ВСТУП
Вірус гепатиту Е - це захворювання печінки, спричинене вірусом гепатиту Е (HEV). Найбільш частим клінічним перебігом є гострий гепатит, який іноді вимагає госпіталізації. У імунодепресивних пацієнтів, пацієнтів з важкими гематологічними захворюваннями, трансплантованих або інфікованих ВІЛ, він може еволюціонувати до хронічного гепатиту. Крім того, вірус Е може становити значний ризик для вагітних. Інфекція HEV представляє головну проблему для світового здоров'я населення, оскільки є причиною загальної захворюваності та смертності.
HEV має 8 генотипів, з різними клінічними характеристиками і розташований у різних географічних районах. HEV був ідентифікований не тільки у людей, але і у тварин. За останнє десятиліття знання про інфекцію HEV зросли, але є багато невирішених питань. Експерти визнають, що нинішні клінічні рекомендації потрібно буде оновити через кілька років, щоб включити нові наукові досягнення.
Дуже важливим є той факт, що після негативного HEV розвиваються незахисні антитіла, тому існує ризик реінфекції.
Характеристика генотипу HEV 1 та генотипу 2
- За підрахунками, у світі постраждало 20 мільйонів людей.
- Щороку трапляється 3 мільйони симптоматичних випадків, і з цих 70 000 людей помирає.
- У країнах, що розвиваються, це може відбуватися у спалахах гострого епідемічного гепатиту.
- Як правило, це, як правило, самообмежений гострий гепатит у дорослих. За відсутності імуносупресії вона не переходить у хронічну. Але якщо це вражає людину з хронічною хворобою печінки або якоюсь основною хворобою, яка зумовлює дефіцит захисних сил, прогноз гірший. У разі хронічного захворювання печінки/цирозу печінки це може призвести до печінкової недостатності через відсутність функціонального резерву печінки.
- Смертність у вагітних жінок висока (25%).
Епідеміологія гепатиту внаслідок HEV у генотипів 3 і 4
- Гепатит через ВГЕ є ендемічним як у країнах, що розвиваються, так і в країнах, які вважаються багатими.
- У різних європейських країнах (Франція, Німеччина ...) це найпоширеніший вірусний гепатит.
- За підрахунками, 2 мільйони людей заражаються гепатитом від ВГЕ щороку. Здебільшого як зоонозна інфекція, основним господарем є свиня.
- Гепатит HEV генотипу 3 та 4 частіше вражає літніх чоловіків.
- В англійському дослідженні співвідношення чоловіків/жінок становило 3/1, середній вік - 63 роки.
- Захворюваність дуже мінлива між містами, і всередині кожного міста буде залежати від досліджуваного періоду часу.
В Європі є кілька "гарячих точок", де зафіксовано високу поширеність інфекції. Поширеність антитіл до HEV IgG в промислово розвинутих країнах може коливатися від 3% в Японії до 21,3% у США. Дуже подібні дані отримані в Мадриді та Валенсії, відповідно 2,9% та 4%. У Каталонії вищий показник - близько 7,3%. У Німеччині у донорів крові 1 із 600 зафіксовано вірусемії.
Виходячи з цих показників поширеності, слід виявити більше випадків. Недостатня діагностика може бути пов’язана з гепатитом Е, що протікає субклінічно, або з неспецифічними симптомами, які залишаються непоміченими.
Клінічні аспекти
Ми повинні розрізняти:
Гострий гепатит: Гострий гепатит генотипу 3 HEV у більшості пацієнтів протікає безсимптомно, менше ніж у 5% вони розвивають неспецифічні симптоми та мають підвищений рівень трансаміназ. Імунокомпетентні люди спонтанно очищають інфекцію. Прогресування гострої печінкової недостатності, спричиненої гепатитом 3 HEV генотипу, є рідкісним.
Хронічний гепатит: імунодепресовані пацієнти рідко спонтанно очищають HEV, прогресування до хронічного гепатиту є нормою.
Вони пригнічені імунітетом: у пацієнтів з трансплантацією твердих органів у 50-60% випадків після інфекції розвивається хронічний гепатит; люди з гематологічними захворюваннями; ВІЛ; пацієнти, які отримують інтенсивну імунодепресивну терапію (ревматичні, кишкові, дерматологічні захворювання тощо). Коли вони страждають гепатитом Е, більшість із них протікають безсимптомно, але мають стійкі лабораторні відхилення, які зазвичай є легкими. У 10% випадків у пацієнтів з трансплантацією повідомлялося про швидке прогресування цирозу.
Спосіб передавання
На сьогодні шляхи передачі HEV залишаються одним із найбільш суперечливих аспектів із помітними відмінностями в різних географічних районах.
Гепатит Е передається перорально-фекальним шляхом аналогічно гепатиту А через потрапляння в організм забрудненої їжі та води (кубики льоду, сирі фрукти та овочі, промиті інфікованою водою ...).
У країнах, що розвиваються, фекально-оральний шлях був повністю підтверджений протягом багатьох років, викликаючи спалахи епідемії з великою кількістю випадків гострого гепатиту та, інколи, високим рівнем смертності. Це сталося в Індії, Мексиці та деяких африканських країнах.
Вакцина проти HEV ще не доступна, хоча є досліджувані прототипи, які повинні бути специфічними для кожного генотипу. Щоб запобігти гепатиту Е, необхідно вжити граничних гігієнічних заходів та уникати вживання зараженої їжі та напоїв. Миття рук перед їжею та після користування ванною має важливе значення. Здається, що в нашому географічному середовищі вживання недостатньо приготовленої свинини є одним з найбільших ризиків.
Симптоми
Поява симптомів збігається із збільшенням рівня трансаміназ і подібне до проявів гепатиту А. Зазвичай виникає гострий гепатит і не переходить у хронічну, хоча він може перерости у фульмінантний гепатит, частіше трапляючись під час вагітності. У нашому оточенні, як було прокоментовано, це вражає людей з більшим імунітетом, у яких він може перерости в хронічний.
Позапечінкові прояви ВГЕ стають все більш визнаними. Найважливішими є неврологічні, ниркові, гематологічні та інші, такі як: аутоімунний гепатит, міокардит, артрит, гострий панкреатит тощо.
Діагностика
Діагноз гепатиту Е ставлять за допомогою специфічних тестів. Аналіз крові перевіряє наявність антитіл IgG, які замінюють антитіла IgM (типово для гострої фази). Для його підтвердження необхідно провести ПЛР-тест, який виявляє РНК вірусу в крові, а також дозволяє дізнатися генотип. Цей тест доступний лише в деяких довідкових лабораторіях.
Інкубаційний період обчислюється між 15 і 60 днями. РНК HEV виявляється в крові та стільці приблизно через 3 тижні після зараження, незадовго до появи симптомів.
У імунодепресивних хворих на хронічний гепатит, обумовлений ВГЕ, надійний діагноз можна встановити лише за допомогою вірусологічних методів. Рекомендується застосовувати в хронічних випадках ці методи, а не лише антитіла. Це необхідно для диференціальної діагностики, подальшого спостереження за можливим лікуванням або для діагностики, якщо була повторна інфекція.
Диференціальна діагностика
Було визнано, що діагностика гепатиту через ВГЕ може бути важкою, тому доцільно проводити обширну диференціальну діагностику з іншими гепатитами, які можуть нагадувати картину гепатиту через ВГЕ.
Гостра інфекція HEV може виглядати так: наркотичний або токсичний для наркотиків гепатит (так званий DILI); аутоімунний гепатит, який може бути серонегативним; Гепатит вірусу Ебштейна Барра (EBV); гострий гепатит, спричинений іншими вірусами, такими як ВГВ, ВГА, ВГС, цитомегаловірус (ЦМВ). З цієї групи найскладнішим диференціальним діагнозом є гострий гепатит через ВГЕ та гепатит через аутоімунні причини.
Хронічну інфекцію HEV у пацієнтів з трансплантацією імунодепресантів слід диференціювати від: відторгнення трансплантата, гепатотоксичності (DILI), рецидиву первинного захворювання в трансплантаті (у реципієнтів трансплантата печінки), захворювання трансплантат проти хазяїна, інтеркурентна інфекція (сепсис), реактивація EBV або CMV.
У пацієнтів старшого віку, які часто приймають різноманітні ліки, гепатит Е часто діагностують як гепатотоксичність препарату.
Лише кілька років тому мандрівникам з Африки рекомендували пройти обстеження на гепатит HEV, оскільки вони є ендеміками генотипу HEV 1 і 2. На сьогодні відомо, що більшість інфекцій HEV набуваються на місцевому рівні. Отже, усі випадки, що мають «гепатит», повинні бути вивчені, якщо вони мають ВГЕ, незалежно від того, подорожували вони чи ні.
На сьогоднішній день у банках крові гепатит, спричинений HEV, є важливою дилемою, оскільки поширеність анти-HEV у здорових донорів є високою, і країни проводять скринінгові політики, щоб уникнути донорів, які переносять HEV.
Лікування
Гострий гепатит, як правило, не потребує лікування, оскільки вірус можна очистити спонтанно. Однак вона вимагає госпіталізації у випадку фульмінантного гепатиту та інфікованих вагітних жінок. При хронічному гепатиті через ВГЕ лікування рибавірином покращує результат.
У імунодепресивних пацієнтів першим кроком є зменшення імунодепресивного лікування і за допомогою цього на 30% усунення HEV.
Існують методи лікування та терапевтичні вакцини, що вивчаються.
Профілактика
- Уникайте недовареного свинини, дикого кабана та м’яса північних оленів, оскільки це є перевіреним фактором ризику в Європі.
- Ризик передачі від людини до людини недостатньо чітко визначений, хоча передача статевим шляхом була описана у чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками. Рекомендуються максимальні гігієнічні заходи, оскільки було виявлено, що кал містить велику кількість вірусних частинок.
- В даний час розроблена вакцина, але вона затверджена лише в Китаї (специфічно для генотипу).
Якщо натиснути на це посилання, ви перейдете на сторінку Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) і зможете прочитати описову примітку про гепатит Е липня 2019 року: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs280/es/index.html
Нещодавно EASL (Європейська асоціація з вивчення печінки) опублікувала Клінічні вказівки щодо гепатиту HEV. Журнал гепатології 2018; 68: 1256-1271. Ви можете завантажити цей посібник у форматі PDF та англійською мовою, натиснувши на зображення:
Ви можете завантажити цей посібник у форматі PDF та англійською мовою, натиснувши на зображення:
Ви також можете завантажити PowerPoint, який узагальнює зміст клінічного посібника, натиснувши на це зображення: