Презентація була представлена на Генеральній Асамблеї HBE 28 листопада 2014 року.
Наша Асоціація давно намагається залучити кров, здану під час лікування хворих на гемохроматоз, до здачі крові. Це дозволено і навіть рекомендовано у багатьох країнах, звичайно, лише у тих випадках, коли інші фактори не роблять донорство крові протипоказаним. В результаті нещодавніх дебатів я вирішив вивчити, як це відбувається в інших місцях. Важливо також, що ми можемо обґрунтувати свою позицію професійними аргументами.
Я ввів ключові слова «донорство крові» та «гемохроматоз» у програму наукового пошуку Web of Science та встановив період пошуку на 2000-2014 роки. Оскільки ген був ідентифікований у 1996 році, можливо, не багато статей залишились поза пошуками. Загалом із пошуку було викинуто 12 статей, з яких резюме також було доступне у 9 випадках.
Вже з першої статті [1] було зроблено висновок, що вчасно слід переглядати використання викинутої крові, яка виділяється під час терапії у пацієнтів з гемохроматозом. Стаття в "New Zealand Medical Journal" у 2000 р. Оцінювала стан здоров'я пацієнтів з гемохроматозом, які проходили лікування в клініці, з точки зору здачі крові. З 74 пацієнтів 53 були гомозиготними (мутація Cys282Tyr) і 30 відповідали критеріям донорів крові. Загалом щороку у членів групи беруть 409 одиниць крові, або 13 одиниць крові на людину, яку зараз відкидають, хоча всі тридцять пацієнтів були б завзятими.
Третя стаття [3] повідомляє результати дослідження німецьких донорів крові. Оскільки поглинання заліза збільшується у пацієнтів з гемохроматозом, можна припустити, що вони можуть бути вищими серед регулярних донорів крові. Дані не підтверджували припущення. Тільки жінки-донори крові мали більш високу частоту мутації H63D порівняно з чоловіками, що припускає, що підвищене споживання заліза компенсує втрати, спричинені менструальними кровотечами, і, отже, вони частіше приймаються донорами крові. На думку авторів, як тільки буде виявлена мутація, схильна до гемохроматозу, люди повинні бути проінформовані про користь для здоров'я від регулярного здавання крові, і слід розглянути можливість включення цих осіб як донорів крові в Німеччині.
Банки крові по всьому світу намагаються забезпечити свої потреби в крові на добровільних засадах. У певної групи пацієнтів з гемохроматозом кров необхідна регулярно, щоб підтримувати їх здоров’я та покращувати стан. Кров часто відкидають і, отже, не утилізують. Дискусія щодо донорства крові у пацієнтів з гемохроматозом часто контрастує з волонтерством та користю для здоров'я. Цей аргумент ми також почули від угорської служби кровопостачання, коли вони обґрунтовували свою позицію відмовою здавати кров хворим на гемохроматоз. Аргументи за та проти прийняття донора крові перелічені у четвертій статті [4]. Подивившись детальніше на процес, необхідно прийняти окреме рішення щодо рішення щодо кровопролиття та подальшої долі крові. Для здоров'я кровопролиття корисне, а не донорство крові. Морально важливим моментом щодо рішення є те, чи є кандидат абсолютно безкорисливим донором і чи потрібно домагатися взаємності для донорства крові. Остаточний висновок - пацієнти з гемохроматозом можуть бути вільними, добровільними та безкорисливими донорами.
Кров, здана пацієнтами з гемохроматозом для терапевтичних цілей, і концентрат еритроцитів, виготовлений з неї, не використовуються для переливання крові в Нідерландах. П'яте дослідження [5] порівнювало термін придатності випущеної крові з терміном зберігання крові контрольної групи, оскільки це перший крок у оцінці корисності. Концентрати еритроцитів від хворих на гемохроматоз та регулярних донорів крові зберігалися протягом 50 днів у голландському банку крові в нормальних умовах. Гематологічні, біофізичні та біохімічні характеристики визначали щотижня, більшість з яких змінювались однаково під час зберігання для обох груп. Гемоліз залишався значно нижче встановленої межі (0,8%) через шість тижнів, а концентрація глюкози залишалася вище 5 ммоль/л через п’ять тижнів. Після чотирьох тижнів зберігання середній рівень АТФ залишався вище 75% від вихідного рівня. Основна відмінність полягала в тому, що середній об'єм клітин був вищим при спадковому гемохроматозі. Концентрати еритроцитів in vitro у пацієнтів з гемохроматозом відповідають вимогам до якості переливання крові.
Французьке дослідження [6] оцінило вплив зміни регулювання. Рішенням міністрів від 12 січня 2009 р. Було встановлено критерії відбору донорів крові відповідно до Європейської директиви 2004/33/ЄС та перелік випадків, коли здача крові протипоказана. Рішення підкріплює попередні правила та наголошує на важливості відбору донорів у межах заходів, що вживаються для забезпечення безпеки переливання крові.
У той же час були введені більш гнучкі вимоги з огляду на покращення тривалості життя та постійне збільшення потреби у переливанні крові. Щороку дозволяється здавати 24 крові, а чоловіки можуть здавати цільну кров шість разів на рік, тоді як жінки можуть здавати чотири рази до 70 років. Медичні правила є більш гнучкими для гемохроматозу, алергії та аутоімунних захворювань, а також для збору плазми. У деяких інших випадках (наприклад, потенційний ризик статевого акту між чоловіками) змін не спостерігалося. Ці критерії відбору щороку переглядаються у Франції, щоб дозволити включити найновіші знання, але лише в межах, дозволених європейським законодавством.
У посиланні [7] розподіл варіантів C282Y та H63D гена HFE було визначено у донорів, які мали ознаки гемохроматозу. Рівні феритину та вплив донорства крові на статус заліза досліджували для різних генотипів HFE. Сорок генохроматотичних донорів крові жінок та 107 чоловіків були порівняні з контрольною групою. Ефект донорства крові вивчали шляхом вимірювання зміни рівня феритину між двома послідовними здачами крові. Вісімдесят п’ять відсотків жінок та 59% чоловіків були гомозиготними C282Y. Жодна з жінок не мала алелю H63D. Суттєвих відмінностей між генотипами HFE не спостерігалося як з точки зору подій донорства крові, так і рівня феритину. Рівень донорства крові становив 3,3 на рік для жінок та 3,7 на рік для чоловіків. Рівні феритину були вищими у жінок з гемохроматозом порівняно з контрольною групою, тоді як подібні рівні вимірювались у чоловіків. Негативний вплив здачі крові на залізо (статус заліза) був подібним у жінок з гемохроматозом та контрольної групи, тоді як чоловіки з гемохроматозом були набагато менш вразливими, ніж члени контрольної групи. Пацієнти з гемохроматозом є цінними донорами крові незалежно від генотипу HFE.
В даний час немає єдиної думки щодо придатності пацієнтів з гемохроматозом для здачі крові. У довідковій статті [8] були розглянуті різні практики служби кровопостачання у світі. Інтернет-анкета була надіслана до 44 закладів крові в 41 різних країнах щодо донорства крові пацієнтів з гемохроматозом, на що відповіли 35 служб (80%) з 33 країн. З них 24 постачальники крові (69%) приймають пацієнтів з гемохроматозом як донорів крові. Третина цих центрів дозволяє носіям/пацієнтам, що несуть мутантний ген, здавати кров частіше, ніж інші донори крові, але для цього в більшості випадків потрібна порада лікаря (87%). Практика значно варіюється в залежності від країни, хоча одна, обгрунтована фактичними даними директива та економічно ефективний підхід також допоможуть забезпечити кровопостачання та пацієнтів.
Швейцарське кровопостачання описує власну практику розпізнавання раннього неускладненого спадкового (генетичного) гемохроматозу та догляду за ним [9]. Безсимптомних добровольців із підвищеним рівнем феритину та підозрою на спадковий гемохроматоз направляють на подальше тестування. Однак тих, хто має попередній діагноз, направляють за направленням. Пацієнтам із раннім неускладненим генетично ідентифікованим гемохроматозом було запропоновано звичайне донорство цільної крові та червоний еритроцитаферез. В середньому для досягнення рівня нижче 100 нг/мл феритину потрібно шість процедур із звичайного донорства крові, тоді як інша процедура вимагала чотирьох процедур. Ці дві процедури були подібними щодо тривалості лікування, побічних ефектів та понесених витрат. Інтеграція ранніх неускладнених спадкових донорів гемохроматозу у донорство крові може доповнити кровопостачання та забезпечити донорів економічно ефективним та самообслуговуючим альтруїстичним лікуванням.
Європейська асоціація з вивчення печінки (EASL) узагальнює рекомендації клінічної практики щодо гемохроматозу в [10]. У статті також описується процедура діагностики захворювання та рекомендований спосіб лікування. Норми донорства крові різняться залежно від країни, а в деяких випадках навіть всередині країн (Німеччина, Португалія, Великобританія, Норвегія). В Ірландії та Франції кров, взята у пацієнтів з гемохроматозом, може використовуватися для переливання крові за певних умов, тоді як в інших країнах (Австрія, Угорщина, Ісландія, Італія, Нідерланди та Іспанія) це категорично заборонено. EASL рекомендує використовувати кров, здану для терапевтичних цілей, для переливання крові, якщо немає медичних протипоказань. Звичайно, якщо функція печінки неадекватна, діабет, ліки чи інші причини не збігаються з вилученою кров’ю, її використовувати не можна.
Відповідно до попередньої рекомендації EASL, у Великобританії в серпні 2011 р. Було розпочато програму сприяння донорству крові у пацієнтів з гемохроматозом. З 100 пацієнтів, які брали участь, 69% були чоловіками, а середній вік становив 57 років (22–82). Більшість пацієнтів (89%) були гомозиготними C282Y, а інші - гетерозиготними H63D/C282Y (з'єднання). У більшості з них був неускладнений гемохроматоз, хоча багато хто не могли бути донорами крові через свій вік (20%) чи інше захворювання (17%) або перебували на ранніх стадіях лікування (15%). До запровадження послуги було три регулярних донори крові. З потенційно придатних пацієнтів 21 (54%) був зацікавлений у здачі крові, 17 (44%) подали заявку та, нарешті, 15 (38%) зареєструвались. Зараз усього 13 (33%) регулярних донорів крові, з них 10 нових, які здали 23 пінти крові. Висновок полягає в тому, що пацієнти з гемохроматозом, які отримують кровопролиття, зацікавлені та готові здати кров, і якщо це стане практикою в інших країнах або навіть на європейському рівні, це суттєво вплине на доступ до цього цінного скарбу.
Також було проведено підсумкове дослідження [12] з огляду даних літератури про донорство крові у 2012 році. Вісімдесят з 3470 потенційно релевантних досліджень були включені в оцінку, і нарешті шість з цих досліджень були детально описані. За останні роки британські, французькі, німецькі та шведські постачальники крові вже змінили свою попередню політику щодо пацієнтів з гемохроматозом та кровотечами. У Франції мультидисциплінарна робоча група вивчила це питання у 2001 році та повторно оцінила критерії прийнятності донорів крові у пацієнтів з гемохроматозом. Відкриття гена HFE в 1996 році дало зрозуміти, що існує кілька варіантів гемохроматозу. Подібні кроки були зроблені за межами Європи, і служби кровопостачання США, Канади та Австралії використовують кров гемохроматозних донорів для переливання крові.
За даними восьми різних донорських досліджень крові США, немає різниці у ризику вірусних інфекцій (основний антиген гепатиту В, сифіліс, вірус імунодефіциту людини, вірус гепатиту С, поверхневий антиген гепатиту В та віруси Т-лімфотропної системи людини) між гемохроматозом пацієнти, які отримують підтримуючу терапію, та ті, хто отримує підтримуючу терапію, кров контрольної групи.
Серологічне дослідження на трансфузійні захворювання не показало різниці. Три дослідження in vitro антибактеріальної активності в крові також дали подібні результати при порівнянні пацієнтів з контролем та гемохроматозом, однак у двох випадках були виявлені суттєві відмінності. В одному випадку антибактеріальна активність була знижена щодо S. typhimurium LT2, тоді як в іншому випадку Vibrio vulnificus показав кращі дані про виживання в крові пацієнтів з гемохроматозом.
Висновок був такий, що необхідна гармонізація. Якщо через перевантаження заліза немає інших ускладнень і рівень заліза нормалізувався, пацієнтів з гемохроматозом слід приймати як донора крові. Було також зазначено, що існує обмежена кількість досліджень на цю тему, в основному пов’язаних з інфекціями, довготривалим спостереженням пацієнтів з крові пацієнтів з гемохроматозом та іншими продуктами крові.
З моменту виявлення мутації, що викликає спадковий гемохроматоз (1996), поширеність дефекту гена визначали послідовно в різних країнах. Для цих досліджень часто використовували кров, здану донорами крові, оскільки ця генетична зміна зустрічається як у цій групі, так і в інших частинах населення. В Угорщині, згідно з нашим географічним розташуванням, частота алелю C282Y серед донорів крові (зразок 996) становила 3,4 ± 0,8%, тоді як частота менш небезпечного алелю H63D становила 14,4 ± 5,5% [13]. Однак важливо розрізняти тих, хто несе генну мутацію, що викликає (точніше) гемохроматоз, та пацієнтів. Особи, найбільш гомозиготні щодо мутації C282Y, виявляють симптоми перевантаження залізом, при цьому інші генотипи набагато менше ризикують. Однак інші фактори також відіграють певну роль у виникненні захворювання [14]. Навіть щодо осіб, гомозиготних за мутацією C282Y, спостерігається лише половина клінічних симптомів. Вплив способу життя (надмірне вживання алкоголю, куріння), дієта та гендерні відмінності широко відомі, проте інші генетичні фактори досі не досліджені.
Це написання було народжене наводячими на роздуми та суперечливими намірами. Сподіваємось, він не містить непорозумінь (хоча переклад професійних текстів англійською мовою є непростим завданням) і заохочує професійну спільноту спробувати погодитися з аргументами та результатами досліджень та розробити професійний протокол здачі крові у пацієнтів з гемохроматозом.
Список літератури
[1] Здача крові здоровими особами з гемохроматозом. Блеклок, HA; Дьюс, М; Боллард, С; та ін. НОВА ЗЕЛАНДІЯ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ Обсяг: 113 (1105) Сторінки: 77-78 (2000)
[2] Мутації HFE, дефіцит заліза та перевантаження у 10 500 донорів крові
Джексон, HA; Картер, К; Дарк, С; та ін. БРИТАНСЬКИЙ ЖУРНАЛ ГЕМАТОЛОГІЇ Том: 114 (2) 474-484 (2001)
[3] Поширеність мутацій H63D та C282Y в гені HFE у 3015 донорів крові з південно-західної Німеччини. Кеніг, Д; Матлер, S; Ейхлер, Н; та ін. ТРАНСФУЗІЙНА МЕДИЦИНА ТА ГЕМОТЕРАПІЯ Обсяг: 30 (2) Сторінки: 66-70 (2003)
[4] Вимогливі мотиви донорства: моральна прийнятність здачі крові шляхом гемохроматозу Pennings, G ЖУРНАЛ МЕДИЧНОЇ ЕТИКИ Том: 31 (2) Сторінки: 69-72 (2005)
[5] Концентрати еритроцитів хворих на гемохроматоз відповідають вимогам щодо зберігання з метою переливання. Лютен, Марлін; Рердінкхолдер-Стоельвіндер, Брегт; Ромбут-Сестрієнкова, Єва; та ін. ТРАНСФУЗІЯ Обсяг: 48 (3) Сторінки: 436-441 (2008)
[6] Протипоказання при здачі крові. Вплив нових правил Даніч, Б.; Бігей, Ф. КЛІНІКА ТРАНСФУЗІЇ І БІОЛОГІКИ Обсяг: 16 (2) Сторінки: 209-213 (2009) Доступна французькою мовою
[7] Донори крові із спадковим гемохроматозом Rosvik, Anne S.; Ульвік, Руна Дж .; Венцель-Ларсен, Торе; та ін. ТРАНСФУЗІЯ Обсяг: 50 (8) Сторінки: 1787-1793 (2010)
[8] Світова політика щодо гемохроматозу та донорства крові: опитування серед служб крові Пауелс, штат Н.С. Де Бак, Е .; Компернолле, В.; та ін. VOX SANGUINIS Обсяг: 105 (2) Сторінки: 121-128 (2013)
[9] Схема догляду за донорами крові із рано неускладненим спадковим гемохроматозом у швейцарському центрі донорства крові Стефашина, О. Стерн, М.; Інфанті, Л.; та ін. VOX SANGUINIS Обсяг: 106 (2) Сторінки: 111-117 (2014)
[10] Керівні вказівки клінічної практики EASL щодо гемохроматозу HFE.
J Hepatol 2010; 53: 3–22. Завантажити http://www.easl.eu/_clinical-practice-guideline (останній доступ до 09.02.2015)
[11] Сприяння здачі крові серед пацієнтів з гемохроматозом: пілот Великобританії
Б. Марроу, Дж. Кларксон, Ч. Чапман, С. Массон, журнал гепатології (2013) Том: 58, S560
[12] Чи є кров неускладнених хворих на гемохроматоз безпечною та ефективною для переливання крові? Систематичний огляд Де Бак, Е.; Пауелс, Н. С.; Dieltjens T.; Компернолле, В.; та ін. Journal of Hepatology 2012, том: 57 сторінки: 1126–1134
[13] Скринінг генотипу на спадковий гемохроматоз серед добровільних донорів крові в Угорщині. Андріковичі, H, кальмари, L, перець, A, Fandl, B, Петрі, I, кукурудза, L, Turda, A:
Клітини крові Mol Dis (2001) Том: 27, сторінки: 334-41.
[14]. Сучасний підхід до гемохроматозу Pierre Brissot, P., Marie-Be´renge`re Troadec M-B., Bardou-Jacquet E., et al. Огляди крові (2008) Том: 22, сторінки: 195–210