ФЕОХРОМОЦИТОМИ
ВСТУП
Феохромоцитоми - відносно рідкісні пухлини, що беруть свій початок у хромафінних клітинах довгастого мозку надниркових залоз. Феохромоцитони виділяють катехоламіни і, отже, викликають періодичні або стійкі епізоди гіпертонії. Гіпертонія, утворена цим видом пухлини, зникає при видаленні пухлини. Вони також можуть збільшити вироблення інших гормонів надниркових залоз, таких як АКТГ, соматостин та інші пептиди, саме тому їх іноді можна виявити пов'язаними з іншими синдромами, такими як Кушинг.
Феохромоцитоми можуть бути злоякісними, і рання діагностика та лікування важливі для поліпшення прогнозу. За різними даними, злоякісність феохромоцитом коливається від 5% до 46%. Вони можуть бути пов’язані з іншими ендокринними та неендокринними розладами, а двосторонні феохромоцитоми є компонентами синдрому множинної ендокринної неоплазії типу (MEN) типу IIa та IIb.
ЕТІОПАТОЛОГІЯ
Феохромоцитоми - це хромофінові клітинні пухлини, які в основному розташовані в мозковій речовині надниркових залоз. Однак хромафінові клітини можна знайти деінде, особливо в органі Цукеркандля. Коли вони надниркові, більшість феохромоцитом є злоякісними. Існуючі дані про серію пацієнтів із спорадичною феохромоцитомою показують, що правий наднирник частіше уражається, ніж лівий. Розміри пухлини коливаються в межах від 3 до 5 см (*), вони, як правило, сірі та м'якої консистенції (*). Мікроскопічно вони нагадують клітини, з яких вони походять, пухлинні клітини відокремлюються від кори надниркових залоз смужками фіброзної тканини (*)
Патологічна різниця між доброякісною та злоякісною феохромоцитомами не дуже чітка. У кількох серій пацієнтів рецидив становив від 10 до 46%, що свідчить про відносно високий відсоток злоякісних новоутворень. Злоякісні пухлини, як правило, більші та важчі, але єдиним абсолютним критерієм злоякісності є наявність вторинних пухлин у місцях, де хромафінових клітин зазвичай немає. Цікаво, що доброякісні феохромоцитоми, як правило, демонструють більш виражений ядерний плеоморфізм, ніж злоякісні. Злоякісні феохромоцитоми, як правило, виявляють більше мітозу, ніж доброякісні, але капсульна та судинна інвазія подібні для обох. Аналіз плоїдизму ДНК показує диплоїдну ДНК у доброякісних феохромоцитомах, тоді як у злоякісних це може бути анеуплоїдна, тетраплоїдна і навіть поліплоїдна. Підвищена експресія нейропептиду Y спостерігалась також при доброякісних пухлинах (9 з 9 випадків проти 4/11 у випадку злоякісних феохромоцитом)
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
У пацієнтів з феохромоцитомою спостерігається ряд симптомів, які варіюються від помірної лабільної гіпертензії до раптової смерті через гіпертонічний криз, інфаркт міокарда або інсульт. У найбільш класичного пацієнта спостерігаються нападоподібні головні болі, серцебиття, гіпертонія та діафорез. У 50% випадків гіпертонія зберігається, в інших випадках вона переривчаста. У більшості дітей з феохромоцитомою гіпертонія безперервна. Як правило, спостерігається втрата ваги, але ожиріння не виключає феохромоцитоми. Симптоми та ознаки посиленого метаболізму, такі як підвищене потовиділення, є загальними явищами. Ортостатична гіпотензія є наслідком зменшення обсягу плазми через надлишок α-адренергічної стимуляції
ДІАГНОСТИКА
Діагноз феохромоцитоми заснований на вимірюванні катехоламінів та їх метаболітів у сечі. Якщо є клінічна підозра на феохромоцитому або у пацієнта є сімейний анамнез феохромоцитоми або множинної ендокринної неоплазії типу IIa або IIb, найкращим тестом є проведення 24-годинного тесту на катехоламін, метанефрин та VMA (ванільманделова кислота). Також слід визначати креатинін, щоб перевірити значимість зразка сечі та забезпечити, наскільки це можливо, що пацієнт не отримує медикаментів або нещодавно піддавався дії рентгенологічних контрастних речовин.
Безкоштовні катехоламіни: Нормальні значення катехоламінів коливаються від 100 до 150 мкг за 24 год. Значення вище 250 мкг/добу отримують у більшості пацієнтів з феохромоцитомою. Значення адреналіну є цінними, оскільки надлишок цієї речовини (мкг/день), як правило, пов’язаний з пошкодженням надниркових залоз. Помилково позитивні результати можна отримати, якщо пацієнт приймає ліки з метилдопою, леводопою, атенололом та симпатоміметичними амінами
Метанефрин і ванілманделева кислота: у більшості лабораторій до 1,3 мг загальних метанефринів та до 7 мг ВМА за 24 години вважаються нормальними. Ці значення значно збільшуються (більш ніж утричі перевищують норму) у пацієнтів з феохромоцитомою.
ЛІКУВАННЯ
Вибір лікування (*) - це хірургічна резекція пухлини, яка зазвичай змушує гіпертонію зникнути
Перед операцією необхідно контролювати артеріальний тиск, використовуючи α-блокатор, такий як феноксибензамід, і, якщо це не дає належного ефекту, β-адреноблокатори. Прийом ліків слід припинити вранці після операції. Вводять ізотонічний хлорид натрію як розширювач плазми.
Смертність становить менше 2% за участю досвідченого хірурга та анестезіолога. В даний час кращі лапароскопічні методи, коли пухлини менше 8 см.