Безкоштовний доступ до оновленого електронного договору.
Навігатор тем знань з нефрології.
Видання Нефрологічної редакційної групи Іспанського товариства нефрології.
Зверніться до інших публікацій S.E.N.
Редактори
Нефрологічна служба. Університетська лікарня Канарських островів. Тенеріфе.
| Пов'язані редакції: Лікар, скільки мені пити? Віктор Лоренцо Нефрологія. 2014; 34: 693-7. doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Jul.12610 |
У Керівних принципах з лікування хронічної хвороби нирок (ХХН) є значний інформаційний пробіл щодо потенційних переваг адекватної гідратації для запобігання пошкодженню нирок. Хоча переконливих доказів немає, експериментальні та популяційні дослідження свідчать про те, що кількість споживаної рідини може бути невизначеним фактором ризику ХХН. Несприятливі ниркові ефекти недостатньої гідратації можуть бути опосередковані підвищенням вазопресину. У цьому сенсі рясне споживання води, принаймні для усунення осмотичного навантаження, може допомогти зберегти функцію нирок у хворих на ХХН, які зберігають здатність генерувати великий обсяг сечі.
Наступний теоретичний аналіз покликаний надати обґрунтований аргумент для відповіді на питання Скільки пити? Стандартна дієта генерує приблизно 650 мОсм розчинених речовин, які повинні виводитися нирками. Якщо ми припустимо, що максимальна концентрація сечі становить 1200 мОсм/кг, для усунення розчиненої речовини буде потрібно не менше 500 мл сечі. Коли є поранення нирок, втрачається здатність концентруватися і утворюється ізостенурична сеча (250-300 мОсм/кг). Якщо обов’язковий об’єм сечі отримують шляхом ділення добової осмолярної екскреції на максимальну осмоляльність сечі, для усунення звичайного розчиненого речовини буде необхідний діурез щонайменше 2 л. Це досягається, залежно від надниркових втрат, при вживанні рідини від 2,5 до 3,5 л на день.
Хоча здатність генерувати високий діурез зберігається до передових стадій ХХН, з цією рекомендацією слід поводитися з максимальною обережністю та індивідуально. Він не застосовується до пацієнтів із серцево-нирковим синдромом або з ризиком затримки гідросаліну. Крім того, примусовий прийом всередину може перевищувати розріджувальну здатність нирки та викликати гіпонатріємію. З цієї причини слід контролювати показники сироватки та сечі з метою запобігання як гіпонатріємії, так і зневодненню, остання обставина, яка частіше зустрічається влітку, та у пацієнтів літнього віку, які становлять більшість населення на попередніх консультаціях з приводу ХХН.
Гідратація та об’єм сечі
У нашій звичайній клінічній практиці ми повинні брати участь як у питаннях, які хвилюють пацієнтів, так і для перевірки ступеня дотримання наших рекомендацій. Вказівки щодо лікування запущеної хронічної хвороби нирок (ACKD), давайте покладемо KDIGO як спеціальне посилання [1], представляють важливі прогалини в деяких з цих питань. У них такі аспекти, як протеїнурія - "зірковий" провісник прогресування пошкодження нирок, суперечливі рівняння для розрахунку клубочкової фільтрації (СКФ), важливість контролю артеріального тиску або використання кардіо- та артеріальних вимірювань тиску є вичерпними. ренопротекторний, серед інших. Однак для оптимального ведення цих пацієнтів слід оцінити інші параметри, такі як об’єм сечі, електроліти, азот. що може бути надзвичайно корисним у нашій щоденній практиці.
Пацієнти часто запитують: Dr. Скільки я повинен пити?, "Тому що я багато мочуся, а якщо п'ю більше, мочу більше", це погано? На ці питання ми повинні відповісти переконливими аргументами. Вражає те, що Керівні принципи KDIGO [1] не встановлюють вказівок щодо споживання води та бажаного діурезу у пацієнтів з ГКН. Також електронний договір UPTODATE не стосується діурезу, лише попереджаючи про ризик затримки гідросаліну в розділі ускладнень (http://www.uptodate.com/home: Огляд лікування хронічних захворювань нирок у дорослих), особливо якщо існує - це застійна серцева недостатність та систолічна дисфункція. Це логічно, але якщо ми поширимо його на всіх пацієнтів, ми можемо дотримуватися думки, що слід обмежувати кількість рідини, коли ця рекомендація може мати небажані наслідки.
Незважаючи на цей інформаційний розрив, у літературі ми можемо знайти дані про переваги адекватної гідратації для запобігання пошкодженню нирок [2] [3] [4], а також інші суперечливі дані [5]. Нещодавно було дві чудові огляди [6] [7] [8] механізмів, за допомогою яких низьке споживання рідини може мати несприятливий вплив на нирки та сечовивідні шляхи за чотирма сценаріями захворювання: сечокам’яна хвороба, інфекції сечовивідних шляхів, рак сечового міхура та ХХН. Зараз ми розглянемо потенційні наслідки гідратації на прогресування ХХН.
Гідратація та навантаження розчиненої речовини у здорової дорослої людини
Відомо класичне повідомлення про "принаймні 8 склянок води на день" [9], хоча є лише чіткі докази переваг примусової гідратації при нефролітіазі [10] [11].
Нирці потрібна вода, щоб фільтрувати та виводити з крові відходи [10] [12] [13]. Стандартна дієта являє собою приблизно 650 мОсм * розчинених речовин, які повинні виводитися нирками [14]. Це навантаження на розчинену речовину в нирках (CRS) походить від їжі, яка потрапляє всередину, і її можна оцінити за наступним рівнянням: CRS = Na + Cl + K + P + (N/28). Na, K, Cl і P виражаються в ммоль і N у мг. Він передбачає, що всі білки перетворюються на сечовину, а всі мінеральні речовини в їжі виводяться нирками. За цією формулою сечовий Osm можна розрахувати наступним чином: Osm Osm = CRS (mOsm/добу)/(споживання води - позаниркові втрати води в л/добу) [14].
Здорова нирка здатна змінювати осмоляльність сечі (Osm) приблизно між 40-1200 мОсм/кг води [12] [13], а об’єм сечі буде змінюватися залежно від кількості осмол, які потрібно вивести. За звичайних обставин Osm в сечі в два-три рази перевищує Osm в плазмі, середній добовий діурез у здорових людей становить 1,2–2,0 л [6] [15]. Подібним чином, обов’язковий об’єм сечі, який отримують шляхом ділення добової осмолярної екскреції (мОсм/добу) на максимальну осмоляльність сечі (мОсм/кг H2O), становитиме приблизно 500 мл сечі за умов максимальної концентрації.
Ця інформація може надати нам обґрунтовані аргументи для оцінки мінімально необхідного діурезу, здатного усунути навантаження розчиненої речовини при ACKD.
Кількість споживаної рідини може бути невизначеним фактором ризику розвитку ХХН
Стародавні роботи з фізіології нирок стверджували, що велике споживання рідини може запобігти пошкодженню нирок, навіть рекомендуючи діурез 3 л/добу [16]. Згодом дослідження на тваринах також підтвердили переваги високого споживання рідини при ХХН [17] [18].
Інші дослідження підтвердили потенційні переваги високого споживання рідини у запобіганні прогресуванню хвороби нирок. Strippoli GF та співавтори [4] зробили два послідовних поперечних скорочення серед населення у віці старше 50 років, продемонструвавши, що особи з найбільшим споживанням рідини (найвищий квінтил:> 3,2 л/добу) мали менший ризик розвитку ХХН. Clark WF та співавтори [3] проаналізували взаємозв'язок між об'ємом сечі та нирковою недостатністю у серії з 2148 осіб із ШКФ> 60 мл/хв протягом шестирічного періоду спостереження. Автори спостерігали зворотну залежність між об’ємом сечі та пошкодженням нирок; підкреслюючи, що у тих, у кого діурез> 3 л, спостерігалося менше погіршення функції нирок. Sontrop J та співавтори [19] провели велике популяційне дослідження в поперечному перерізі (дані NHANES, показник ШКФ> 30 мл/хв/1,73 м2), виявивши більшу ниркову недостатність у популяції з меншим споживанням рідини. У цьому дослідженні цікавлять два спостереження: 1) відсутність зв'язку між споживанням рідини та серцево-судинними захворюваннями; та 2) що ці потенційні сприятливі ефекти втрачаються, коли велике споживання рідини відбувається за рахунок цукристих продуктів.
Дуже цікавою є робота Peraza S та співавт. [20], яка вивчала популяцію, яка зазнала тривалої та недостатньої гідратації, спостерігаючи, що ці особи перенесли епізоди гострого пошкодження нирок, і як наслідок, більшу сприйнятливість до ХХН. Цей рукопис та довгий огляд, опублікований у супровідній редакції [21], попереджають нас, що визнане "глобальне потепління", як наслідок зміни клімату, може становити додатковий ризик ХХН, особливо для населення, яке зазнає суворих умов праці в кліматі тепле.
Можливий зв'язок між пошкодженням нирок та гідратацією у хворих на ХХН досліджено Hebert LA та співавт. [5], використовуючи дані дослідження MDRD для групи із ШКФ 25-55 мл/хв/1,73 м2 [22]. Результати були протилежними попереднім, тобто чим вище діурез і чим нижче осма сечі, тим швидше прогресує ХХН у пацієнтів із і без ПКР. Ці результати були поставлені під сумнів, оскільки дослідження не було розроблене для цієї мети, і це може бути скоріше наслідком, ніж причиною швидкого погіршення стану. Так само, примітно, що це спостереження також проводилось у пацієнтів із ХХН, саме тут найкраще перевірено сприятливі наслідки збільшення споживання води.
ADH винен
Дані літератури свідчать про те, що несприятливі ниркові ефекти недостатньої гідратації можуть бути опосередковані підвищенням вазопресину або антидіуретичного гормону (АДГ) [2] [23]. АДГ активує рецептори V2 [24] [25], індукуючи множинні ефекти на нирковому рівні: еферентна вазоконстрикція артеріол, посилений нирковий потік плазми та клубочкова фільтрація, клубочкова гіперфільтрація, посилене виведення сечового альбуміну, канальцева реабсорбція Na та посилений синтез реніну. Разом із збільшенням реабсорбції води та Na, також збільшується проникність для сечовини, так що економія води також досягається за рахунок виведення менше сечовини. Все це призводить до каскаду подій, які в кінцевому підсумку призводять до мезангіальної проліферації [26], тубуло-інтерстиціальних пошкоджень та нефросклерозу [2] [13] [27]. У цьому ж напрямку було показано, що збільшення концентрації сечі призводить до більшого ризику початку замісної ниркової терапії [28]. На відміну від цього, зниження рівня ендогенного АДГ при великому споживанні рідини спричиняє зниження артеріального тиску, протеїнурію та потенційну користь для функції нирок [27] [29].
Саме в PQR побічні ефекти АДГ були найкраще задокументовані [2] [30] [31] [32], демонструючи, що збільшення споживання води затримує ріст цист у тварин за допомогою прямого придушення АДГ. Подібні ефекти були продемонстровані при застосуванні селективних антагоністів вазопресину у пацієнтів (Толваптан) з PQR та збереженою функцією нирок [33]. Ці переваги вважаються більшими, коли нирка все ще зберігає здатність концентрувати сечу [2].
Доктор. скільки слід пити? Пропозиції щодо клінічної практики
Ми виходимо з того, що попередня інформація була отримана з популяційних та експериментальних досліджень, і що немає переконливих доказів, що рекомендували б примусову гідратацію - але не обмежувати кількість рідини - при ХХН. Сказавши це та очікуючи подальшої інформації, з наступним теоретичним аналізом, ми маємо намір обґрунтувати аргумент, щоб відповісти на питання, яке дає назву редакції: Скільки мені пити?
Ми говорили, що для підтримання гомеостазу обов’язкове навантаження розчинених речовин, що виводяться нирками, становить близько 600 мОсм на день. Ми також знаємо, що при запущеному пошкодженні нирок втрачається здатність концентруватися і утворюється ізостенурична сеча, в середньому від 250 до 300 мОсм/л [6] [15], що ми перевірили у ряду пацієнтів у нашому практикуйте, спостерігаючи, що ці значення коливаються в дуже вузькому міжквартильному діапазоні (табл. 1). Отже, при ХХН із зниженою активною масою нирок потрібно виводити більше води для усунення розчинених речовин, отриманих під час дієти. Якщо, як ми вже говорили раніше, обов’язковий об’єм сечі отримуємо діленням добової осмолярної екскреції (мОсм/добу) на максимальну осмоляльність сечі (мОсм/кг H2O) [6] [15], діурез 2 л буде мінімальна вимога для усунення звичного навантаження розчинених речовин. Це досягається залежно від надниркових втрат при споживанні рідини від 2,5 до 3,5 л на добу. Загалом, ми можемо підрахувати, що 20% споживання рідини надходить із твердих речовин, а 80% - із води та інших рідин [14].
У цьому сенсі розширене поняття "пити те, що спрагнеш" може бути недостатнім, особливо у літніх пацієнтів [34] та в літній час. Переваги споживання рідини понад вимоги спраги можуть бути ключовими для уповільнення прогресування ХХН [6] [7]. Насправді класично відзначати збільшення рівня сироваткового креатиніну в жарку погоду або під час епізодів, що призводять до дегідратації (лихоманка, діарея, блювота), а також відновлення після достатнього споживання рідини. Зіткнувшись з цими можливостями, ми також повинні порадити пацієнтові щодо тимчасового зменшення або призупинення прийому діуретиків, ренін-ангіотензинових блокаторів або антигіпертензивних препаратів, як заходи для запобігання гострого, можливо, незворотного, погіршення функції нирок.
З іншого боку, ми повинні бути дуже обережними, попередні концепції не застосовуються до пацієнтів з критеріями кардіоренального синдрому [35]. Зіткнувшись із поганою серцевою функцією (систолічна дисфункція або навіть важка діастолічна дисфункція), із застійною серцевою недостатністю в анамнезі, примусова гідратація несе ризик затримки гідросаліну та гіпонатріємії, особливо при низькому вмісті Na у сечі, що вказує на роботу компенсаторних нейрогормональних механізмів. максимальна стимуляція.
Значення Na в сироватці крові свідчать про низький ризик гіпонатріємії, незважаючи на стимулювання споживання рідини та зменшення вмісту Na у раціоні. Лише у 4 пацієнтів рівень Na був нижчим за 130 мекв/л без прояву симптомів. Однак це попереджає нас, що деякі пацієнти також відчувають більші труднощі при розведенні сечі, коли стикаються з примусовим споживанням рідини. Враховуючи, що в клінічній практиці їх важко виявити апріорі, ми повинні бути попереджені про цю можливість, яка може пройти клінічно непоміченою, і яку необхідно виправити на початку.
Додаткові заходи у пацієнтів з поганою функцією нирок, але які зберігають здатність генерувати великий обсяг сечі:
1. - У хворих на АККД здатність генерувати великий об’єм сечі зберігається до передових стадій захворювання.
2. - Вживання води, понад необхідну для усунення осмотичного навантаження, може допомогти зберегти роботу нирок. Досягнення діурезу в 2-3 літри на день або навіть вище є розумною та адекватною пропозицією. Цей захід застосовується з більшою кількістю доказів у пацієнтів з PQR.
3. - Рекомендується велике споживання рідини, в основному на основі простої води, уникаючи рідких продуктів, багатих цукром.
4. - Ця рекомендація повинна застосовуватися з обережністю та індивідуально:
4.1.- Не застосовується до пацієнтів із кардіоренальним синдромом, яким загрожує затримка гідросаліну та застійна серцева недостатність.
4.2.- Примусовий прийом може перевищувати розріджувальну здатність нирок та спричиняти гіпонатріємію.
5. - Додаткові заходи контролю (для запобігання згаданим негативним наслідкам):
5.1.- Періодичне вимірювання 24-годинного діурезу пацієнтом та контроль ваги.
5.2.- Систематичний моніторинг осмоляльності сечі та натрію в крові та сечі на консультаціях.
6. - Необхідно дотримуватися заходів щодо запобігання зневоднення, частіше обставина влітку та у пацієнтів літнього віку, які складають більшість населення при консультаціях з АККД.
7. - Акцент слід робити на самоконтролі ліків шляхом тимчасового зменшення або призупинення діуретиків та блокаторів осі ренін-ангіотензин-альдостерон перед ризиком зневоднення.
* Поняття осмоляльності (мОсм/кг води) або осмолярності (мОсм/л розчину) відрізняються в одиницях, що її виражають. Хоча осмоляльність є більш правильною, для практичних клінічних цілей ми можемо використовувати їх як взаємозамінні. Обидва виражають концентрацію розчинених речовин або осмолів у розчині.