На основі клінічного перебігу РС ділиться на наступні категорії:
Рецидивно-ремітуюча форма (RRMS)): приблизно 85% пацієнтів
Захворювання починається з нападу (рецидиву), після якого настає період клінічної ремісії. Напад (клінічно завжди свідчить про запальну активність РС) визначається як симптоми, що виникають вперше, або помітне погіршення вже наявних симптомів (не пов'язаних з лихоманкою при інфекційних захворюваннях), що триває більше 24 годин. Лікування після нападу може бути не повним. Ця підгрупа також може включати невелику кількість пацієнтів, які мають мінімальну активність захворювання та мають незначний або не мають неврологічного дефіциту протягом 25 років РС. Ці пацієнти мають доброякісну або легку форму РС і становлять близько 10-20% симптоматичних хворих на РС. Однак у більшості пацієнтів із RRMS захворювання не повторюється, і навіть у період між нападами активність захворювання часто реєструється без лікування.
Рисунок Форми клінічного перебігу РС
Вторинна прогресивна форма (SPMS)
зустрічається більш ніж у 30% всіх пацієнтів з РС і є природним продовженням ремітуючої стадії РС, при якій хвороба починає погіршуватися протягом 5–15-го року захворювання. Через 10 років 50% і через 20-25 років щонайменше 80% нелікованих пацієнтів з РРСМ переходять на цю форму захворювання.
Первинна прогресивна SM (PPMS)
без нападів, вражає приблизно 10% пацієнтів. Ця форма РС частіше зустрічається у чоловіків, і переважаючим клінічним симптомом є спастичний парапарез нижніх кінцівок.
Прогресивний рецидивуючий СМ (PRMS)
Це трапляється у 5% пацієнтів і є, мабуть, найгіршою клінічною формою захворювання. Поступовий розвиток погіршення стану з початку захворювання, що посилюється виникненням рецидивів, дуже швидко робить пацієнта недійсним.
Клінічно ізольований синдром (СНД)
одиничний клінічний епізод неврологічних симптомів.
Рентгенологічно ізольований синдром (RIS)
- наявність уражень при МРТ-зображенні головного мозку, характерних для РС, у пацієнта, який не мав жодних клінічних труднощів, що відповідають РС (Klimová E, 2006).
У 2014 р. (Lublin et al. 2014) було опубліковано новий підрозділ фенотипування СМ, який, крім клінічного перебігу, включає в класифікацію МР картину захворювання, тобто наявність або відсутність активних уражень при обстеженні МР . Метою нового підрозділу була краща класифікація пацієнтів на основі активності захворювання, новий підрозділ визначає стадію захворювання і є кращим у клінічних випробуваннях.
Активність захворювання визначається як клінічні рецидиви та/або ураження МРТ (посилення гадолінію, нові/збільшення Т2 уражень).
Навіть при рецидивуючо-ремітуючій формі SM, запалення зазвичай триває без симптомів, і його можна виявити лише за допомогою МР-обстеження.
Дієта - основа всього ?
Дані 1940-х років показують, що захворюваність на РС зменшилася під час Другої світової війни і знову зросла після війни. Дослідження було зосереджено на можливому зв’язку між змінами дієти під час нормування (споживання вершкового масла, сиру та м’яса було обмеженим) та частотою та перебігом РС. Два дослідження, опубліковані незабаром після Другої світової війни, висвітлили можливий зв’язок між захворюваністю на РС та споживанням насичених жирів у Норвегії (Swank 1950, Swank 1952).
Потім Суонк стежив за довготривалою когортою пацієнтів з РС, які підтримували низький рівень насичених жирів і регулярно публікували їх результати в медичних журналах. (Суонк і Дуган 1990). Протягом багатьох років він стежив за групою пацієнтів, і його результати з низькою смертністю та захворюваністю пацієнтів, які дотримувались суворої дієти, є безпрецедентними в медичній літературі і залишаються величезним натхненням для багатьох лікарів та пацієнтів, оскільки дієта Свонк має низький вміст насичених жирів . Суонк порадив своїм пацієнтам не перевищувати щоденне споживання SFA понад 20 грамів на день, тим самим різко зменшуючи їх середнє споживання з попереднього середнього споживання 125 грамів на день (Swank and Goodwin 2003). Найкращі результати були отримані у пацієнтів з мінімальним ступенем неврологічних порушень на початку дієти, середнє споживання SFA яких не перевищувало 17 грамів на день, але дієта також мала сприятливий ефект у пацієнтів з вищим ступенем неврологічних порушень .
Результати його 34-річного дослідження, опублікованого в "Ланцеті" в Росії 1990 рік залишаються найефективнішим методом лікування РС, коли-небудь опубліковані в рецензованій літературі (Kadoch 2012)
Значне зменшення насичених жирів за даними Суонка та нульова толерантність до затверділих жирів також складають основу сьогоднішньої дуже розповсюдженої дієти з ОМС (Подолання розсіяного склерозу), яку пропагував австралійський лікар Джордж Єлінек (Jelinek, 2010).
Рисунок - Вплив кількості щоденного споживання насичених жирів на смертність пацієнтів з РС
Адаптовано за матеріалами: Swank RL, Dugan BB: Вплив дієти з низьким вмістом жирів у ранніх та пізніх випадках розсіяного склерозу, The Lancet 1990, 336: 37-39 (54)
Інші дослідження є незрівнянно коротшими за тривалістю з меншою кількістю пацієнтів:
Невелике рандомізоване дослідження (n = 32) вивчало вплив дієти, заснованої на чисто рослинній дієті з низьким вмістом жиру, на прогресування РС протягом 12 місяців, не продемонструвало значного впливу на EDSS або рентгенологічні показники та зменшило вагу, втома, ЛПНЩ і загальний холестерин у пацієнтів. Однак корисного ефекту у зменшенні втоми можна досягти, зменшивши вагу. Крім того, групи порівняння статистично відрізнялись за EDSS та МРТ-активністю, і набір пацієнтів не був сліпим. (Ядав та ін. 2015)
Ще одне дослідження впливу дієти з низьким вмістом жиру, доповненої риб’ячим жиром, зменшило споживання SFA до 15% калорійності, представляючи зменшення до 30-50 г SFA залежно від маси тіла. Дослідження виявило сприятливий ефект для пацієнтів з RRSM у таких сферах, як фізична підготовленість, якість життя та втома. (Weinstock-Guttman et al. 2005)
Оскільки рандомізовані контрольовані дослідження дієтичних ефектів практично неможливі, ми маємо більше інформації з епідеміологічних досліджень та досліджень, що контролюють випадки захворювання.
Існує епідеміологічне дослідження, що вивчає взаємозв'язок смертності від РС та різних факторів навколишнього середовища в 1983-1989 рр. У 36 країнах. Насичені жири, споживання жиру тваринного походження та географічна широта незалежно та позитивно корелюють із смертністю від РС (Esparza et al. 1995).
У тематичному дослідженні Ghadirian (1998) вказав на зв'язок між ІМТ та ризиком розвитку ЗМ. Ризик також був вищим із більшим споживанням тваринних жирів. І навпаки, захисний ефект спостерігався при підвищеному споживанні овочів, клітковини, круп/хліба, фруктових соків, вітаміну С, тіаміну, рибофлавіну, кальцію та магнію.
Дослідження, що вивчало американських ветеранів, позитивно пов'язувало поширеність РС у солдатів із кращих соціальних умов, кращого харчування та більшого споживання м'яса, а також з дієтою, що містить менше риби та більше молочних продуктів (Lauer et al. 1994).
Нещодавнє дослідження виявило захисний ефект споживання n-3 PUFA на захворюваність СНД. Ризик не збільшувався при споживанні інших видів жиру (Hoare et al. 2015).
У дослідженні, заснованому на опитувальнику в Інтернеті, який вивчав дієтичні звички 2469 хворих на РС Єлінек, він виявив позитивний зв’язок між споживанням фруктів, овочів та корисних жирів з кращою якістю життя та меншим рівнем прогресування інвалідності. (Hadgkiss et al. 2015)
Нещодавнє педіатричне дослідження оцінило вплив різних груп макроелементів на педіатричних хворих на РС із 11 центрів США (n = 219) за допомогою методу опитування. Результати показали, що кожні 10% збільшення споживання жиру призводили до 56% збільшення ризику рецидиву, кожні 10% збільшення споживання насичених жирів збільшували ризик рецидиву на 237%. На відміну від цього, кожна спожита чашка овочів асоціювалась із зниженням ризику рецидиву на 50%. (Azary et al 2017)
Нещодавнє дослідження оцінило зв'язок між специфічним споживанням їжі та інвалідністю у пацієнтів з РС. Аналіз детальних опитувальників, що характеризують дієту майже 7000 пацієнтів, показав, що дієта з більшим споживанням фруктів та овочів, бобових та цільнозернових культур, а також з меншим споживанням солодощів, солодких напоїв та червоного м'яса була пов'язана з меншим ступенем інвалідності ( Фіцджеральд та ін., 2018).
Поліненасичені жирні кислоти (PUFA)
Лінолева кислота (LA) належить до n6-PUFA і є незамінною жирною кислотою. Вони складають близько 50% рослинних олій, що споживаються в західних країнах. Вже багато років відомо, що LA зменшує рівень холестерину в крові, а заміна SFA на LA зменшує ризик серцево-судинних захворювань.
У мета-аналізі (Johnson and Fritshe 2012) досліджень, що вивчають прозапальний ефект LA, жодне з досліджень не було позитивним, і, отже, зв'язок між споживанням LA та збільшенням маркерів запалення в сироватці крові не підтверджена. Багато разів споживання LA мало протизапальну дію. У рандомізованому дослідженні у осіб із ожирінням збільшення споживання ЛА з 4% до 13% зменшило запальні біомаркери. (Fritsche et al. 2015)
У нас є багато досліджень щодо потенційної користі збільшення споживання омега-3 жирних кислот (n-3 ПНЖК), які благотворно впливають на серцево-судинну систему та, як правило, мають протизапальну дію.
Потенційний сприятливий вплив риб'ячого жиру на здоров'я людини вивчався з 1950-х років після того, як було встановлено, що ескімоські популяції мали низький ризик розвитку серцево-судинних захворювань, незважаючи на високе споживання жиру з їжею. Встановлено, що риб’ячий жир містить високу частку ПНЖК, особливо n-3 ПНЖК. Деякі попередні дослідження описували сприятливий вплив споживання риб’ячого жиру на перебіг атопічної екземи, гіперхолестеринемії та артриту. Механізм сприятливого протизапального ефекту n-3 ПНЖК та n-6 ПНЖК після їх включення у фосфоліпідні мембрани, ймовірно, буде шляхом для виробництва ейкозаноїдів та простагландинів, які регулюють запалення, агрегацію тромбоцитів та звуження судин. (Riediger et al. 2009) Омега-3 ПНЖК у складі фосфоліпідних мембран впливають на функцію іонних каналів кардіоміоцитів, β-адренергічних та інших рецепторів та збільшують плинність клітинних мембран (Rimm et al., 2018).
Дослідження на лабораторних тваринах
У нас є кілька досліджень, що вивчають вплив дієтичних втручань при експериментальному алергічному енцефаліті (ЕАЕ), експериментальній моделі РС. Введення лінолевої кислоти (Hughes et al. 1980), PUFA (Harbige et al. 2000) та кунжутного масла (Mosaiyebi et al. 2007) було пов'язано з менш важким перебігом ЕАЕ, дієти з високим вмістом насичених жирів, з іншого боку. боку, мали несприятливий вплив на перебіг хвороби у експериментальних тварин. (Timmermans et al. 2014) Вплив обмеження калорій на перебіг ЕАЕ також цікавий.
Калорійне обмеження сприятливо впливало на перебіг захворювання до такої міри, що лабораторні тварини в групі суворого обмеження калорій (зниження споживання калорій на 66%) не виявляли жодних ознак захворювання. (Esquifino et al. 2007, Choi et al. 2016)
Клінічні дослідження з ПНЖК
Класичні дослідження поліненасичених жирних кислот відбулися в 1970-х роках. Дослідження, що порівнювало вплив PUFA проти MUFA на перебіг хвороби SM (щоденне додавання 8,6 г лінолевої кислоти у вигляді емульсії соняшникової олії проти 3,8 г олеїнової кислоти в оливковій олії) протягом року не показало різниці в EDSS, але група, яка отримувала PUFA, мала менше нападів (Millar et al. 1973)
Подібне дослідження (Bates et al. 1978) порівнювало високі та менші дози PUFA з меншими та вищими дозами MUFA, знову не показуючи впливу на EDSS, група пацієнтів, які отримували PUFA, мала менш важкі напади.
Дослідження, що порівнює ефект добавки ПНЖК n-3 (у формі капсул з риб’ячим жиром - у дозі 1,71 грам на добу ЕРА та 1,41 грам на день ДГК проти плацебо (капсули з оливковою олією). отримав вказівку зменшити споживання жирів тваринами та збільшив споживання n-6 ПНЖК. Дослідження не показало статистично значущої різниці в EDSS через 2 роки, але в групі з n-3 ПНЖК спостерігалася тенденція до поліпшення спостережуваного захворювання параметрів (Bates et al. 1989).
Шістнадцять пацієнтів з RRSM отримували риб'ячий жир, що містить DHA та EPA, протягом 2 років. Також пацієнтам було наказано зменшити споживання насичених жирів та збільшити споживання риби. Через 2 роки автори відзначили значне зменшення кількості нападів та EDSS порівняно з вихідним рівнем (Nordwick et al. 2000).
У рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні Torkildsen (Torkildsen et al. 2012) не показало жодного впливу добавок омега-3 PUFA на EDSS через 2 роки.
Добавки риб’ячого жиру (4 г щодня проти плацебо) протягом 1 року не впливали на EDSS або кількість нападів, однак автори відзначали значне зменшення прозапальних медіаторів у групі лікування (Ramirez et al. 2013).
Дослідження, засноване на онлайнових анкетах, заповнених великою кількістю пацієнтів з РС (n = 2469), які ретроспективно зафіксували споживання риби, риб’ячого жиру, омега-3 FA, лляної олії за останні 12 місяців, показало тенденцію до нижчих рецидивів та нижчих Активність захворювання у пацієнтів, які споживають рибу, ефект чітко залежав від кількості споживаної риби. Додавання лляної олії (n-3 PUFA) асоціюється із зменшенням кількості рецидивів більш ніж на 60% (Jelinek et al., 2013).