Пацієнти з ХОЗЛ часто не отримують найефективнішої терапії для лікування супутніх серцево-судинних захворювань, хоча раннє виявлення та адекватне лікування ХОЗЛ може призвести до значного зниження ризику.

захворювань

У нашій статті, Стоун та ін. Опишіть "ХОЗЛ є впливовим фактором ризику серцево-судинних захворювань?" опубліковано в журналі Heart (IS Stone, NC Barnes and SE Petersen, Heart 2012; 98: 1055-1062).

Поширеність ХОЗЛ демонструє різке збільшення у віці старше 40 років, серцево-судинні ускладнення часто пов’язані з перебігом захворювання. Зниження функції легенів з будь-яких причин не лише пов’язане з підвищеним ризиком загальної та серцевої смерті, але також збільшує ризик розвитку інфаркту міокарда та аритмій. Деякі дослідники кажуть, що зниження ОФВ1 та куріння частіше прогнозують серцево-судинну смерть, ніж холестерин.

Куріння є загальним фактором ризику розвитку як ХОЗЛ, так і серцево-судинних захворювань (ССЗ). Пасивне куріння збільшує ризик летального та 1,32-кратного нефатального інфаркту міокарда в 1,2 рази та збільшує ризик розвитку ХОЗЛ (АБО 1,67) у подружжя, що не палить, на подібну частку.

Роль забруднення повітря у розвитку ХОЗЛ вже давно доведений факт. Однак останні дані свідчать про те, що зміни рівня забруднення атмосферного повітря впливають на ризик ССЗ, і паралельно збільшення значень забруднення повітря збільшує кількість госпіталізацій з приводу ССЗ та кількість смертей, пов'язаних із ССЗ.

Пацієнти з ХОЗЛ часто не отримують терапію бета-адреноблокаторами, що вважається найбільш ефективним методом лікування супутніх серцево-судинних захворювань, оскільки лікарі, які доглядають за ними, вперто побоюються необгрунтованого страху перед бронхоконстрикцією як побічного ефекту, незважаючи на сучасні рекомендації. На відміну від цього, кілька ретроспективних аналізів баз даних підтвердили безпеку використання кардіоселективних бета-блокаторів при лікуванні серцевої недостатності або ІХС у пацієнтів з ХОЗЛ, незалежно від тяжкості захворювання легенів.

Спроба пояснити підвищений ризик серцево-судинних захворювань у хворих на ХОЗЛ базується на декількох ідеях: модель запалення, модель легеневої гіпертензії, модель гіперінфляції легенів та модель, що передбачає спільне генетичне визначення, все вказує на важливі аспекти.

Поява ХОЗЛ та ІХС як загального фактора ризику розвитку запалення, такого як атеросклероз, стає все більш важливим. Як відомо, тромботичні ускладнення, як правило, не в найвужчих судинних відділах, а в т. Зв вони розвиваються в уразливих волокнистих бляшках. Білок гострої фази С-реактивний білок (СРБ) є маркером системного запалення. Якщо CRP та його попередник, рівень IL-6 у сироватці крові підвищується при нестабільній стенокардії, це свідчить про несприятливий перебіг. Оскільки рівень СРБ, як правило, залишається в межах норми під час спазму коронарних судин, це говорить про те, що васкуліт, а не ішемія міокарда, призводить до запальної реакції.

Статини знижують серцево-судинний ризик не тільки завдяки зниженню рівня ліпідів, але й протизапальній дії. У дослідженні JUPITER розувастатин забезпечував зниження абсолютного ризику на 1,2% та зниження показника RR у комбінованих кінцевих точках ІХС у здорових пацієнтів із нормальним рівнем ліпідів, але підвищеним СРБ.

У ХОЗЛ деякі дослідники кажуть, що місцеве запалення «переповнює» легені і підтримує системне запалення: альвеолярні макрофаги також виділяють речовини, що викликають місцеве та системне запалення під час видалення вдихуваних забруднень. Під час клінічних випробувань було продемонстровано підвищення рівня СРБ, TNF-альфа та фібриногену у пацієнтів з ХОЗЛ, а ПЕТ-КТ показав характер широкого запалення аорти. Виявилось, що підвищена жорсткість стінки артерії позитивно корелює із збільшенням обструкції дихальних шляхів та зменшенням ОФВ1.

Розвиток легеневої гіпертензії традиційно асоціюється з “cor pulmonale chronum”, пов’язаною з важкою гіпоксією в кінцевій стадії ХОЗЛ, що характеризується підвищеним легеневим тиском, гіпертрофією та дилатацією правого шлуночка та систолічною недостатністю. Однак ця теорія не може пояснити розвиток легеневої гіпертензії, що спостерігається при легших формах захворювання, а також той факт, що дисфункція ендотелію легенів може бути виявлена ​​до розвитку гіпоксії. Остання вважається попередницею пізніше легеневої гіпертензії, що виникає в результаті сигаретного диму та місцевих запальних реакцій.

Інфляція та гіперінфляція легенів подвоює загальний ризик смертності через два різні механізми. З одного боку, це механічно підвищує значення тиску в середостінні і, отже, може спричинити значні серцево-судинні зміни (наприклад, діастолічна дисфункція правого та лівого шлуночків). На це вказує також результат проспективного когортного дослідження, яке показало сильну кореляцію між виявленими КТ ураженнями емфіземи та кінцевими діастолічними та кінцевими систолічними обсягами лівого шлуночка, виміряними за допомогою МРТ. З іншого боку, гіперінфляція призводить до активації симпатичної нервової системи через рефлекс надування легенів, посилюючи гіпоксію та скорочення дихальних м’язів, що призводить до вивільнення ішемічних вільних радикалів.

Загальний генетичний фон відіграє роль у розвитку двох захворювань завдяки взаємодії генів та факторів навколишнього середовища. Матричні металопротеази (ММП) - це протеолітичні ферменти, які розщеплюють колагенові та еластинові елементи матриксу легенів, а також беруть участь в інших запальних процесах. Вони мають аналогічно значущий вплив на різні підпроцеси судинного ремоделювання, пов'язані з легеневою гіпертензією, і на розвиток судинних змін, пов'язаних з атеросклерозом. Показано, що поліморфізми між епоксидною гідролазою та глутатіон-S-трансферазою, активними при окисному стресі, сильно пов'язані не тільки з підвищеною частотою емфіземи верхніх часточок, але також з інфарктом міокарда та атеросклерозом.

Вплив лікування ХОЗЛ на серцево-судинну захворюваність та смертність

THE кинути палити Протягом 5-15 років ризик інсульту та ІХС повертається до рівня ризику для некурців. Дослідження стану легенів показало, що загальна смертність впала на 32 відсотки після відмови, і ця тенденція була навіть через 14,5 років. Сприятливий ефект пов'язаний не тільки зі зменшенням серцево-судинного ризику, але і з повільнішим зниженням ОФВ1.

Застосовується у хворих на ХОЗЛ тривале домашнє лікування киснем (LOT) за даними деяких досліджень, це зменшило ризик смерті протягом 12 місяців спостереження. В даний час досліджується корисний ефект кисневої терапії для полегшення гіпоксії, пов’язаної зі сном або фізичними вправами, у «Довгостроковій пробі кисневої терапії».

Сьогодні ще не ясно, чи є легенева реабілітація чи здійснює він госпіталізацію та частоту гострих загострень, а також ефект зниження смертності, сприятливо впливаючи на серцево-судинні захворювання. Тренування також сприятливо впливають на зниження систолічного артеріального тиску та жорсткості артеріальних стінок, що сприяє зменшенню серцево-судинного ризику.

Використовується при ХОЗЛ інгаляційні ліки імовірно також сприятливо впливає на виживання. У дослідженні TORCH (НА шляху до революції в галузі охорони здоров’я від ХОЗЛ) було залучено 6184 пацієнтів та проаналізовано ефект сальметеролу, флутиказону або комбінації цих двох препаратів порівняно з плацебо як основну кінцеву точку для зниження загальної смертності. Хоча суттєва різниця не була виправданою через вищий рівень відсіву, який спостерігався в групі плацебо, тенденція вказувала в цьому напрямку. Постійний аналіз показав значно нижчу частоту серцево-судинних подій у групі комбінації (сальметерол/флутиказон) (11,3 проти 14,6% у групі плацебо).

4-річне дослідження UPLIFT (Розуміння потенційних довгострокових впливів на функцію з тіотропієм), яке включало 5993 пацієнта, також не продемонструвало значної вигоди на користь тіотропію порівняно з плацебо з точки зору загального зниження ризику смертності - хоча дослідження смертності було обмежено вторинними кінцевими точками. (Коментар до цього пункту можна знайти в кінці статті - ред.)

Однак пост-hoc аналіз показав значне зниження ризику (HR 0,84) щодо серцево-судинної смертності серед тих, хто отримував тіотропій.

Сприятливий вплив інгаляційних кортикостероїдів на системне запалення досі залишається спірним. У деяких дослідженнях спостерігалося зниження рівня СРБ після прийому сальматеролу/флутиказону, а також підвищення рівня СРБ та IL-6 у пацієнтів після відміни інгаляційних стероїдів. Останнє було оборотним через два тижні після повторного прийому стероїдів.

Наведені вище результати чітко вказують на те, що раннє виявлення та адекватне лікування ХОЗЛ може призвести до ще одного значного зниження ризику на додаток до зменшення відомих вже відомих факторів серцево-судинного ризику.

доктор. Толнай Едіна

Прокоментуйте за одним із тверджень у статті: У дослідженні UPLIFT ефект зниження смертності оцінювали протягом декількох періодів часу. У групі пацієнтів, які отримували тіотропій, загальна смертність була значно знижена на 16 відсотків, і суттєві зміни зберігалися до кінця періоду дослідження, зазначеного в протоколі, до 1440 дня.

доктор. Ágnes Gólián-Béres, медичний директор, Boehringer Ingelheim