ЛІПЕНЬ 2016 N ° 6 Том 19

сприяють

Як цитувати цю статтю

Раель Руїс С, Лопес Перес М.В. Фактори ризику, що сприяють зараженню хірургічного місця. Цілі Enferm липень/серпень 2016 р .; 19 (6): 14-20.

Серхіо Раель Руїс 1, Mª Вероніка Лопес Перес 2

1 Медсестра. Загальна лікарня університету імені Рафаеля Мендеса. Лорка (Мурсія)
2 Медсестра. Фахівець із сестринської медицини. Центр охорони здоров’я району Агілас Норте III. Агілас (Мурсія)

Серхіо Раель Руїс. Авда Хуан Карлос I, 52, 3º B. 30800 Лорка (Мурсія).

Місце зараження інфекції; профілактика; хірургічний розріз; хірургічна рана

Вступ

Інфекція на місці хірургічного втручання (SSI) визначається Центрами контролю за захворюваннями як інфекція, яка виникає в хірургічному розрізі або поблизу нього протягом перших 30 днів або до року, якщо імплантат залишився. Включає категорії інфекції "поверхневий розріз" (вражає шкіру та підшкірну клітковину), "глибокий розріз" (вражає глибокі м'які тканини) та "орган-порожнина" (вражає будь-яку анатомічну структуру, яку маніпулюють під час операції) (1).

Профілактика хірургічної інфекції не є останнім заходом. Гіппократ (460-377 рр. До н. Е.) Використовував оцет для зрошення відкритих ран і покривав їх, щоб запобігти подальшим пошкодженням. Земмельвейс (1818-1865) першим наполягав на важливості миття рук між пацієнтами, а Bloodgood (1867-1935) ввів використання рукавичок для операцій між хірургами та медсестрами. У 1964 р. З'явився Спеціальний комітет з питань травматизму Національної дослідницької комісії щодо класифікації хірургічних процедур за ризиком інфікування в категоріях чистої, чисто забрудненої, забрудненої та брудної хірургії. Ця класифікація передбачає ймовірність хірургічної інфекції на основі ступеня інтраопераційного бактеріального забруднення і, як було показано, має прийнятну кореляцію із відсотком інфекцій.

SSI продовжує залишатися важливою причиною захворюваності та смертності пацієнтів, які перебувають на хірургічному втручанні, з поширеністю в Іспанії 11% (2) і є другою причиною госпітальної інфекції, пов'язаної з продовженням терміну перебування в лікарні та збільшенням витрат на охорону здоров'я (3,4) . Пацієнт, котрий страждає на нього, у п'ять разів перевищує ризик смертності, ніж неінфікований пацієнт (5).

Щоб зменшити рівень захворюваності, медичний персонал повинен знати фактори ризику, що сприяють появі ІСЗ, а також методи уникнення цих інфекцій, системи їх прогнозування та стратегії боротьби з ними. Під фактором ризику ССІ розуміється будь-яка змінна, яка представляє незалежну та значну взаємозв'язок із розвитком інфекції після хірургічного втручання (6). Існує безліч факторів, які протягом історії вважалися ризиком, але мало хто накопичив достатньо наукових доказів, щоб вважати їх такими.

Головною метою цього огляду було знання та оцінка факторів ризику, пов'язаних з інфекцією на місці хірургічного втручання (ІМС) у дорослих, які перенесли планове хірургічне втручання.

Метод

Наративний огляд літератури за допомогою бібліографічного пошуку наукових робіт та оглядів, що стосуються запропонованої мети, як іспанською, так і англійською мовами, з обмеженням від 2005 року до сьогодні. Використаними базами даних були: PubMed/Medline, Scielo, Cuiden, Cochrane Plus, платформа Elsevier та база даних Encuentr @.

Терміни, що використовувались для обшуків, були на іспанській мові: “інфекція хірургічного місця”, “хірургічна рана”, “фактори ризику”, а англійською: “інфекція хірургічної рани”, “фактори ризику”, “інфекція хірургічного місця”. Булевий оператор "АБО" використовувався для поєднання термінів, що відносяться до одного поняття, і булевий оператор "І" для об'єднання різних компонентів пошуку. Подібним чином було проведено пошук Керівних принципів клінічної практики та проаналізовано відповідні веб-сторінки.

Критеріями включення були дослідження, що включали наукові дані про фактори ризику, пов'язані з профілактикою ІСЗ в елективній хірургії, будь то метааналізи, систематичні огляди, експериментальні або обсерваційні дослідження, консенсусні документи наукових асоціацій чи експертних комітетів та інші бібліографічні огляди ., а також дослідження з позитивною критичною оцінкою якості дослідження. Критеріями виключення були статті, висновки яких не відповідали предмету дослідження, якісним дослідженням чи оглядам, не заснованим на наукових доказах та бібліографічних оглядах без систематизованої методології.

Результати

Після застосування критеріїв включення та меж пошуку було відібрано загалом 22 документи, які складалися із систематичних оглядів рандомізованих клінічних випробувань, когортних спостережень та досліджень з використанням випадків, бібліографічних оглядів та практичних рекомендацій.

Документальний огляд сформував три категорії аналізу, що стосуються факторів ризику, що впливають на ССІ: ендогенні фактори ризику (приписуються пацієнтові), екзогенні фактори ризику (властиві пацієнту і відносяться до персоналу або системи охорони здоров’я) та інші фактори.

Ендогенні фактори ризику

Деякі дослідження показують, що люди похилого віку в два-п’ять разів частіше страждають від лікарняної інфекції, ніж молоді люди. Це пояснюється змінами, пов'язаними зі старінням, а також наявністю інших супутніх захворювань та тривалим перебуванням у лікарні. Тому похилий вік асоціюється із збільшенням ССІ (6,7).

Гіпотрофія

Недоїдання знижує вироблення антитіл, відповідь лімфоцитів, рівень комплементу, а також функцію фагоцитарних клітин, отже, це пов’язано з більшою сприйнятливістю до інфекцій (4,6).

Ожиріння

Деякі дослідження показують, що ожиріння є дуже важливим фактором ризику ІСН, і цей ризик зростає у разі захворюваності на ожиріння, і, загалом, це пов'язано з необхідністю більших розрізів, гіршою васкуляризацією підшкірної клітковини та змінами в дії профілактичних антибіотиків завдяки жировій тканині (4,6).

Діабет

Хворі на діабет страждають на більшу частоту післяопераційних ускладнень та післяопераційної смертності. Найбільш частим післяопераційним ускладненням є інфекція рани. Рівень глюкози в крові вище 200-230 мг/дл під час втручання або безпосереднього післяопераційного періоду збільшує ризик зараження. Ця гіперглікемія сприяє інфекціям, спричиненим грибками та бактеріями. Крім того, діабетична патологія (судинні розлади, нейропатія) викликає гіпоксію, ішемію, травми від тиску тощо, що обмежує захисні механізми організму. Деякі протоколи рекомендують застосовувати безперервні внутрішньовенні інфузії інсуліну до операції (6,8,9).

Імунодепресанти

Незважаючи на те, що дані, що підтверджують взаємозв'язок між пацієнтами, які перебувають на хіміотерапії, променевій терапії або кортикостероїдами до втручання, та ССІ суперечливі, у цих пацієнтів може бути більша частота інфекцій (6).

Супутні захворювання

Існування супутньої захворюваності, вираженої значеннями ASA (система класифікації, що використовується Американським товариством анестезіологів для оцінки ризику анестезії для різних станів пацієнта), є одним з трьох основних факторів ризику розвитку ССІ. Оцінка ASA III, IV та V часто присутня у пацієнтів із SSI. Цей показник визнаний власним фактором ризику зараження, додаючи прогнозуючий фактор для хірургічної інфекції згідно з Національним наглядом за внутрішньолікарняними інфекціями (NNIS) (6,10) (Таблиця 1).

Екзогенні фактори ризику

Передопераційний душ

Доопераційний душ продемонстрував зменшення бактеріального забруднення шкіри, але, незважаючи на його ефективність, жодне дослідження не змогло пов'язати це зменшення колонізації з меншою частотою ССІ (3,11). Хоча це рекомендована практика, тип мила, що використовується, є невирішеною проблемою. Між милом та водою з антисептичними розчинами немає відмінностей, хоча рекомендації CDC щодо профілактики інфекцій рекомендують мило з 4% хлоргексидину глюконатом. Інші дослідження рекомендують використовувати мило на спиртовій основі через значне зменшення тимчасової та нормальної флори шкіри (12,13). Однак ванну слід робити якомога ближче до хірургічної процедури. Пацієнти, які збираються пройти серйозну амбулаторну операцію, повинні отримувати чіткі та точні вказівки щодо гігієнічних заходів, що проводяться вдома (14).

Видалення волосся

Історично шерсть на шкірі видаляли різними способами, такими як леза або бритви, створюючи мікроскопічні ураження, які полегшують подальшу колонізацію бактеріями та збільшують ризик зараження (14). Згідно з різними дослідженнями, не спостерігається різниці в ІСН між пацієнтами, яким видаляли волосся, і тими, хто цього не робив до операції. Найнижчий рівень зараження досягається, коли волосся не підстригаються (3,6). За необхідності, різання електричною бритвою зі змінною головкою та кремами для депіляції призводять до меншої кількості інфекції, ніж гоління, і їх слід проводити незадовго до початку втручання через те, що бактеріальне навантаження в зоні гоління збільшується відносно часу минуло (15). З огляду на низьку вартість цих систем та простоту їх використання для персоналу, немає причин, чому їх не можна широко застосовувати.

Миття рук

Гігієна рук є найефективнішим заходом профілактики та найбільш нехтуваним, щоб уникнути передачі мікроорганізмів. Кілька досліджень показують, що дотримання гігієни рук під час догляду за пацієнтом зменшує внутрішньолікарняну інфекцію (14). Хірургічне миття рук є профілактичним заходом, техніка якого найбільше змінилася за останні роки. При хірургічній дезінфекції рук слід враховувати деякі аспекти, наприклад, тертя шкіри щіткою абсолютно недоцільно через травми, які вона завдає, рекомендується тертя долонею руки або одноразове використання мильна губка. Щітку слід використовувати лише для чищення нігтів та першого вмивання протягом дня. Час хірургічного миття рук повинен становити від 2 до 6 хв; більше не має вигоди. Щодо найбільш підходящого типу розчину, немає чітких доказів між використанням 7,5-10% йоду повідон або 4% хлоргексидину (12,16).

Розчин, що використовується для очищення шкіри хірургічного поля


Хірургічні засоби захисту ран

Шкіра пацієнта є одним з основних джерел мікроорганізмів, що викликають ССІ. Використання пластикових та прикріплених драпірувальних портьєр служать для захисту шкіри та черевної стінки від висихання, травмування та забруднення. Продемонстровано зменшення інокуляту рани в кінці втручання з його використанням, хоча залежно від використовуваного типу воно не завжди корелює з меншою частотою ССІ. Адгезивна пластика на хірургічному полі намагається мінімізувати забруднення рани шкірними мікробами, хоча в науковій літературі наводяться різні висновки щодо ефективності цих полів для контролю забруднення та ІСН (12,20,21). Мокрі ватні диски та прокладки проникні для бактерій протягом декількох хвилин.

Шви

Мононитки менш схильні до забруднення, ніж плетені. В останньому бактерії досягають більшої прихильності, а фагоцитарна здатність клітин-господарів зменшується. Безперервні шви пов'язані з меншим ризиком зараження, ніж перервані шви. Деякі дослідження показують, що просочені триклозаном шви зменшують інцизійні та органо-порожнинні SSI (3,11).

Стоки

Цілі дренажу - вивести зайву рідину з порожнини та контролювати анастомоз. Існує велика кількість доказів, які ставлять під сумнів його корисність або свідчать про негативний ефект дренажу при черевній та позачеревній хірургії. Слід уникати стоків, але якщо вони використовуються, їх слід закривати, односпрямовувати та всмоктувати (6,12).

Профілактика антибіотиками

Профілактика антибіотиками повинна досягати рівня антибіотиків у тканинах, що перевищує мінімальну гальмівну концентрацію мікробів, перш ніж вони забруднюють місце операції. Тому його слід вводити протягом 30 хв до початку втручання. Як правило, профілактика не показана при чистій хірургії через ризик розвитку ІСН менше 2%. Разова доза профілактичного антибіотика є такою ж ефективною, як і багаторазові. Тривале використання не тільки не дає переваг, але й збільшує ризик розвитку резистентності (2,3,6,9,14). Інтраопераційне відновлення є важливішим, ніж продовження профілактики після втручання. Показаннями до передозування є крововтрата понад 1500 мл та продовження операції більш ніж удвічі більше періоду напіввиведення антибіотика (Таблиця 3).

Температура тіла

Помірне переохолодження (34-36 ºC) пов’язане із ССІ, що доводить, що він багаторазово збільшує ризик зараження рани до шести при чистій операції. Найбільш загальноприйнятим поясненням є звуження судин, спричинене переохолодженням, яке зменшує приплив крові до підшкірної клітковини (3,6). Механізми підтримки температури тіла повинні бути системними та місцевими, включаючи введення теплих внутрішньовенних рідин, використання теплових ламп та нагрівання ковдр (9).

Глюкоза в крові

У дослідженнях щодо гіперглікемії та SSI підтримання рівня глюкози в крові від 120 до 160 мг/дл протягом перших 2-3 післяопераційних днів знижує ризик SSI. Рекомендується післяопераційний моніторинг глікемії, особливо у хворих на цукровий діабет, дотримуючись рівнів нижче 180 мг/дл (3,6,9).

Рідинна терапія

Інтраопераційна гіпергідратація утворює набряки, які заважають правильному загоєнню, що призводить до збільшення SSI. Обмеження рідини пов’язане з меншим рівнем захворюваності на ССІ. Крім того, потреба у переливанні крові пов’язана з більшою частотою виникнення ССІ, що призводить до гіршого післяопераційного відновлення (3,4,6).

Хірургічна техніка, час операції та повторна операція

Більшість хірургічних інфекцій є результатом забруднення рани під час операції. Здатність хірургічної бригади мінімізувати бактеріальне забруднення рани має вирішальне значення. Надмірна тривалість втручання, причинена травма, неправильний гемостаз, дренаж, напруга швів, ішемія, некротичні тканини, створення гематом або сером або відсутність дотримання асептичних заходів під час втручання є критичними факторами, що сприяють забрудненню та поява ISQ. Порізання шкіри електричним скальпелем значно збільшує ризик зараження, тому холодний скальпель слід використовувати для дермальних розрізів. Введення будь-якого типу протезного імплантату негативно позначається на захисній системі хазяїна, саме тому його використання асоціюється з більш високим ризиком ССІ. Лапароскопічні та ендоскопічні методи зменшують цей показник до такої міри, що розрахунок індексу ризику для деяких хірургічних процедур був змінений. Повторна операція збільшує ризик розвитку ССІ в 7,6 рази, найчастішою причиною повторної операції є кровотеча (2,3,6,8,14).

Інші фактори

Навколишнє середовище та схеми операційних

Слід зменшити кровообіг, діяльність та кількість людей в хірургічних районах, оскільки їх збільшення впливає на кількість мікроорганізмів, потенційно здатних викликати інфекції. Під час процедур двері повинні бути закритими, вентиляційна система працювати цілий день (навіть якщо немає активності) і залежно від виду операції, необхідних вимог до температури, вологості, кількості змін повітря, тиску тощо. Елементи зберігання матеріалів заборонені всередині операційної. Крім того, персонал повинен бути одягнений у чистий одяг, шапку та маску. Потрібно чітко визначити чисті приміщення (операційні, попередні хірургічні зали та зона для миття рук), напівчисті (коридори, зони відпочинку, кімната реанімації) та брудні приміщення (роздягальні, приймальня пацієнтів, інформаційна кімната). Після кожного втручання та в кінці дня будуть встановлені відповідні протоколи очищення (12,14).

Обговорення та висновки

Численні фактори ризику, що сприяють інфікуванню хірургічного місця, були широко вивчені, хоча необхідні додаткові дослідження, щоб продемонструвати більше наукових доказів про вплив деяких з цих факторів на ССІ. Більшість із них починаються під час операції. Його основними детермінантами є залучений медичний персонал, збудник захворювання та пацієнт у такому порядку (6,14).

Наукові дані, проаналізовані в цьому дослідженні, показують, що існує безліч факторів, які можуть змінити захисні механізми господаря. Ці фактори ризику, що спричиняють ці інфекції, можуть бути властивими самому пацієнтові (окремі ознаки кожного пацієнта, такі як супутні патології, вік, ожиріння тощо) або зовнішні (загальні характеристики, на які може впливати як медичний персонал, так і система охорони здоров'я) ( 4.8).

В останні роки контрольні списки були розроблені, щоб забезпечити правильне застосування ряду періопераційних параметрів. За даними ВООЗ, дотримання цих списків продемонструвало зменшення періопераційної смертності та зменшення рівня ускладнень (3).

Уникнути всіх ризиків навряд чи вдасться, оскільки деякі з них притаманні пацієнтові чи практикам охорони здоров’я, однак багато з них можна змінити. Знання факторів ризику та дотримання заходів профілактики (табл. 4), що мають вагомі наукові докази, призводять до поліпшення хірургічного процесу, зниження рівня зараження, а разом з цим і до підвищення якості надання хірургічної допомоги (3,4).