Ефективність глібендаміду з метформіном у контролі глікемії у хворих на цукровий діабет 2 типу
Луїс А. Камачо-Сааведра, Мігель Соберун-Рекена
Для оцінки ефективності комбінації глібенкламід-метформін у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу, які не досягли глікемічного контролю за допомогою глібенкламідного дивана, було проведено лонгітюдне дослідження у 138 хворих на цукровий діабет з лікарні Луїса Альбрехта Ессалуда в Трухільо. Середній вік становив 58,1 (± SD 9,14 року), а індекс маси тіла 28,32 (± SD 4,17 кг/м2). Вводили комбінацію глібенкламіду (5–10 мг/добу) та метформіну (850–1700 мг/добу). Гліконічний контроль через три місяці лікування комбінацією досягався у 30,43% пацієнтів відповідно до критеріїв глюкози. 42,03% за критерієм HbA1c. Терапія комбінацією глібенкламід-метформін зменшила середнє значення глікемії натще з 219,71 мг/дл (± SD 56,07) до 164,22 мг/л (± SD = 53,53) (p
Цукровий діабет є хронічною проблемою здоров’я, найбільш поширеною формою є тип 2, яка досягає 95% усіх випадків у нашому середовищі, і його поширеність коливається від 0,1% у Куско до 7,6% у Піурі).
Аномальний метаболізм глюкози в хронічній формі викликає довгострокові ускладнення, включаючи ретинопатію, нейропатію та нейропатію; це також супроводжується значним збільшенням атеросклеротичних захворювань великих судин, включаючи серцеві, церебральні та периферичні судинні захворювання, спричиняючи серйозну захворюваність та більшу смертність серед хворих на цукровий діабет (3,7) .
Метаболічний контроль дозволяє уникнути появи ускладнень у вільних від них на початку та прогресування у тих, хто їх уже мав, як було продемонстровано в дослідженні «Діабет контролю та ускладнень» у хворих на цукровий діабет 1 типу, які отримували інсулін, виходячи з того, що те саме відбувається у діабетики 2 типу (8) .
Для фармакологічного лікування цукрового діабету 2 типу сучасні схеми включають пероральні препарати: сульфонілсечовини, метформін, акарбозу, тіазолідиндіони, натеглінід та, з іншого боку, інсулін у різних парентеральних формах для лікування вторинної недостатності. Нещодавно було встановлено консенсус щодо профілактики, діагностики, лікування та контролю цукрового діабету та непереносимості глюкози, в якому для фармакологічного управління рекомендується починати з сульфонілсечовини у пацієнтів із нормальною вагою та з метформіном, акарбозою або троглітазоном у пацієнта з ожирінням; якщо хороший метаболічний контроль не досягається монотерапією через один-три місяці, можна додати другий пероральний препарат (9,10).
Більшість пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу продовжать лікування наркотиками, і серед них найвищий відсоток починає застосовувати сульфонілсечовини. 90% діагностованих пацієнтів потребують ліків після первинної недостатності з диктатом, і з них 50,43% починають приймати сульфонілсечовину (12).
Бігуаніди були доступні протягом чотирьох десятиліть, але лише в останнє десятиліття стали важливими для метформіну через вплив, який він робить на вироблення глюкози печінкою, здатність викликати втрату ваги та менший відсоток випадків гіпоглікемії (12, п'ятнадцять) .
Це другий за призначенням препарат після глібенкламіду в Європі, де його застосовують у 40% випадків як монотерапію та у 60% у комбінації з сульфонілсечовинами (14) .
При лікуванні вторинної недостатності лікування інсуліном асоціюється із збільшенням використання ресурсів і не завжди ефективно для досягнення скоригованого метаболічного контролю (16). .
Щодо комбінованої терапії, єдиною схемою, доступною до 1995 р., Було використання сульфонілсечовини з інсуліном з проміжною нічною дією; Порівняно з монотерапією інсуліном, комбіноване лікування показало кращий коефіцієнт економічної ефективності і було краще прийняте завдяки своєму комфорту та меншому ризику гіпоглікемії (17) .
При застосуванні препарату в менших дозах спостерігається менше побічних ефектів, і в поєднанні його ефективність більша, тому мала доза обох препаратів буде більш ефективною і менш токсичною, ніж велика доза будь-якого окремого препарату. Де Фронцо та Кот виявляють нижчий рівень глюкози в крові натще у пацієнтів, які застосовували комбіновану терапію, порівняно з пацієнтами, які застосовували лише глібенкламід (18) .
У лікарні I Luis Albrecht EsSalud пацієнти з цукровим діабетом 2 типу опікуються в рамках комплексної програми охорони здоров’я дорослих (PROSIA) з глібенкламідом для управління, за допомогою якого глікемічний контроль не досягається у 60% пацієнтів, більшість з яких закінчуються до направлення до лікарні III для лікування інсуліну. З березня 1999 р. Метформін доступний у лікарні Альбрехта та застосовується окремо або в комбінації з глібенкламідом, і його ефективність на сьогодні не оцінена. З цієї причини існує інтерес у дослідженні того, чи може комбінація глібенкламід-метформіну покращити глікемічний контроль у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу; це з метою зменшення кількості пацієнтів, які потребують інсуліну, з подальшим збільшенням використання ресурсів та витрат.
Комбінація глібенкламід-метформіну ефективна для поліпшення глікемічного контролю у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу.
Завданнями цього дослідження були:
? Визначити відсоток пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу, які досягають глікемічного контролю, використовуючи комбінацію глібенкламід-метформін.
? Для визначення ступеня поліпшення глікемічного контролю використовують комбінацію глібенкламід-метформін.
? Для визначення ступеня поліпшення рівня глікозильованого гемоглобіну використовують комбінацію глібурид-метформін.
ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ
Всесвіт населення складався з 283 пацієнтів з діагнозом цукровий діабет 2 типу, які, перебуваючи на лікуванні глібенкламідом, не досягли належного контролю глікемії в лікарні I Альбрехта Ессалуда в Трухільо. Вибірка, скоригована з урахуванням чисельності популяції, становила 137 пацієнтів, яким вводили комбінований глібенкламід у дозі від 5 до 10 мг/добу та метформін у дозі від 850 до 1700 мг/добу.
Критерії включення
Дорослі пацієнти з діагнозом цукровий діабет 2 типу, у яких через три місяці було виявлено відсутність контролю глікемії, незважаючи на те, що їм вводили більше глібенкламіду в дозі 10 мг/добу або більше.
Критерії виключення
? Креатинін більше 1,5 мг/дл.
? Захворювання печінки.
? Хронічне та надмірне вживання алкоголю.
? Пацієнти, які відмовились брати участь у дослідженні.
| Таблиця I. Розподіл 138 хворих на цукровий діабет за віковими групами. | ||
| Вік (роки) | N | % |
| ? 40-49 | 19 | 13.8 |
| ? 50-59 | 67 | 48.6 |
| ? 60-69 | 33 | 23.9 |
| ? 70-79 | 177 | 12.3 |
| ? 80-89 | два | 1.4 |
| Разом | 138 | 100,0 |
Відбір пацієнтів проводився випадковим чином, використовуючи таблицю випадкових чисел та кількість, яку кожен пацієнт має в програмі та відповідає критеріям включення. Для кожного пацієнта були взяті дані про стать, вік, зріст, дозу глібенкламіду, яку вони отримували, наявність гіпертонії. Дані про рівень глюкози в крові натще, гликозированного гемоглобіну та ваги брали двічі: після вступу в дослідження та через три місяці. Пацієнти, допущені до дослідження, були поінформовані про їх вільну згоду відповідно до Гельсінської декларації. Їм також пропонувалося брати активну участь у дослідженні, дотримуючись дієти.
Оперативні визначення
? Контроль глікемії: глюкоза натще
? Неконтрольовано: глюкоза натще> 126 мг/дл
Глікозильований HbA1c> 7,5%
Отримані дані представлені в таблицях і графіках, а аналіз проводиться на основі пропорцій, середніх значень та стандартних відхилень. Значення глікемії та HbA1c, знайдені на вихідному рівні та через три місяці, порівнювали за допомогою критерію гіпотези на середню різницю.
З 138 пацієнтів, які були прийняті до дослідження, виявлено 91 жінку (65,9%) та 47 чоловіків (34,1%). Середній вік становив 58,1 року (SD = 9,14) з обмеженнями 42 та 87 років (таблиця 1). Середня вага при вступі становила 71,48 кг (SD = 11,33). При середньому індексі маси тіла (ІМТ) 28,32 кг/м2 (SD = 4,17) при надходженні. ІМТ відповідав ожирінню у 31,88% пацієнтів. Крім того, у 53 (38,41%) пацієнтів була гіпертонія та всі вони застосовували інгібітори АПФ.
Середня доза глібенкламіду, яку пацієнти отримували до моменту вступу в дослідження, становила 13,04 мг з обмеженнями 10 і 20 мг/добу, а під час дослідження вони отримували від 5 до 10 мг/добу із середньою кількістю 6,97 мг/добу . Середня доза метформіну становила 1 102,54 з обмеженнями від 850 до 1700 мг/добу. Середня вага через три місяці після початку комбінованої терапії становила 71,13 кг (SD = 11,32); збільшення ваги спостерігалось у 30,43% пацієнтів, зниження у 52,18% та без змін у 17,39%. Середня вага у 72 пацієнтів із зниженням ваги становила 68,90 кг (SD = 11,40); стор
Виявлено більшу частку пацієнтів жіночого віку, подібну до тієї, яку вказав Ескобедо (19), який стверджує, що діабет частіше зустрічається у жінок. Середній виявлений вік - 58,1 року, з більшою часткою у шостому та сьомому десятиліттях життя, ці дані схожі на ті, що виявлені у вибірці діабетиків у лікарні Белен у Трухільо (20) .
Ожиріння було виявлено у третини пацієнтів, однак середній індекс маси тіла (28,32) знаходиться в межах надмірної ваги, фактора, який сприяє відсутності метаболічного контролю у хворих на цукровий діабет та гіпертоніків (21,22) .
Більшість пацієнтів отримували, крім дієти та фізичних вправ, глібенкламід 15 мг/добу, за винятком двох пацієнтів, які отримували до 20 мг і не досягли глікемічного контролю протягом трьох місяців. Слід зазначити, що хворий на цукровий діабет не є вірним прихильником дієтичного лікування (23) .
Половина пацієнтів продемонструвала зниження ваги, що, ймовірно, пов'язано із застосуванням метформіну, результати, які порівнянні з тими, про які повідомляли інші автори з цього приводу. Збільшення ваги не спостерігається у хворих на цукровий діабет, які отримують метформін-колу або в комбінації з іншими пероральними препаратами або інсуліном. Більшість досліджень свідчать про помірне зниження ваги на 2-3 кг протягом перших шести місяців лікування (11-14) .
За даними Тернера і Кола (11) та ДеФронцо (24), після трьох років лікування монотерапією у 50% пацієнтів спостерігався збій у глікемічному контролі, а максимальні дози метформіну або сульфонілсечовини використовувались як монотерапія лише через дев'ять років 25% пацієнтів досягнуть прийнятного глікемічного контролю, тому більшості пацієнтів для досягнення такого контролю буде потрібна комбінована терапія. Окрім того, оскільки діабет 2 типу є прогресуючим захворюванням, навіть пацієнтам з хорошою початковою реакцією на пероральні препарати з часом знадобиться друге або третє ліки.
У цьому дослідженні додавання метформіну для лікування глібенкламідом дозволило значно знизити значення глюкози в крові на 70,52 мг/дл (25,26%) при надходженні. Середні показники глікованого гемоглобіну також зменшувались під час комбінованої терапії з абсолютним падінням на 1,36 процентного пункту. Ці висновки подібні до даних DeFronzo (18) та Col, де вони досягають зниження глюкози натще на 63 мг/дл та глікозильованого гемоглобіну на 1,7 бала. З іншого боку, Герман та Кол (25) виявили зниження рівня глюкози на 86 мг/дл та глікозильованого гемоглобіну на 2,0 відсоткових пункти.
Глікемічний контроль був досягнутий у третини пацієнтів, коли дотримувались глікемічного критерію, але досяг 42% за критерієм глікозильованого гемоглобіну. Комбінація сульфонілсечовини з метформіном була ефективною у 50% пацієнтів, яким не вдалося застосувати лише сульфонілсечовину (25,26)
Деякі алгоритмічні підходи до комбінованої терапії цукрового діабету 2 типу засновані на тому, що захворювання викликане поєднанням збільшення виробництва печінкової глюкози, зменшення утилізації периферичної глюкози зі зменшенням секреції інсуліну. споживання калорій. У UKPDS показники глікозильованого гемоглобіну поступово збільшувались, ефект пов’язаний не з недостатністю сульфонілсечовини, а з поступовою втратою функції бета-клітин (27–29). Таким чином, підхід у комбінованій формі використовується для поліпшення контролю глікемії, одночасно зупиняючи прогресування недостатності бета-клітин та зменшуючи збільшення ваги та дисліпідемію (24,27). Виходячи з цього, було запропоновано різні комбінації з урахуванням логічного сенсу місць дії кожного препарату (11). Таким чином, ми маємо комбінацію сульфонілсечовини з метформіном (18,25,30,31) .
Подібним чином вивчалася комбінація троглітазону з глібуридом, що дозволяє зменшити HbA1c на 1,5%, метформіну з розиглітазоном, що дозволяє зменшити на 1,3%, або репаглініду з метформіном, який знижує HbA1c на 1%. Або репаглінід із зменшенням троглітазону 1,7%, або натеглінід з метформіном (32-36). Отримані нами результати вказують на те, що дія метформіну є аддитивною до дії сульфонілсечовини, тому пацієнтам, які отримують сульфонілсечовини, у яких не досягнута бажана терапевтична мета або у яких спостерігається вторинна недостатність, важливо не припиняти застосування сульфонілсечовини. Він все ще працює, але його гіпоглікемічний ефект недостатній для зниження рівня глюкози до бажаного значення, і в таких випадках терапію сульфонілсечовиною слід продовжувати та додавати метформін (18,25,30,31).
Якщо ми проаналізуємо зменшення витрат та ускладнень при використанні комбінації цих пероральних препаратів проти використання інсуліну, ми отримаємо результати, наведені в таблиці 2, без урахування вартості процедури введення інсуліну (37).