний грант від EUROIMMUN (Любек, Німеччина; лабораторія, що проводила аналізи).
КРИТИЧНИЙ КОМЕНТАР
Обґрунтування: Класично діагноз CD базувався на повторенні дуоденальних біопсій, узгоджених із виведенням та введенням глютену в раціон. Зі знанням генетичних факторів та розвитком серологічних методів кількість необхідних біопсій зменшувалась до досягнення критеріїв ESPGHAN 2012 року 1, які дозволяють діагностувати без необхідності біопсію дванадцятипалої кишки у більшості пацієнтів. Цікавість даної роботи полягає у підтвердженні серологічних методів, які зазвичай використовуються для діагностики захворювання.
Наукова обгрунтованість: досліджуваний діагностичний тест та популяція, до якої він застосовується, чітко визначені. І аналітичний тест, і еталонний стандарт застосовуються майже одночасно у всіх аналізованих випадках. Вибірка - це обрана група з високим ризиком захворювання (поширеність 0,59), що необхідно враховувати при застосуванні результатів до груп з меншим ризиком. Може існувати упередженість у відборі, оскільки негативні суб'єкти TTG рідше беруть участь у дослідженні, оскільки цей результат мотивує направлення на біопсію, що може виключити потенційні помилкові негативні.
Референтний шаблон є складеним (остаточний діагноз за даними біопсії, серології, HLA та клінічного спостереження) і включає, як один із даних, результати серології (досліджуваний тест), який може представляти собою упередження щодо включення.
Аналіз даних проведено правильно, екстраполюючи обґрунтованість прогнозних значень як функцію поширеності захворювання за допомогою лінійної моделі на основі теореми Байєса. У цьому сенсі розрахунок коефіцієнтів шансів здасться простішим та кориснішим, що, у свою чергу, дозволить розрахувати позитивні та негативні ймовірності після тестування в популяціях із поширеністю, відмінною від тієї, яка була у дослідженні.
Клінічне значення: Визначення антитіл для діагностики CD, як ізольованого TTG, так і в поєднанні з DGL, виявляється корисним тестом для пацієнтів з високим ризиком захворювання, із NPV та NPV, нижня межа яких дорівнює 95% довірчому інтервалу (CI 95) перевищують 90%. Дані дослідження дозволяють розрахувати позитивний коефіцієнт вірогідності 9,07 для TTG та 7,66 для TTG-DGL, з позитивною ймовірністю після тестування близько 95% у цій популяції. *, мабуть, достатньо для підтвердження діагнозу без необхідності біопсії кишечника. Негативні коефіцієнти ймовірності становлять 0,03 для ТТГ та 0,8 для ДГЛ (хоча менш потужні, ніж ТТГ, додавання їх у діагностичну процедуру дозволило виявити 6 пацієнтів з негативним ТТГ).
Ці результати можна порівняти з результатами, отриманими в попередніх дослідженнях, проведених у популяціях з високою поширеністю CD, таких як Werkstetter et al. 2, з поширеністю 35%. Однак результати не можна було б екстраполювати на пацієнтів з меншим ризиком захворювання, таких як загальна популяція чи безсимптомні пацієнти. Припускаючи поширеність 2% (загальна популяція в наших умовах), позитивна ймовірність після тесту впаде до 15% *, недостатнє значення для встановлення діагнозу, тому необхідно було б вдатися до біопсії, дотримуючись чинних рекомендацій ESPGHAN 1,3 .
Застосовність у клінічній практиці: результати цього дослідження застосовні до нашого середовища. Серологія є корисним інструментом для діагностики CD без необхідності біопсії, особливо у пацієнтів із групи ризику та з чіткими симптомами. У будь-якому випадку, виглядає доцільним продовжувати встановлення діагнозу, використовуючи прийняті на сьогодні критерії (серологічні, генетичні та клінічні), вдаючись до гістології у випадках, коли неінвазивні тести дають сумнівний діагноз.
Конфлікт інтересів авторів коментаря: не існує.
СКОРОЧЕННЯ
DGL: Гліадин-дезамінований антипептид IgG • ЕС: Целіакія • FN: помилкові негативи • 95 ДІ: 95% довірчий інтервал • Ig: імуноглобулін • ЛІІК: нижня межа вашого довірчого інтервалу • TTG: Антитіла до трансглютамінази IgA проти тканини.
БІБЛІОГРАФІЯ
- Husby S1, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R, et al. Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування керівні принципи для діагностики целіакії. J Педіатр Gastroenterol Nutr. 2012; 54: 136-60.
- Werkstetter KJ, Korponay-Szabó IR, Popp A, Villanacci V, Salemme M, Heilig G, et al. Точність діагностики целіакії без біопсій у клінічній практиці. Гастроентерологія. 2017; 153: 924-35.
- Klapp G, Masip E, Bolonio M, Donat E, Polo B, Ramos D, et al. Целіакія: нові запропоновані діагностичні критерії ESPGHAN добре працюють у вибраній популяції. J Педіатр Gastroenterol Nutr. 2013; 56: 251-6.
СНОГИ
* Дані, розраховані рецензентами за результатами дослідження.