Енкопрез або ректальне нетримання - це неодноразове витікання стільця у дитини віком від 4 років у невідповідні місця, такі як одяг. Це часто є наслідком хронічного запору, який з часом призводить до ураження калу та витікання рідкого стільця, накопиченого поверх ураженого стільця. Ця витік може відбуватися вдень або вночі і не знаходиться під свідомим контролем дитини. Частота витоків різниться; може коливатися від рідкісних випадків до майже безперервного потоку.

какає туалеті

Причини енкопрезу

Багато разів нетримання сечі та енкопрез можуть бути спричинені анатомічними, неврологічними, ендокринними, метаболічними порушеннями, післяопераційними травмами тощо. Це повинен виключати лікар дитини. Зазвичай медичний огляд проводитиметься за рутиною, більш-менш такою: анамнез, фізичний огляд, що включає огляд живота, перианальний огляд та аноректальний огляд; аналізи крові, посів сечі, рентген, аноректальна манометрія та гістологічні або гістохімічні дослідження, які проводяться за допомогою біопсії прямої кишки.

Два існують види енкопрезів: первинні та вторинні.

Первинний енкопрез

Так первинний ми повинні знати, що таке наявні недоліки в дефекаційних та гігієнічних звичках, щоб знати, яка необхідна поведінка була вивчена, а яка ні. Ми також хочемо знати, як відбувався еволюційний процес в інших сферах розвитку (засвоєння ходи, засвоєння мови, навички самостійності ...), тому що якби це було так, ми зіткнулися б із загальною затримкою розвитку. Батьків також слід запитати, який метод вони дотримувались для навчання своїх дітей та труднощі, з якими вони стикалися або знаходили у цьому виді навчання; Завдяки цьому ми можемо виявити невідповідну поведінку батьків, наприклад, надмірний тиск на своїх дітей, щоб вони справляли дефекацію в туалеті в потрібний час, без враховувати фізіологічні змінні, або застосовувати образливі або суперечливі методи покарання для контролю нещасних випадків.

Вторинний енкопрез

Якщо енкопрез є вторинним, Співбесіда спрямована на вивчення особистих, сімейних та екологічних умов, пов’язаних із початком забруднення, таких як хвороба, народження брата або сестри, розлука з батьками, початок навчання, уникнення шкільних ванних кімнат; та при його поточному обслуговуванні, яке може відрізнятися від обставин, що спричинили його.

Ми теж повинні з’ясувати, є енкопрез ретенційним чи неретенційним, Ми знаємо це за наявністю або відсутністю запорів. Ми запитали про випорожнення кишечника, їх частоту, труднощі з вигнанням, дискомфорт при дефекації, наявність твердого стільця.

Ми робимо це, запитуючи, чи скаржиться дитина на біль під час дефекації, чи не виявляє страх, пов’язаний із ванною, який змушує нас підозрювати про наявність фобії, чи зазвичай вона «розважає», куди потрібно піти! ванна кімната, коли ви займаєтесь захопленнями, або якщо ви не хочете відвідувати ванну за межами дому. Необхідно також з’ясувати, чи усвідомлює він необхідність сходити у ванну або не помічає ознак здуття прямої кишки, що передують дефекації.

Ми також хочемо знати, які харчові звички у вас є зловживання шоколадом, кока-колою, що цілком нормально приймати його дітьми і що не рекомендується у разі запорів.

Отже, як ми вже бачили, енкопрез може бути первинним, якщо дитина ніколи не досягла повного контролю кишечника; вторинний, коли контроль на час був придбаний, а потім втрачений. Не можна забувати і про менш часті маніпулятивні енкопрезиси, мова йде про енкопретико, які досягають ефективних маніпуляцій з навколишнім середовищем, отримуючи ряд переваг, таких як уникання школи, надмірна увага батьків тощо. Існує також хронічний пронос або синдром подразнення, при якому дефекація виникає як реакція на стрес навколишнього середовища або емоційні труднощі. І нарешті, хронічний запор або психогенний мегаколон, які зазвичай призводять до надмірного розширення товстої кишки, а запори можуть бути спричинені органічними чи неврологічними факторами, які слід виключити.

Після того, як визначено тип енкопрезу, необхідно вказати проблему з урахуванням наступних поведінкових параметрів; частота енкопратичних епізодів, консистенція, кількість і розмір стільця в нижній білизні, виникнення нічних нещасних випадків, місце, де дитина забруднюється (вдома, на вулиці, в школі тощо), і якщо вона здійснює дефекацію, крім свого одягу, в інших нетрадиційних місцях, наприклад, на землі, наприклад. Нічні епізоди рідко зустрічаються при функціональному енкопрезі; коли вони з’являються, вони зазвичай дають нам уявлення, що ми стикаємось із органічною проблемою і маємо гірший прогноз, ніж денні. У цьому випадку ми повинні переконатися, що медичний огляд був справді хорошим.

Нарешті ми повинні знати якщо епізоди енкопрезу збільшуються в потенційно стресових ситуаціях, такі як сімейні обговорення або час іспитів, хоча вони скорочуються у відпустках та/або коли дитина на сезон перебуває поза домом (у бабусь і дідусів). Ми також запитали про соціальні наслідки, які слідують забрудненням, щоб з’ясувати, чи вони функціонально пов’язані з його зменшенням чи підтримкою; батьки, швидше за все, лають і карають епізодами, не розуміючи, що ці установки мало впливають на вирішення проблем.

Наприкінці цього розділу оцінки ми продовжимо вивчати гігієнічні звички. Питання спрямовані на оцінку особистих та екологічних ресурсів, доступних для програмування початкової фази лікування, ми задамо:

  • Поведінковий репертуар дитини щодо: які діючі вказівки щодо користування ванною кімнатою, якщо ви користуєтесь нею спонтанно лише кілька разів, якщо повністю або частково уникаєте її (лише в школі) або якщо сидите короткий час, якщо у вас є відповідні звички прибирання для чищення себе після дефекації, якщо він миє руки, якщо він самостійний у своїй особистій гігієні тощо.
  • Екологічні умови, які сприяють чи порушують доступ до ванної кімнати: доступні ванні кімнати вдома, кількість людей, які можуть користуватися ними одночасно, легкий доступ до ванної кімнати в навчальний час ...
  • Ранкові звичаї сім'ї: розбудити дитину достатньо часу, щоб вона могла відповісти на її фізіологічні потреби, звичайна послідовність, яку дитина виконує вранці, 6 снідає першою або залишає до кінця?

Більшість вторинних енкопретиків і значна частина первинних сидять і дефекують у певний час у туалеті, це говорить про те, що вони сприймають залишкові кишкові відчуття. Ми повинні з’ясувати, які фактори визначають цю поведінку і чому її частота не збільшується.

Ми повинні запитати дитину про її власні звички, пояснити нам, що спонукає її сходити у ванну, що він відчуває перед початком такої поведінки, що робить, коли сидить у туалеті для дефекації, як виконує зусилля, що штовхають, як довго він сидить ...

Пізніше ми повинні з’ясувати, чи виникають інші проблеми одночасно з енкопрезом. Ми також повинні знати наслідки, які енкопрез спричинив та викликає у сімейному контексті у шкільному середовищі та у самій дитині, а також засоби, що використовуються для вирішення проблеми. Важливо також, як поводиться дитина, коли вона забруднюється, чи ховає одяг, чи переодягається, коли її просять, чи байдужа вона і залишається брудною до тих пір, поки її не змусять прибирати себе, або якщо вона співпрацює і намагається вирішити проблему інцидент. якомога швидше. Нарешті, запитайте про вплив енкопрезу в школі, і це нормально, що вони про це навіть не знають.

Ми отримаємо інформацію про попередні методи лікування та спробуємо з’ясувати, чому вони не вдалися, тим самим уникаючи використання методів, які виявились неефективними, та контролюючи фактори, що перешкоджали успіху.

Ми мусимо дослідити ступінь мотивації батьків та дітей до виправлення енкопрезу та виявити можливі позитивні підкріплення, які можна було б використовувати для підвищення або підтримки цільової поведінки. Як і при енурезі, однією з найпоширеніших причин невдалого лікування є недотримання терапевтичних вказівок. Підтримка терапевта, пильний нагляд та доступність у часи знеохочення допоможуть підтримувати кращу співпрацю.

Розвідувальні зони в Енкопресі

1. Історія енкопрезу

а) Визначте тип енкопрезу:

  • Початок енкопрезу
  • Навчання недоліків у дефекації та гігієнічних звичках
  • Затримка в інших сферах розвитку
  • Прискорюючі події та фактори обслуговування

  • Частота спорожнення кишечника та інші дані, що виявляють запор.
  • Умови стимулювання, що породжують схеми утримання
  • Дієта та фізичні вправи

б) Розмежуйте проблемну поведінку:

2. Гігієнічні звички: поведінковий репертуар та умови середовища

Мимовільна дефекація в туалеті:

  • Частота стільця, консистенція, кількість та розмір.
  • Час, витрачений на цю діяльність
  • Повне або часткове уникнення користування туалетом
  • Екологічні умови для доступу до ванної кімнати
  • Ранковий розпорядок дня перед походом до школи
  • Звички особистої гігієни та ступінь самостійності

3. Паралельні проблеми

  • Енурез
  • Ознаки тривоги або депресії (смуток, ізоляція)
  • Дефіциту уваги з гіперактивністю
  • Протистояння та непокірність поведінки
  • Труднощі в навчанні

4. Сімейний, особистий та шкільний вплив: способи подолання

  • Реакція батьків на проблему
  • Реакція дитини; приховувати брудний одяг, співпрацювати
  • Реакція однолітків: неприйняття, насмішки, маргіналізація

5. Попередні методи лікування

6. Мотиваційні фактори

Як пояснення енурезу можна сказати, що запор відіграє ключову роль. Якщо запор не зникає, а дефекація не відбувається, затверділий і застряглий стілець чинить тиск на кишечник аж до розширення товстої кишки і втрати м’язового тонусу, рідкий матеріал з тонкого кишечника досягає товстого кишечника і не має місця для всмоктування через перешкоду, він просочується через затриманий стілець і забруднює одяг, так що діти не усвідомлюють необхідності дефекації.

Нарешті, мати можливість виконати функціональний аналіз ми будемо робити записи епізодів, де ми повинні вказати дату, місце, де він какає, час, тип стільця, кількість, розмір, те, що роблять або говорять інші, і що робить чи говорить дитина.

Для оцінки ми реєструємось на тиждень або, якщо можливо, на два. Якщо з цим ми не зрозуміли інформацію, ми будемо продовжувати просити їх заповнити записи.

Лікування енкопрезу

Дефекація в туалеті є останньою ланкою складного поведінкового ланцюга: розрізнюйте фізіологічні сигнали, що передують дефекації, утримуйте стілець у відповідь на цю стимуляцію, поки не знайдете відповідне місце, роздягайтеся, сідайте на унітаз і, сидячи, розслабте зовнішній сфінктер, щоб стілець міг знепритомніти. Тож необхідно визначити, чи дитина навчилася повної послідовності, щоб вирішити, яким поведінкам слід навчати, яким потрібно збільшувати частоту, а які зменшувати. Навіть якщо вивчити всю ланцюжок, все одно можливо, що забруднення нижньої білизни відбувається просто через незнання того, як правильно почистити себе. Надлишок або дефіцит будь-якої з відповідей, що складають поведінковий репертуар, може призвести до епізодів енкопрезу; Доречною реакцією є скорочення сфінктера на час, необхідний для досягнення ванної кімнати, але ця дія триває довше. при необхідності послідовність дефекації переривається і може призвести до низки відомих проблем: затримка калу, запор, погіршення роботи м’язів чи чутливості, а з часом і забруднення.

Перш ніж почати лікування, якщо ми виявили такі проблеми, як фобія у ванній кімнаті або незручність користуватися шкільною ванною, нам доведеться спочатку його лікувати, а вже потім починати ексклюзивне лікування енкопрезу.

На другому сеансі втручання ми присвятимо себе роботі з ним, ми пояснимо йому, що він повинен поглянути на відчуття до дефекації, що вони повинні про них усвідомити, що ті відчуття, які він нам описав у Процес оцінки (біль у шлунку, поколювання в животі, невідкладне відчуття, що більше його не затримувати.) він повинен звертати на них увагу, коли вони знову з’являються, і що він повинен писати на папері, що він відчуває у своєму тілі (це має бути привезений наступного дня, давайте побачимось). Потім ми продовжуємо пояснювати йому, як виглядає ланцюг поведінки, коли він відчуває, що "потяг" такий: ми говоримо йому скоротити анальний сфінктер (для цього вони повинні практикуватися перед нами на цьому занятті, ми переконайтеся, що він робить це добре, якщо сидячи на стільці, стискаючи сфінктер, він трохи піднімається на сидінні) і чи шукає він найближчу ванну кімнату, опинившись там, він повинен сісти і випорожнитися, почистити себе, перевіривши, що немає відпочинку і мити руки після.

Тести на розтягнення анального сфінктера проводяться спочатку сидячи, а потім ми будемо тренуватися в інших позах, таких як стояння або біг. Ми будемо робити це у всіх ситуаціях, які нам дає оцінка, і коли ми бачили, що дитина не може контролювати сама, і забруднення закінчується.

Ми будемо продовжувати заохочувати Вас вирішити проблему та хвалити Ваші зусилля щодо її вирішення. Ми закінчимо цю сесію нагадуванням, що наступного дня ви повинні донести нам записані почуття, які ви помічаєте перед відвідуванням ванни ("бажання"), дуже докладно.

Ми запитаємо батьки, які підкріплюють дитину похвалою Всякий раз, коли він какає в туалеті, і вони ігнорують, коли на ньому забруднений одяг, просто скажіть йому переодягнутися і випратись, але не робіть докірливих жестів і не використовуйте фраз, які можуть свідчити про їх дискомфорт в ситуації, це приблизно те, що дитина розуміє що якщо він какає в туалеті, його батьки будуть дуже щасливі, а якщо нічого.

При реєстрації наклейок або балів штраф за забруднений одяг не буде в будь-який час; тобто, якщо дитина цілий день не какає в туалеті і робить це кілька разів на собі, вона просто не буде наклеювати жодної наклейки на свій запис; але якщо ви один раз какаєте в туалеті, ви вже заробляєте наклейку з відповідними балами.

Коли ми отримаємо підкріплення та дані, ми нагадаємо вам ввести в дію все, про що ми просили на цій сесії, і привести нас на наступний день.

На наступному занятті батьки також мають увійти, ми поговоримо з ними про те, як було набрано бали, і ми пояснюємо, що необхідно встановити режим із чітко структурованою послідовністю. Ми попросимо їх розбудити дитину за півгодини до того, що вони робили щоранку, щоб дитина молася, одягалася і снідала, а потім сідала в туалет, щоб спробувати справити дефекацію, якщо вони досягнуть успіху, вони зароблять двічі стільки балів, скільки потрібно робити в будь-який інший час доби. Але протягом дня, якщо вам захочеться знову, навіть якщо ви випорожнилися вранці, вам слід продовжувати відвідувати туалет, застосовуючи на практиці те, що ми пробували щодо скорочення анального сфінктера. Опівдні після їжі їй також доводиться сидіти у ванній, а вночі - виконувати ще одну процедуру, яка складатиметься з підбору навчальних книжок, підготовки рюкзака до наступного дня (навчальних днів), підготовки одягу до наступного дня одягніть піжаму і повечеряйте, а потім сходите у ванну і спробуйте какатися, якщо вам це вдасться, як і раніше, ви заробите вдвічі більше балів, ніж в будь-який інший час доби.

Це рутина повинна бути виконана. Час, який дитина повинна залишати в туалеті, намагаючись какатися, повинен становити близько 20 хвилин, і протягом цього часу, щоб це не відвернуло чи не покарало, він може слухати музику, якщо захоче; читайте комікси, малюйте або що завгодно. Перед тим, як змивати унітаз, ви повинні повідомити відповідального, щоб він бачив, що він зробив, а не для того, щоб контролювати, зробив він це чи ні; якщо не так, що це може непередбачено посилити.

Це воно ми будемо тримати стільки часу, скільки буде потрібно, доки не відбудуться зміни. Ми повинні бути особливо уважними до підкріплювачів, оскільки саме вони допоможуть нам у перші хвилини встановити нову поведінку; але може настати момент, коли вони втрачають підсилюючий характер, і ми повинні щотижня переглядати список, щоб зняти та вставити підсилювачі, коли це необхідно.

Лікування закінчується через два тижні поспіль, коли відбувається мінімум одне спорожнення кишечника на день в туалеті, а випорожнення одягу не відбувається.